梁坤 楊玉玲 劉營(yíng) 劉培 張翠萍 畢春花 邊城

(青島大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 青島 266003 1 感染性疾病科； 2 消化內(nèi)科)

目前，新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)在全球呈現(xiàn)暴發(fā)流行的趨勢(shì)，急性呼吸綜合征冠狀病毒2(SARS-CoV-2)可引起嚴(yán)重的下呼吸道感染而導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合征，并引起包括心臟、腎臟、肝臟等多器官的損傷[1]。近期研究顯示，死亡病例中老年患者比例較高[2]。目前有關(guān)COVID-19流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)制、臨床特征及治療方面的研究不斷深入，但關(guān)于老年COVID-19死亡患者的相關(guān)研究相對(duì)較少，本研究旨在探討老年COVID-19死亡患者的臨床特征及危險(xiǎn)因素?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1

選取2020年2月10—26日收治于武漢同濟(jì)醫(yī)院光谷院區(qū)重癥及危重病房的老年COVID-19患者85例為研究對(duì)象，依據(jù)轉(zhuǎn)歸情況，分為死亡組33例和治愈組52例。納入標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)SARS-CoV核酸或血清新型冠狀病毒特異性抗體檢測(cè)確診者；年齡≥60歲者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非CO-VID-19患者；②臨床資料不完整者；③伴有惡性腫瘤及血液系統(tǒng)疾病患者；④年齡<60歲者。治愈標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》中的出院標(biāo)準(zhǔn)。

1.2

收集兩組患者的一般資料，包括患者年齡、性別、發(fā)病時(shí)間、癥狀、合并基礎(chǔ)病、體溫、呼吸頻率、心率、血壓、血氧飽和度、qSOFA評(píng)分、CURB-65評(píng)分以及治療措施等。收集兩組患者入院時(shí)的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，包括血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)、血凝、肝功、腎功、電解質(zhì)、乳酸脫氫酶、血糖、B型鈉尿肽(BNP)、高敏肌鈣蛋白I(cTnⅠ)、細(xì)胞因子等。收集兩組患者入院時(shí)的胸部X線及CT檢查的影像學(xué)資料。

1.3

采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以M(P25，P75)表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例(率)表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)；采用單因素與多因素Logistic回歸進(jìn)行危險(xiǎn)因素分析。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1

死亡組患者年齡、心率、呼吸頻率明顯高于治愈組(Z=-7.094～-4.529,P<0.05)，而血氧飽和度明顯低于治愈組(Z=-6.448,P<0.05)。與治愈組比較，死亡組患者呼吸困難、合并基礎(chǔ)病、重型及危重型、qSOFA評(píng)分≥2分、CURB-65評(píng)分≥3分比例更高(χ2=6.245～65.151,P<0.05)。見表1。

表1 死亡組與治愈組患者的一般資料及治療情況比較

表1(續(xù))：

2.2

死亡組患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間及CRP、PCT、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素、乳酸脫氫酶、肌酐、尿素氮、空腹血糖、BNP、cTnⅠ、D-二聚體、白細(xì)胞介素2受體(IL-2R)、IL-6及腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平均明顯高于治愈組(Z=-6.530～-3.177，P<0.05)；死亡組淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、白蛋白水平、肌酐清除率明顯低于治愈組(Z=-5.305～-2.215，P<0.05)。見表2。

表2 死亡組與治愈組患者的實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查結(jié)果比較

2.3

胸部X線或者CT檢查顯示，患者入院后肺部均呈現(xiàn)不同程度磨玻璃影、滲出、實(shí)變影或間質(zhì)改變。兩組患者肺部出現(xiàn)磨玻璃影的比例無明顯差異(P>0.05)，死亡組出現(xiàn)實(shí)變影的比例明顯高于治愈組(χ2=13.222,P<0.05)。見表2。

2.4

兩組患者入院后均給予呼吸支持治療，但死亡組接受高流量鼻導(dǎo)管氧療或無創(chuàng)機(jī)械通氣及有創(chuàng)機(jī)械通氣治療比例均明顯高于治愈組(χ2=33.904～45.114,P<0.05)。此外，兩組患者抗病毒藥物使用比例無明顯差異(P>0.05)，但死亡組應(yīng)用抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素及靜注人免疫球蛋白比例明顯高于治愈組(χ2=4.249～23.480,P<0.05)。見表1。

2.5

單因素Logistic回歸分析顯示，年齡、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、qSOFA評(píng)分、BNP、D-二聚體、IL-6、CRP及CURB-65評(píng)分與患者死亡相關(guān)?？紤]到本研究死亡組樣本量較少，為避免過度擬合，僅納入3個(gè)變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。先前研究結(jié)果顯示淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、D-二聚體水平及SOFA評(píng)分是COVID-19患者死亡的危險(xiǎn)因素[3]，但CURB-65評(píng)分尚未有研究，同時(shí)為盡早評(píng)估病情，相關(guān)指標(biāo)應(yīng)滿足急診條件及基層醫(yī)院可檢測(cè)，因此將淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、D-二聚體水平及CURB-65評(píng)分納入多因素Logistic回歸分析(將CURB-65<3分賦值為0，CURB-65≥3分賦值為1)。經(jīng)多因素Logistic回歸分析顯示，CURB-65≥3分、高D-二聚體水平及低淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)是老年COVID-19患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表3。

表3 老年COVID-19患者預(yù)后的單因素及多因素Logistic回歸分析

3 討 論

COVID-19是由SARS-CoV-2引起的疾病，其具體發(fā)病機(jī)制目前仍不清楚[4]。近期一項(xiàng)回顧性研究顯示，其病死率高達(dá)14.1%[2,5]。目前認(rèn)為人群對(duì)SARS-CoV-2普遍易感，但老年患者病死率明顯高于年輕患者[3,6]，對(duì)老年COVID-19患者的研究顯得尤為重要。因此，本研究通過對(duì)老年COVID-19死亡及治愈患者的臨床特征進(jìn)行分析，并進(jìn)一步明確其危險(xiǎn)因素。

本研究通過分析兩組患者的臨床資料，結(jié)果顯示死亡組患者年齡明顯高于治愈組，而且最近多項(xiàng)研究也顯示年齡與COVID-19患者死亡有明顯相關(guān)性[7-8]，因此臨床診療需要重視老年患者，尤其是高齡患者。本研究中死亡組高達(dá)81.8%的患者合并有基礎(chǔ)疾病，超過半數(shù)患者合并高血壓，分析與納入患者均為老年人群有關(guān)。另一方面，由于高血壓及冠心病患者常常服用ACEI和ARB類降壓藥，ACEI可以抑制ACE引起血管緊張Ⅱ水平下降并可能負(fù)反饋引起ACE2表達(dá)升高，從而可能有利于SARS-CoV-2感染機(jī)體[9-10]。本研究?jī)山M患者首發(fā)常見癥狀包括發(fā)熱和咳嗽，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，另外呼吸困難在死亡組患者發(fā)生率較治愈組更高，與WANG等[5]等的研究相似，因此需要對(duì)存在呼吸困難癥狀患者早期識(shí)別及評(píng)估。

SARS-CoV-2可通過膽管細(xì)胞、腎小管上皮細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞富含的ACE2導(dǎo)致肝腎損傷及微血栓形成，尸檢病理證實(shí)肺臟、心臟、肝臟以及腎臟等器官可見實(shí)質(zhì)細(xì)胞變性壞死以及炎性細(xì)胞浸潤(rùn)[11-14]。本研究中死亡組患者凝血功能、肝腎功能、心肌酶等實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)明顯異常，提示重癥老年COVID-19患者容易合并多臟器損傷并導(dǎo)致不良結(jié)局，因此綜合治療在重癥老年患者中尤為重要。并且多因素Logistic回歸分析顯示，高D-二聚體水平可能是老年COVID-19患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而高凝狀態(tài)及DIC在COVID-19患者中更常見并與預(yù)后密切相關(guān)[15-16]。因此老年COVID-19患者需要重視D-二聚體的監(jiān)測(cè)及變化，條件允許的情況下提倡更積極的抗凝策略。

CURB-65評(píng)分能較好地預(yù)測(cè)膿毒癥及膿毒癥休克，并反映患者是否存在多臟器功能衰竭[17]。因此本研究所有入組患者進(jìn)行了CURB-65評(píng)分，死亡組患者CURB-65評(píng)分≥3分的比例明顯高于治愈組。且多變量Logistic回歸分析顯示，CURB-65評(píng)分是老年COVID-19患者的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，提示重癥及危重老年患者在入院時(shí)便有合并膿毒癥的可能[18]。相關(guān)研究顯示，SARS-CoV可以直接殺傷T淋巴細(xì)胞[19-20]，而本研究中死亡組患者外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)亦明顯減少，與上述研究結(jié)果一致，提示SARS-CoV-2亦可以直接殺傷機(jī)體的T淋巴細(xì)胞而抑制適應(yīng)性免疫功能并減弱抗病毒作用。隨著對(duì)COVID-19研究的深入，患者機(jī)體發(fā)行的“細(xì)胞因子風(fēng)暴”逐漸被引起重視。眾多研究也表明，IL-2、IL-6、TNF-α等促炎細(xì)胞因子在SARS-CoV-2感染患者中明顯升高，尤其是危重癥患者[1-2,11]。本研究也發(fā)現(xiàn)死亡組患者機(jī)體中IL-2R、IL-6、TNF-α水平明顯升高。同時(shí)細(xì)胞因子風(fēng)暴可破壞內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)、損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，并導(dǎo)致多器官損傷，因而在免疫功能受抑制的基礎(chǔ)上伴有免疫衰老及細(xì)胞因子風(fēng)暴可能是發(fā)生病毒性膿毒癥的重要原因[21-25]。

綜上所述，老年COVID-19患者如合并基礎(chǔ)疾病且伴有多器官損害，需高度警惕，并應(yīng)密切監(jiān)測(cè)及積極綜合治療。本研究結(jié)果提示，高CURB-65評(píng)分、高D-二聚體水平及淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)下降可能增加老年COVID-19患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)，在臨床中應(yīng)加以重視。但本研究樣本量較小，具體研究結(jié)果尚需大樣本量研究加以驗(yàn)證。