趙希芹 宋海洋 孫有湘 王云

(1 青島大學基礎(chǔ)醫(yī)學院病原生物學系，山東 青島 266071； 2 青島大學附屬醫(yī)院檢驗科； 3 青島市黃島區(qū)人民醫(yī)院)

人乳頭瘤病毒(HPV)對皮膚和黏膜上皮細胞具有高度親嗜性，可引起良性和惡性增殖性病變。目前已發(fā)現(xiàn)200多種HPV基因型，根據(jù)是否能引起惡性病變分為高危型HPV(HR-HPV)和低危型HPV(LR-HPV)[1]。宮頸癌是嚴重威脅女性生命健康的惡性腫瘤之一，最新數(shù)據(jù)顯示宮頸癌的發(fā)病率和病死率在全球女性惡性腫瘤中排第4位[2]。眾多研究表明HR-HPV持續(xù)性感染是宮頸癌及癌前病變發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵因素[1-3]。同時流行病學數(shù)據(jù)顯示，HPV感染率和基因型分布在不同國家、地區(qū)和人種中均存在差異[4-7]，在不同年齡、不同宮頸疾病人群中也存在差異[4-8]，甚至在同一地區(qū)不同年代也有變化[9-10]，因此及時掌握不同地區(qū)和不同人群HPV的感染特點，對制定有效的HPV預防和篩查策略非常必要。本研究以2019年6月—2020年5月在我院健康體檢者及門診、住院病例為代表，分析青島地區(qū)HPV感染特點，并探討HPV感染與宮頸病變之間的關(guān)系，為青島地區(qū)女性優(yōu)化宮頸癌篩查和精準防控策略提供客觀的數(shù)據(jù)支持。

1 對象與方法

1.1

以在青島大學附屬醫(yī)院中心實驗室進行HPV基因型檢測的門診、住院患者及體檢者37 267例為研究對象。納入標準：戶籍為青島地區(qū)的女性，排除妊娠、哺乳婦女及宮頸錐切、子宮切除和宮頸癌復查的患者。研究對象年齡13～87歲，平均年齡(40.43±10.97)歲，按不同年齡分為5組：≤25歲組2 487例，26～35歲組11 690例，36～45歲組10 633例，46～55歲組8 868例，>55歲組3 589例。所有研究對象中，有2 651例進行了陰道鏡宮頸的活檢，宮頸活檢的指征：薄層液基細胞學檢測(TCT)結(jié)果異常者、HPV16或(和)HPV18陽性者、任意一種除HPV16和HPV18以外的HR-HPV陽性且年齡>40歲者。由我院經(jīng)過專業(yè)培訓的婦產(chǎn)科醫(yī)師和經(jīng)驗豐富的病理科醫(yī)師完成宮頸活檢及病理學檢查，對于疑難切片的分級由專家會診判定。依據(jù)宮頸癌及癌前病變病理診斷規(guī)范(2019版)對不同病理學檢查結(jié)果的患者進行分組，分別為慢性宮頸炎組1 288例，低級別鱗狀上皮內(nèi)病變(LISL)組711例，高級別鱗狀上皮內(nèi)病變(HISL)組560例，宮頸癌組92例(宮頸鱗狀細胞癌72例和宮頸腺癌20例)。LISL級別及以上定義為有宮頸病變。

1.2

采用PCR-DNA反向點雜交相結(jié)合的方法，檢測宮頸脫落細胞中HPV感染情況，檢測試劑盒購買于亞能生物技術(shù)(深圳)有限公司。樣本采集、檢測和結(jié)果判定全部嚴格按照試劑說明書要求操作。樣本檢測出1種或者1種以上HPV基因型即為HPV陽性，該病例定義為HPV感染；樣本中僅檢測出1種HPV基因型為HPV單一感染，檢測出2種或者2種以上HPV基因型為HPV多重感染。HPV陽性率=分組HPV陽性數(shù)/分組總例數(shù)。多重感染率=分組多重感染病例數(shù)/分組HPV陽性病例數(shù)。

1.3

采用SAS 9.4統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，各組間HPV陽性率的比較采用行×列表卡方檢驗，進一步采用q檢驗進行兩兩比較；采用線性趨勢卡方檢驗分析HPV感染與不同病理類型宮頸疾病的關(guān)系。以P<0.05為差異有顯著性。

2 結(jié) 果

2.1

在所有研究對象中HPV陽性患者8 980例(24.1%)，其中HPV單一感染6 231例(16.7%)，多重感染2 749例(7.4%)。HPV陽性樣本中檢測出23種HPV基因型，HR-HPV基因型陽性7 646例(20.5%)，占所有HPV基因型陽性者的85.1%。其中單一HR-HPV基因型陽性者4 987例，多重HR-HPV基因型陽性者1 377例，多重HR-HPV/LR-HPV基因型陽性者1 282例；單一LR-HPV基因型陽性者1 244例，多重LR-HPV基因型陽性者90例。

所有研究對象當中各HR-HPV基因型陽性率由高到低分別為HPV52(4.2%)、HPV16(3.8%)、HPV53(2.7%)、HPV58(2.6%)、HPV51(2.0%)、HPV56(1.8%)、HPV59(1.6%)、HPV68(1.5%)、HPV66(1.4%)、HPV18(1.1%)、HPV31(1.0%)、HPV39(0.9%)、HPV33(0.9%)、HPV35(0.8%)、HPV45(0.4%)、HPV82(0.3%)和HPV73(0.2%)；各LR-HPV基因型陽性率由高到低分別為HPV81(2.8%)、HPV42(1.7%)、HPV43(1.4%)、HPV6(0.9%)、HPV11(0.7%)和HPV83(0.2%)。

2.2

各年齡組HPV、HR-HPV和主要HR-HPV基因型陽性率比較均有顯著差異(χ2=9.61～126.24，P<0.05)；其中≤25歲組HPV和HR-HPV陽性率顯著高于其他各組(q=9.01～14.59，P<0.05)；其中≤25歲組HPV53陽性率顯著高于26～35歲組(q=3.21，P<0.05)，另外5種主要HR-HPV基因型和其他HR-HPV基因型陽性率≤25歲組均顯著高于其他各組(q=4.71～13.80，P<0.05)；>55歲組HR-HPV、HPV52、HPV58和其他HR-HPV基因型陽性率顯著高于36～45歲組和46～55歲組(q=3.40～6.35，P<0.05)；26～35歲組HR-HPV、HPV52以及HPV51的陽性率顯著高于36～45歲組和46～55歲組(q=3.72～5.22，P<0.05)；其余各組間進行比較均不具有顯著性差異(P>0.05)。見表1。

表1 各組HPV、HR-HPV和主要HR-HPV基因型陽性情況比較[例(χ/%)]

2.3 各病理學分級組HPV、HR-HPV陽性率及多重感染情況比較

表2 各組HPV、HR-HPV陽性率及多重感染情況比較[例(χ/%)]

2.4

表3 各病理學分級組HR-HPV基因型陽性情況比較[例(χ/%)]

3 討 論

本研究對象的HPV陽性率為24.10%，與近期文獻報道的數(shù)據(jù)比較，低于吉林的34.4%[11]和西安的26.3%[12]，高于深圳的17.83%[13]及杭州上城區(qū)的22.41%[14]。另外山東17個城市的郊區(qū)和農(nóng)村地區(qū)的調(diào)查結(jié)果顯示，HPV陽性率為28.41%[15]，其中濟寧市為27.9%[16]。青島市2011年11月—2014年10月和2016年6月—2017年6月婦科門診女性HPV陽性率分別為32.2%[17]和33.3%[18]。本研究結(jié)果中HPV陽性率較低，可能原因：①研究對象的收集途徑不同，本研究除門診和住院患者外，還納入了查體人員，而查體人員HPV陽性率可能較門診患者低；②與各級醫(yī)院推廣宮頸癌早期篩查和對HPV陽性人群的干預治療有關(guān)[5]，致HPV陽性率呈逐年下降趨勢，如華東地區(qū)從2012年的25%下降至2016年的16%[19]。

本研究還發(fā)現(xiàn)，在所有研究對象中HPV、HR-HPV和主要HR-HPV基因型陽性率在年齡上呈“U”型分布，以≤25歲組最高，隨后逐漸降低，>55歲組陽性率又略有升高，這與以往研究結(jié)果相一致[5-6,15，18]。這種分布可能反映了HPV感染的自然過程，年輕女性未建立對HPV的免疫力，性生活活躍，宮頸細胞更容易受到損傷，易受病毒感染，但大多為一過性感染，71%～90%的感染會在1～2年內(nèi)被機體清除，僅少數(shù)女性會轉(zhuǎn)變?yōu)镠PV持續(xù)性感染[20]。而55歲后陽性率升高，可能與圍絕經(jīng)期女性性激素水平發(fā)生改變、對病毒的易感性增加、清除力下降以及性生活保護意識降低等因素有關(guān)[21]。HPV陽性率的年齡分布趨勢提示在宮頸癌篩查時，既要重點關(guān)注年輕女性，也不能忽視圍絕經(jīng)期女性。

本研究中所有研究對象HR-HPV基因型陽性率位于前6位的分別為HPV52、HPV16、HPV53、HPV58、HPV51和HPV56，與國內(nèi)其他的地區(qū)報道結(jié)果基本相似，但是排序略有不同。先前研究報道青島地區(qū)位居前3位的HR-HPV基因型分別為HPV16、HPV52和HPV58[17-18]，既往研究顯示我國多數(shù)地區(qū)檢出的前3位的HR-HPV基因型亦分別為HPV52、HPV16和HPV58[7,10,13]或HPV16、HPV52和HPV58[11-12,14-15]。本研究中HPV53陽性率在所有HR-HPV基因型居第3位，最新報道的來自2017年我國多個地域的大樣本(427 401例)綜合數(shù)據(jù)顯示，HR-HPV基因型陽性率由高到低排序分別為HPV52、HPV58、HPV53、HPV16以及HPV51[5]。有Meta分析顯示，中國大陸HR-HPV基因型陽性率占前5位分別為HPV16、HPV52、HPV58、HPV53和HPV18[6]。以上數(shù)據(jù)，提示了各地區(qū)女性HR-HPV感染存在地域和年代的差異。宮頸癌中HR-HPV基因型分布同樣存在地域差異，本研究當中宮頸癌組HR-HPV基因型陽性率居前6位的分別為HPV16、HPV18、HPV56、HPV33、HPV58、HPV52，而之前報道的青島市居前6位的HR-HPV基因型分別為HPV16、HPV52、HPV31、HPV33、HPV58和HPV51[22]；江蘇泰州市基因型分別為HPV16、HPV33、HPV58、HPV18、HPV52以及HPV31[23]；長江三角洲地區(qū)則分別為HPV16、HPV18、HPV58、HPV52、HPV33以及HPV53[24]，西安市基因型分別為HPV16、HPV18、HPV33、HPV52、HPV31以及HPV35[12]。

既往研究和本研究結(jié)果均顯示，不同病理學分級組中HR-HPV基因型分布存在顯著差異，提示不同HR-HPV基因型致癌能力不同。Meta分析顯示，在世界范圍內(nèi)，宮頸癌患者中陽性率最高的HR-HPV基因型為HPV16，其次是HPV18，亞洲地區(qū)宮頸癌患者HR-HPV基因型陽性率由高到低分別為HPV16、HPV18、HPV58、HPV33、HPV52、HPV45、HPV31以及HPV35，而在HSIL患者當中排序分別為HPV16、HPV58、HPV52、HPV18、HPV51、HPV33、HPV31以及HPV56[25]。一項針對國內(nèi)數(shù)據(jù)的Meta分析顯示，在LSIL患者中HR-HPV基因型陽性率位居前5位的分別為HPV52、HPV16、HPV58、HPV18和HPV53，HSIL患者中則分別為HPV16、HPV58、HPV52、HPV33以及HPV31[8]。HPV16是公認的致癌力最強的基因型，本研究中HPV16在宮頸癌組中的陽性率為64.1%，而且其陽性率病理學級別的升高呈遞增趨勢，與以往結(jié)果一致[8，12，22-24]。

HPV多重感染能否促進宮頸病變的進展一直存在爭議，有研究認為HPV多重感染病毒載量大，不利于機體及時清除病毒，因此能夠促進宮頸病變的進展[23,26,27]。也有研究顯示，HPV多重感染與宮頸病變的進展無明顯相關(guān)性[12,24]。本研究中HPV多重感染率隨宮頸病變級別升高呈遞減趨勢，與之前青島市[22]和北京市[28]研究結(jié)果一致，提示HPV多重感染可能并不促進宮頸病變進展。HPV多重感染與宮頸病變的確切關(guān)系，尚待進一步研究。

綜上所述，青島部分地區(qū)女性HPV易感年齡呈低齡和高齡雙峰分布，而且以HPV52、HPV16和HPV53為最常見HR-HPV基因型；HR-HPV基因型感染與宮頸病變密切相關(guān)，但HPV多重感染可能無促進宮頸病變進展的作用。本研究為當?shù)貙m頸癌篩查和預防提供了有價值的數(shù)據(jù)，可能有助于制定符合本地區(qū)特點的HPV檢測和預防策略。