姚玉軍，王志強(qiáng)，朱岡（中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八九醫(yī)院心胸外科，河南 洛陽471000）

食管癌是我國常見的消化道高發(fā)腫瘤，在全部惡性腫瘤中居第6位，發(fā)病率隨年齡增長而升高，每年我國新發(fā)現(xiàn)的食管癌患者占全球一半以上［1，2］。早期臨床癥狀不典型，進(jìn)展期癥狀主要表現(xiàn)為進(jìn)行性的吞咽困難、胸骨后疼痛不適［3］，病情嚴(yán)重的患者會造成全身多個器官的功能衰退，病死率極高，手術(shù)仍然是治療食管癌的首選治療方案。近年來隨著腔鏡及微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)已逐漸被逐漸接受，現(xiàn)在已是一種成熟的手術(shù)方式，其創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥少，極大提高術(shù)后患者生活質(zhì)量。術(shù)后常見并發(fā)癥為吻合口瘺，據(jù)文獻(xiàn)及多數(shù)大中心報(bào)道資料，吻合口瘺發(fā)生率在8%～11%［4］，多見于術(shù)后3～7天，患者出現(xiàn)發(fā)熱,呼吸困難，胸痛等癥狀，處理不及時(shí)可出現(xiàn)膿毒血癥，感染性休克，嚴(yán)重者可危及生命。本研究旨在探討改良管狀胃在胸腹腔鏡食管癌根治術(shù)后預(yù)防吻合口瘺發(fā)生的效果。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月～2020年6月在我院胸外科住院行胸腹腔鏡食管、胃部分切除、食管胃頸部吻合術(shù)的食管癌患者260例。納入標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前均經(jīng)胃鏡和病理學(xué)確診為食管癌，均符合外科手術(shù)手術(shù)切除指征；排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）食管癌分期在T4及縱隔明顯腫大淋巴結(jié)及有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，（2）心肺功能及身體一般狀況差無法耐受手術(shù)者；男160例、女性100例，年齡52～85(83±1.4)歲，腫瘤位于胸上段10例(0.038%)、胸中段160例、胸下段90例，臨床病理分期Ⅰ期10例、Ⅱ期80例、Ⅲ期170例。

1.2 方法 （1）術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前完善相關(guān)檢查，全面評估患者身體狀況，評估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，排除手術(shù)禁忌。做好術(shù)前溝通，向患者及家屬告知病情及診療方式，讓其對后續(xù)治療有所了解，消除不安情緒，減輕心理負(fù)擔(dān)。教會患者掌握正確的咳嗽方法，使用呼吸功能訓(xùn)練器，改善肺功能；對營養(yǎng)狀況較差的患者常規(guī)留置經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC），經(jīng)中心靜脈補(bǔ)充高營養(yǎng)，積極糾正惡病質(zhì)狀態(tài)，以達(dá)到能耐受手術(shù)治療。術(shù)前晚10點(diǎn)口服橄欖油150ml，便于術(shù)中胸導(dǎo)管顯影。（2）手術(shù)方式：單腔氣管插管，靜脈吸入復(fù)合麻醉，左側(cè)臥位，胸部用4孔操作法，在右腋中線第七肋間切開1cm做腔鏡觀察孔，腋中線稍靠后第四肋間作1.0cm切口為主操作孔，腋后線第五肋間和第九肋間做0.5cm切口為副操作孔。二氧化碳人工氣胸壓力維持在6～8mmHg，游離食管，上端至胸廓入口頸根部，下端至食管膈肌裂孔，并清掃左右喉返神經(jīng)旁及隆突等縱隔處淋巴結(jié)，腋后線第九肋間留置縱隔引流管，常規(guī)不放置胸腔引流管。腹部采用5孔法游離胃，打開食管裂孔直至暴露胸段食管，并清掃胃左動脈、肝動脈、脾動脈/胃小彎側(cè)/賁門區(qū)域淋巴結(jié)，腹腔同樣不放置引流管，然后擴(kuò)大腹正中切口至4cm，將食管胃拖出腹腔，開放制作管狀胃：起點(diǎn)在胃右動脈的第二分支從胃小彎側(cè)開始用直線切割閉合器裁剪3cm管胃，逐漸向上過渡（胃網(wǎng)膜右動脈末端）為4cm管胃，直至賁門口胃底為5cm寬管胃，設(shè)計(jì)出一條下窄上寬的形狀。將頭部向右側(cè)傾斜，沿著左側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)切開4cm切口，從頸部切斷食管，將管胃拖至頸部與食管行端側(cè)機(jī)械吻合，并經(jīng)鼻腔將胃管和胃腸營養(yǎng)管分別置入殘胃和空腸內(nèi)。（3）術(shù)后治療：術(shù)后充分鎮(zhèn)痛，督促排痰，重癥患者咳嗽無力或痰液粘稠不易咳出時(shí)，給予鼻導(dǎo)管或纖維支氣管鏡吸痰。給予抗感染、補(bǔ)液及營養(yǎng)支持治療，同時(shí)給予下肢氣壓治療，低分子肝素鈣預(yù)防下肢靜脈血栓。術(shù)后主要觀察病人體溫，血常規(guī)變化，縱隔引流管顏色變化及胸痛等臨床癥狀。術(shù)后第6天行上消化道造影，吻合口無狹窄及瘺后，開始經(jīng)口進(jìn)流食。進(jìn)食2～3天，無異常情況可拔出縱隔引流管。

2 結(jié)果

260例患者均順利完成手術(shù)，無死亡病例。手術(shù)時(shí)間為170.2±35.0min，出血量為60.0±15.0ml。術(shù)后28例發(fā)生并發(fā)癥，發(fā)生率為10.7%，術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺9例（3.4%）、肺部感染肺不張15例（5.7%）、氣胸3例（1.15%）、聲音嘶啞3例（1.15%）、手術(shù)切口愈合不良2例（0.76%），無膿胸、乳糜胸等，余患者順利出院。術(shù)后住院時(shí)間9～15（12.0±3.2)天。

3 討論

食管癌是我國常見的高發(fā)腫瘤，外科手術(shù)仍是食管癌治療的首選［5］，而隨著微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，尤其是胸腹腔鏡聯(lián)合微創(chuàng)食管癌切除術(shù)，已是目前國際標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，術(shù)后并發(fā)癥較前也明顯減少，但術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率仍比較高，多中心報(bào)道均在10%左右，一旦發(fā)生吻合口瘺，術(shù)后患者生活質(zhì)量差，延緩經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間，需長時(shí)間鼻飼飲食，重者可危及生命。我科自2018年開始使用改良管狀胃（上寬下窄）+手工全層間斷縫合用于食管癌根治術(shù)，分析胃的血管分布，胃的動脈均為腹腔干的分支，在胃大小彎形成2個動脈弓，在胃小彎小網(wǎng)膜內(nèi)由胃左和胃右動脈吻合構(gòu)成，在大彎的胃結(jié)腸韌帶內(nèi)由胃網(wǎng)膜左和胃網(wǎng)膜右動脈吻合構(gòu)成，胃底由胃短動脈供給，上述各動脈發(fā)出的胃支穿肌層入于黏膜下組織吻合成豐富的血管網(wǎng)。而上寬下窄管胃以最大程度保留胃壁中的血管叢，這種成形管胃的方式，可通過保留胃壁中黏膜下血管叢將胃網(wǎng)膜右動脈的血流供應(yīng)到管胃頂端。其次在頸部行胃-食管端側(cè)吻合時(shí)要損失一部分胃壁，而寬管胃則能保留更多的胃壁，從而有更多的血管叢保證食管胃吻合術(shù)后吻合口及管胃殘端較多的血供，同時(shí)手工全層間斷縫合6針（針距約5mm）從而更好地預(yù)防吻合口瘺的發(fā)生。通過臨床觀察術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率較前降低，就此我們總結(jié)如下幾點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)：（1）游離胃過程中盡量減少對胃網(wǎng)膜右血管及胃底黏膜下血管的損傷；（2）裁剪的管狀胃足夠長，以減少術(shù)后吻合口的張力；（3）食管癌術(shù)后胸胃瘺及吻合口瘺除與術(shù)中胃壁損傷、吻合技術(shù)等有關(guān)外，胃壁的血供情況是一個重要因素［6］，Pierie等［7］和Ndoye等［8］研究結(jié)果顯示：細(xì)管狀胃較粗管狀胃及全胃的血液供應(yīng)明顯減少，尤其是在吻合口處血供減少更加明顯，從而增加吻合口瘺的發(fā)生，而管狀胃為上寬下窄可保留吻合口及殘胃的血供，同時(shí)可使裁剪的管狀胃足夠長；（4）用可吸收縫線間斷縫合加固避免漏釘導(dǎo)致吻合不全并能減少吻合口出血的發(fā)生；（5）使用大小合適吻合器避免出現(xiàn)食管黏膜及肌層撕裂影響吻合效果；（6）留置縱隔引流管頭端位于吻合口后下方1cm避免頸部殘存積液；（7）頸部吻合后使用碘伏水浸泡沖洗減少感染發(fā)生；（8）不留置引流片于頸部，使頸部密閉，以預(yù)防潛行感染。

改良管狀胃（上寬下窄）+手工全層間斷縫合用于食管癌根治術(shù)能降低頸部吻合口瘺的發(fā)生率，此方法可行、安全，但本研究例數(shù)少，還需積累更多的病例，期待多中心的臨床應(yīng)用及觀察。