黃愛萍
(南寧市第二人民醫(yī)院,廣西 南寧,530031)
妊娠期缺鐵性貧血定義:妊娠期血紅蛋白<110g/L,血細(xì)胞比容<0.30,血清鐵<6.5umol/L,成為妊娠過程中女性貧血常見類型[1]。有關(guān)妊娠期缺鐵性貧血相關(guān)診斷尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),我國指南中建議:血清鐵蛋白濃度<20ug/L可診斷為缺鐵性貧血[2]。2005年世界衛(wèi)生組織數(shù)據(jù)提示,全球妊娠期女性而言,貧血患病率維持43%,而受影響女性高達(dá)5600萬,亞洲人數(shù)高達(dá)3200萬[3]。截止至2011年,全球貧血問題得到顯著改善,貧血患病率顯著降低至38%,但我國貧困地區(qū)內(nèi)血紅蛋白水平仍然偏低,患病率趨于居高不下[4-5]。目前臨床鐵劑補(bǔ)充成為治療常見措施,但應(yīng)用不當(dāng)會造成鐵營養(yǎng)過剩問題。文章就妊娠期缺鐵性貧血藥物治療情況如下分析,現(xiàn)報道如下。
妊娠過程中將妊娠期缺鐵性貧血定義為妊娠期血清鐵蛋白<20ug/L,依據(jù)儲存鐵質(zhì)量濃度分為3期:鐵減少期:血清鐵蛋白<20ug/L,轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度、紅細(xì)胞游離原卟啉及Hb正常。缺鐵性紅細(xì)胞生成期:紅細(xì)胞攝入鐵降低,血清鐵蛋白<20ug/L,轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度<15%,紅細(xì)胞游離原卟啉增加,Hb正常。IDA期:血清鐵蛋白<20ug/L,轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度<15%,紅細(xì)胞游離原卟啉增加,Hb<110g/L。妊娠期IDA:妊娠期因ID所致的貧血,Hb<110 g/L,是妊娠期ID最嚴(yán)重階段。妊娠初期階段,母體對鐵需求量約為20mg/d,妊娠過程中女性會停經(jīng),該階段機(jī)體對鐵需求量整體偏低,甚至?xí)陀谠星八絒6]。妊娠中晚期生理鐵需求量維持30mg/d。對妊娠期母體紅細(xì)胞需求增加量分析,維持在450mg。因此,妊娠過程中為有效維持母體鐵平衡、支持胎盤及胎兒生長發(fā)育,此時對鐵需求量維持在1g左右[7]。妊娠期結(jié)束后,母體紅細(xì)胞數(shù)量相對減少,會恢復(fù)至孕前水平,當(dāng)機(jī)體經(jīng)循環(huán)回收一部分鐵,分娩出血會丟失鐵150mg。最終,對整體妊娠期間鐵丟失量計(jì)算所得為740mg。妊娠過程中生理性鐵需求量增加,母體飲食過程中,對鐵吸收、儲鐵器官循環(huán)利用急劇增加[8]。
鐵作為一種微量元素,在人體中發(fā)揮著重要作用。參與氧代謝、能量代謝、肌肉功能及造血功能等。缺鐵性貧血孕婦每日對鐵劑補(bǔ)充量約為100~200mg/d,治療后2周復(fù)查Hb評估療效,通常2周后Hb增加10g/L,3~4周后增加20g/L,飲食過程中鐵供給量約為10~15mg/d,但被機(jī)體吸收占比僅為10%,不能短期內(nèi)依靠食物增加攝入量[9]。飲食上對食物選擇以富含鐵元素為主,包括瘦肉、動物內(nèi)臟、海帶等。醫(yī)師指導(dǎo)下并補(bǔ)充鐵劑,與維生素C同服可增加鐵吸收率。目前常見鐵劑以無機(jī)鐵、有機(jī)鐵兩大類[10]。而鐵被用于臨床疾病治療中,經(jīng)歷下述四個階段:1.1931年首次將硫酸亞鐵用于“黃萎病”治療中,后硫酸亞鐵被眾多國家、藥典認(rèn)準(zhǔn),被廣泛用于食品生產(chǎn)和治療中,其安全性得到認(rèn)準(zhǔn),第一代口服補(bǔ)鐵劑硫酸亞鐵被廣泛用于臨床疾病治療中,而無機(jī)鐵也歸屬為第一代口服補(bǔ)鐵劑。目前鐵劑給藥方式包括口服、注射給藥,對患有血紅蛋白病的妊娠婦女,血清鐵蛋白<30ug/L,可予以口服鐵劑。建議進(jìn)食前1h口服鐵劑,可減少食物對非血紅素吸收的抑制作用,與維生素C共同服用后增加吸收率,避免與其他藥物同服。口服鐵劑患者劑量不良反應(yīng)包括惡心、嘔吐、便秘及腹痛等胃腸道癥狀,一旦合并胃腸道癥狀,應(yīng)當(dāng)配合小劑量干預(yù),每2~3d逐漸增加劑量,直至達(dá)到治療劑量。對不耐受口服鐵劑、依從性不確定及口服鐵劑無效者,妊娠中期可配合注射鐵劑。鐵劑劑量取決于妊娠婦女體重及Hb濃度,目標(biāo)促使Hb達(dá)到110g/L。主要不良反應(yīng)為注射部位疼痛、頭暈及頭疼等癥狀,偶有致命性過敏反應(yīng),游離鐵會引起組織毒性,注射鐵劑使用前,應(yīng)當(dāng)檢測血清鐵蛋白水平,確診為妊娠期缺血性貧血。
小分子有機(jī)酸鐵鹽螯合物補(bǔ)鐵劑得到廣泛發(fā)展,新型大分子復(fù)合物并逐漸出現(xiàn)在人們視野中,包括多肽鐵螯合物、血紅素鐵、多糖鐵等。多肽鐵螯合物與氨基酸螯合物吸收機(jī)制十分相似,利用肽轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng),繼而被血液直接吸收,生物利用度較高,且能自水產(chǎn)品、豆類、芝麻等食物中提取,安全性高,具備廣泛應(yīng)用前景。2007年含鐵納米顆粒被報道,納米材料補(bǔ)鐵劑有著硫酸亞鐵相當(dāng)生物利用度,在組織學(xué)、生物化學(xué)副作用仍在繼續(xù)研究,但可能成為新一代補(bǔ)鐵劑。
育齡期婦女、妊娠婦女和哺乳期婦女等攝入不足引起的IDA,應(yīng)改善飲食,補(bǔ)充含鐵食物,如瘦肉、動物內(nèi)臟、綠葉蔬菜等;育齡期女性可以預(yù)防性補(bǔ)充鐵劑,補(bǔ)充鐵元素60 mg/d;月經(jīng)過多引起的IDA應(yīng)調(diào)理月經(jīng),尋找月經(jīng)增多的原因;寄生蟲感染者應(yīng)驅(qū)蟲治療;惡性腫瘤者應(yīng)手術(shù)或放、化療;消化性潰瘍引起者應(yīng)抑酸護(hù)胃治療等。
妊娠過程中,往往母體會對鐵整體需求量增加,妊娠早期階段,需求量從0.8mg/d增加至妊娠中期7.5mg/d,對整體妊娠期間需求平均量維持在4.4mg/d。同時,妊娠過程中,循環(huán)血容量增加,血漿增多會大于紅細(xì)胞增加量,達(dá)到血液稀釋目的[11]。上述兩種機(jī)制是引起妊娠期貧血重要因素。對已經(jīng)存在缺鐵性貧血孕婦而言,單純膳食措施難以彌補(bǔ)妊娠期需求,需額外補(bǔ)充鐵劑治療。研究指出[12],接受鐵補(bǔ)充劑治療,母體平均血紅蛋白維持在4.59g/L時,貧血、低出生體重兒風(fēng)險性下降3%。因此,當(dāng)處于妊娠期缺鐵性貧血高風(fēng)險女性,應(yīng)當(dāng)補(bǔ)充鐵劑治療,進(jìn)而改善不良圍生結(jié)局。目前證據(jù)提示,妊娠期鐵水平高低會對女性血壓造成影響,影響下一代。服用90天鐵、葉酸補(bǔ)充劑,會降低子癇前期、子癇風(fēng)險性。研究指出[13],妊娠期母體鐵補(bǔ)充劑攝入,與子代10年收縮壓水平呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)。但相關(guān)鐵補(bǔ)充劑、妊娠期高血壓相關(guān)研究尚不充分,是否預(yù)防高血壓效果及有效劑量仍需進(jìn)一步證實(shí)。
妊娠期缺血性貧血低風(fēng)險女性而言,當(dāng)妊娠期間應(yīng)用鐵補(bǔ)充劑往往會產(chǎn)生負(fù)面影響。有關(guān)伊朗隨機(jī)對照研究指出[14],妊娠中期對血紅蛋白>132g/L婦女隨機(jī)分配接受50mg鐵補(bǔ)充劑或安慰劑,結(jié)果顯示,鐵補(bǔ)充劑妊娠期女性妊娠晚期小于胎齡兒率為15.7%、高血壓患病率為2.7%,顯著高于安慰劑組。由于上述研究未深入進(jìn)行研究,是否會影響新生兒生長、智力發(fā)育等尚不得知[15]。但對妊娠期缺鐵性貧血低風(fēng)險女性而言,是否需要額外補(bǔ)充鐵、補(bǔ)鐵安全劑量仍需進(jìn)一步深入分析及探討。
近些年來,隨著人們對孕期保健知識知曉程度上升,有關(guān)相關(guān)疾病診斷、防治初步得到進(jìn)展。妊娠期缺鐵性貧血作為臨床常見一類孕期疾病,有關(guān)妊娠期缺鐵性貧血治療方案較多,可通過對口服補(bǔ)鐵劑劑型、劑量及治療間隔時間調(diào)整,降低不良反應(yīng)發(fā)生。隨著近些年來醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展,大分子復(fù)合物、納米材料補(bǔ)鐵劑出現(xiàn),具有較強(qiáng)生物利用性、順應(yīng)性,得到廣大臨床醫(yī)生推崇。但由于目前仍然處于研究基礎(chǔ)理論階段,若要真正應(yīng)用于臨床之中,仍需解決許多實(shí)際問題。且臨床缺乏缺鐵性貧血實(shí)踐,需依據(jù)孕婦具體情況,權(quán)衡利弊,科學(xué)、合理及高效選擇系統(tǒng)治療方案,提升治療效果及降低不良反應(yīng)發(fā)生率。