黃莉芳

（賀州市人民醫(yī)院，廣西 賀州，542800）

腎病綜合征（NS）是一種好發(fā)于兒童的臨床癥候群，患兒多以大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥和高度水腫為主要表現(xiàn)，可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，其中以原發(fā)性NS最為常見，臨床也將其稱為特發(fā)性NS（INS）[1]。該疾病的首選治療藥物為糖皮質(zhì)激素，雖然可以有效誘導(dǎo)蛋白質(zhì)消失，但激素治療存在的副作用容易增加疾病的復(fù)發(fā)率。迄今為止，臨床根據(jù)糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)可將INS患兒分為激素敏感型、激素依賴型和激素耐藥型三種種類型，其中激素耐藥型、激素依賴型以及等頻繁復(fù)發(fā)型INS均為難治性小兒INS，該類患兒腎臟病理不斷進(jìn)展，極易誘發(fā)終末期腎病（ESRD），危及患兒生命安全的同時(shí)更降低其生活質(zhì)量[2]。目前，臨床對(duì)于難治性小兒INS治療尚無(wú)特效的治療方式，主要根據(jù)患兒不同時(shí)間段的病理類型給予相應(yīng)的對(duì)癥治療來(lái)控制患兒的病程進(jìn)展，減少疾病復(fù)發(fā)和并發(fā)癥的形成。對(duì)此，本文就難治性小兒INS治療情況展開綜述。

1 糖皮質(zhì)激素

糖皮質(zhì)激素常見藥物包括強(qiáng)的松、潑尼松和地塞米松等。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)[3]，糖皮質(zhì)作用于人體時(shí)可以有效減輕急性炎癥時(shí)的滲出，減少纖維蛋白的沉著，穩(wěn)定溶酶體膜，從而降低毛細(xì)血管通透性，減少尿蛋白的滲出。但糖皮質(zhì)激素存在較高的耐藥性，既往對(duì)于原發(fā)性耐藥和繼發(fā)性耐藥的患兒均可通過(guò)延長(zhǎng)療程和改變藥物制劑來(lái)緩解患兒的癥狀。但對(duì)于難治性INS患者的治療單純依靠糖皮質(zhì)激素難以發(fā)揮顯著的療效，對(duì)此臨床多將其與免疫抑制劑和細(xì)胞毒性藥物聯(lián)合治療。

2 細(xì)胞毒性藥物

臨床常見細(xì)胞毒性藥物包括環(huán)磷酰胺和苯丁酸氮介。在郭剛智[4]研究中，對(duì)照組單純采用糖皮質(zhì)激素治療，觀察組采用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療，結(jié)果顯示觀察組的總有效率84%高于對(duì)照組52%（P＜0.05），且治療后血漿白蛋白以及24h尿蛋白含量改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），由此可見，聯(lián)合治療的臨床效果更勝一籌。經(jīng)李姝[5]研究發(fā)現(xiàn)，采用環(huán)磷酰胺沖擊聯(lián)合激素治療的觀察組總有效率96.67%高于采用常規(guī)激素治療的對(duì)照組總有效率73.33%，不良反應(yīng)發(fā)生率6.67%低于對(duì)照組26.67%（P＜0.05），由此可見在激素治療基礎(chǔ)上聯(lián)合環(huán)磷酰胺沖擊治療可以在保障患者治療安全性的基礎(chǔ)上提高臨床治療效果。分析其原因可以發(fā)現(xiàn)，環(huán)磷酰胺主要作用于免疫系統(tǒng)的定向干細(xì)胞，具有見效慢、作用時(shí)間長(zhǎng)的優(yōu)勢(shì)，而糖皮質(zhì)激素主要作用與效應(yīng)細(xì)胞，具有見效快的優(yōu)勢(shì)，但作用時(shí)間較短，因此二者聯(lián)合治療可以充分發(fā)揮協(xié)調(diào)互補(bǔ)的作用，進(jìn)一步提高患者的臨床治療效果。但目前臨床對(duì)于環(huán)磷酰胺治療的安全性卻始終存在爭(zhēng)議，并且認(rèn)為該藥物雖然可以緩解患兒的臨床癥狀，但對(duì)于降低疾病的復(fù)發(fā)率方面卻無(wú)顯著助益。

3 免疫抑制劑

臨床常見的免疫抑制劑包括環(huán)孢素A、他克莫司等。在陳凡[6]的研究中，選取36例難治性INS患兒給予潑尼松聯(lián)合環(huán)孢素A聯(lián)合治療，結(jié)果顯示不同臨床類型、不同病理性類型和不同總膽固醇水平的患兒在治療效果方面無(wú)明顯區(qū)別（P＞0.05），而在不良反應(yīng)方面主要以肝腎功能異常和新發(fā)高血壓為主要表現(xiàn)，但經(jīng)對(duì)癥治療或減少藥物劑量后癥狀均明顯減輕，由此可見，糖皮質(zhì)激素與環(huán)孢素A聯(lián)合治療具有較高的安全性和有效性。但伴隨患兒用藥劑量的增加，其藥物治療所產(chǎn)生的腎毒性也更加明顯。他克莫司在難治性INS患兒中的作用機(jī)制與環(huán)孢素A相似，但其效力卻是環(huán)孢素A的50～100倍，可以有效抑制白細(xì)胞介素-2的產(chǎn)生與表達(dá)，進(jìn)而抑制T細(xì)胞的活化作用而發(fā)揮顯著的免疫抑制功效。

4 單克隆抗體

單克隆抗體是一種新型的治療藥物，相較于糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑和細(xì)胞毒性藥物可以發(fā)現(xiàn)靶向治療的作用，對(duì)于由免疫介導(dǎo)的患兒可以發(fā)揮更加顯著的治療優(yōu)勢(shì)[7-8]。在王美秋的研究中[9]，回顧性分析10例接受利妥昔單抗治療的難治性INS患兒臨床資料發(fā)現(xiàn)，10例患兒隨訪3個(gè)月、6個(gè)月以及最后一次隨訪的緩解率分別為30%、40%、40%，且接受RTX治療前后24 h尿蛋白及白蛋白水平有所改善，更進(jìn)一步證實(shí)利妥昔單抗治療的有效性。而在高卓的Mete分析中顯示[10]，利妥昔單抗治療難治性INS患兒的療效良好，臨床癥狀的緩解率高，OR值3.95（95%CI為2.49～6.39），P＜0.01，不良反應(yīng)多為輕度輸液反應(yīng)；并且Egger`s檢驗(yàn)提示P＞0.05，由此可見，納入的文獻(xiàn)無(wú)發(fā)表偏倚。由此可見表明，利妥昔單抗治療難治性INS患兒的安全性和維持緩解穩(wěn)定性方面較其他免疫抑制劑更具優(yōu)勢(shì)，可以作為常規(guī)免疫抑制劑耐藥或依賴的一種替代選擇。

5 總結(jié)

綜上所述，既往難治性INS患兒的藥物治療主要分為糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、細(xì)胞毒性藥物三種類型，其中單一用藥的方式難以滿足患兒的治療需求，為進(jìn)一步發(fā)揮協(xié)同增效的作用，臨床多采用聯(lián)合治療的方式，但藥物治療的不良反應(yīng)仍不容忽視。單克隆抗體既往主要用于腫瘤患者的治療，現(xiàn)如今已擴(kuò)展至免疫疾病的治療，并且與傳統(tǒng)的免疫抑制劑相比，它更具備靶向治療的優(yōu)勢(shì)，但對(duì)于激素耐藥型患兒的治療效果并不明顯 ，因此在患兒今后的治療中還需明確其具體的發(fā)病機(jī)制給予個(gè)性化的治療。