劉禮青 張春來 秦榛

(山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院檢驗科，山東 濟南 250011)

深靜脈血栓是一類由多種因素導致靜脈內(nèi)的血液異常凝固，使血液回流受阻而引發(fā)多種癥狀的疾病。此類病以下肢深靜脈血栓形成(DVT)較為常見[1]，栓子一旦脫落極易造成肺栓塞、急性心梗等，危及患者生命，是除了缺血性心臟病和卒中之外位列第3位的血管類疾病[2]。術(shù)后長期靜臥是深靜脈血栓形成的因素之一，大部分患者靜脈血栓形成的早期癥狀不明顯。研究顯示，DVT與機體凝血、抗凝系統(tǒng)失衡關(guān)系密切[3]，因此隨時檢測血液中凝血指標，研究其變化規(guī)律，可有效輔助DVT診斷[4]。本研究通過探討骨科手術(shù)后患者血清中纖蛋白原(FIB)、可溶性纖維蛋白單體(FM)以及D-二聚體(DDi)的變化，探討各項指標與DVT間的相關(guān)性，為術(shù)后DVT的預防提供一定的數(shù)據(jù)參考。

1 材料與方法

回顧性分析我院2019年6—12月關(guān)節(jié)骨科97例患者的臨床資料，術(shù)后第7天患者均進行了靜脈彩超檢查，以深靜脈血栓形成的陽性報告作為DVT的確診依據(jù)[5-6]，根據(jù)患者是否有血栓形成將患者分為血栓組(A組)和非血栓組(B組)?；颊叩募{入標準：①股骨頭壞死需手術(shù)治療者；②膝關(guān)節(jié)炎需手術(shù)治療者；③術(shù)后行患肢常規(guī)功能鍛煉者；④術(shù)前未使用抗凝藥物者。排除標準：①既往DVT患者；②術(shù)前凝血功能異常或使用抗凝藥物患者；③入院后術(shù)前雙下肢深靜脈彩超檢查提示有DVT者；④患惡性腫瘤者或長期慢性病如高血壓、糖尿病等者。

2 結(jié) 果

2.1

A組患者22例，男10例，女12例；年齡31～68歲，平均(53.1±17.4)歲。B組患者75例，男39例，女36例；年齡29～65歲，平均(54.2±16.4)。兩組患者年齡、性別比較無顯著差異(P>0.05)。A組患者中行股骨頭手術(shù)14例，其中股骨盂唇修復術(shù)6例，鉆孔減壓術(shù)4例，截骨術(shù)2例，股骨頭表面置換術(shù)1例，人工股骨頭置換術(shù)1例；行膝關(guān)節(jié)手術(shù)8例，其中微創(chuàng)關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)5例，截骨畸形矯正術(shù)1例，單髁表面置換術(shù)1例，全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)1例。B組患者中行股骨頭手術(shù)42例，其中股骨盂唇修復術(shù)19例，鉆孔減壓術(shù)8例，截骨術(shù)9例，股骨頭表面置換術(shù)4例，人工股骨頭置換術(shù)2例；行膝關(guān)節(jié)手術(shù)33例，其中微創(chuàng)關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)15例，截骨畸形矯正術(shù)11例，單髁表面置換術(shù)5例，全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)2例。

2.2

重復測量設(shè)計方差分析結(jié)果顯示，時間、組別、時間與組別(交互作用)對血清中FM、DDi水平具有明顯影響(F時間=169.15、238.83，F(xiàn)組別=91.14、169.13，F(xiàn)時間*組別=28.12、140.88，P<0.05)。時間、組別對血清中FIB水平具有明顯影響(F=37.04、16.33，P<0.05)。A組患者術(shù)后第1、3天血清中FIB水平顯著高于B組(F=8.38、5.56，P<0.05)；A組患者術(shù)后第1、3、7天血清中FM水平顯著高于B組(F=42.69～10.62，P<0.05)；A組患者術(shù)后第3、7天血清中DDi水平顯著高于B組(F=49.23、407.24，P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者血清中FIB、FM及DDi水平比較

2.3

研究結(jié)果顯示，術(shù)后第1天血清中FM水平對患者DVT的診斷價值最高，AUC為0.79，診斷靈敏度為0.64，診斷特異度為0.95；術(shù)后第3天血清當中DDi水平對患者DVT的診斷價值最高，AUC為0.86，診斷靈敏度為0.73，診斷特異度為0.85；術(shù)后第7天血清中DDi水平對患者DVT診斷的價值最高，AUC為1.00，診斷靈敏度為1.00，診斷特異度為0.99；三項指標聯(lián)合檢測在術(shù)后第7天對患者的DVT的診斷價值最高，AUC為1.00,診斷靈敏度為0.99，診斷特異度為0.99。見表2。

表2 血清中FIB、FM、DDi水平單獨與聯(lián)合檢測對DVT診斷價值比較

3 討 論

DVT的形成會影響術(shù)后患者的康復，甚至導致患者死亡[7]?；颊哂捎谑中g(shù)易造成血管內(nèi)皮損傷，釋放多種凝血、炎癥因子，導致血液凝集和抗凝系統(tǒng)失衡；且患者術(shù)后因活動不便或長期臥床，致血液流動緩慢而淤積，逐漸黏稠而處于高凝狀態(tài)，極易形成DVT?；颊咴谂P床期間行靜脈彩超或造影檢查亦有諸多不便，且影像學檢查多是血栓形成后的確診方法，不能提前預測血栓的形成。李樹灝等[8]研究表明，骨科大手術(shù)后長期臥床是發(fā)生DVT的重要危險因素。因此需要一種簡單而有效的檢查方法能夠提前預測患者體內(nèi)是否有血栓形成，以便對患者及時采取預防措施，而與血栓形成相關(guān)的凝血指標無疑是最佳選擇。FIB由肝臟合成，是血液中濃度水平較高的凝血因子，也是一種急性應(yīng)激蛋白，機體受傷時其在血液中的含量急劇升高，參與生理性止血。FIB的大量釋放會增加血液黏稠度，激活凝血因子，從而使血液處于高凝狀態(tài)，是血栓形成的危險因素之一[9]。吳玉員等[6]認為血清中FIB水平還是診斷DVT的重要指標。ZALEWSKI等[10]研究證實外科術(shù)后患者血清FIB含量明顯升高，機體極易呈現(xiàn)高凝狀態(tài)。但其在診斷早期術(shù)后DVT的靈敏度和特異度均較低。本研究結(jié)果顯示，A組患者血清中FIB水平在術(shù)后第1天最高，術(shù)后第3天降低，與B組比較差異有顯著性。根據(jù)ROC曲線結(jié)果綜合分析，血清中FIB單獨檢測對術(shù)后患者DVT的診斷價值小于FM和DDi。血清中FIB在凝血酶的作用下生成FM，進一步形成纖維蛋白聚合物，再在纖溶酶作用下降解為DDi及其他產(chǎn)物。因此在血栓形成過程中FM先于DDi生成[11]。由此可見FM是反映凝血酶活性的標志物[12]，其水平的升高提示瀑布凝血反應(yīng)被激活，血液處于高凝狀態(tài)，血栓即將形成，被稱為血栓前的標志物[13-14]。本研究顯示A組患者在術(shù)后第1天其血清中FM濃度顯著升高，其后第3、7天水平雖逐步下降，但仍高于正常范圍上限，而B組到第7天已接近正常水平，說明FM在血栓形成病人的血液中水平較高，且隨著時間延長呈逐步下降趨勢。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后第1天血清中FM水平對患者DVT的診斷價值最高，表明FM在術(shù)后早期對DVT的預測價值較高。而血清中DDi常被視為血栓后標志物，其水平升高表示血液高凝狀態(tài)和纖溶亢進[15]，它反映了血凝塊降解的增強，是血栓溶解的重要指標[16]。何娜等[17]研究顯示，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者血清中DDi水平與健康人群相比明顯升高。血清中DDi是排除診斷DVT的常規(guī)輔助凝血指標，其對DVT診斷的價值已被寫入多個臨床指南和專家共識[18]。血清中DDi在正常范圍內(nèi)可以基本排除DVT，但高于正常范圍的結(jié)果意義不大[19]，且在其他疾病中(如惡性腫瘤、DIC、心腦血管病、嚴重外傷)血清DDi水平也升高，因此診斷特異度較差。研究顯示使用低分子肝素進行抗凝可抑制凝血過程的某些環(huán)節(jié)，阻止血栓的形成和發(fā)展，但不能溶解已經(jīng)形成的血栓[20]。本研究結(jié)果顯示，血清中DDi水平在術(shù)后第1天略高于B組，但無顯著性，此時診斷靈敏度和特異度均較低。而此時患者血清中FM卻顯著升高，這與“在血栓形成過程中FM先于DDi生成”的研究結(jié)果一致[11]。隨時間延長，形成的血栓已能通過影像學方法確診，此時血清中DDi雖升高明顯，已無臨床意義，因此更能體現(xiàn)FM預測血栓形成的價值。

綜上所述，血清中FM單獨檢測在術(shù)后第1天對DVT的預測效果優(yōu)于FIB和DDi，診斷的靈敏度和特異度較高，三項指標聯(lián)合評估可以提高對DVT的預測性能。因此動態(tài)檢測術(shù)后三項指標水平變化，尤其術(shù)后第1天FM升高程度，對日后診斷患者是否發(fā)生DVT有較大價值，以便臨床醫(yī)生及早采取措施，降低患者術(shù)后DVT的發(fā)生率。