朱國龍 胡 俊 張 寧

(成都信息工程大學馬克思主義學院 成都 610103)

受人口高齡化且失能人口數(shù)量增多、家庭結構小型化且家庭保障功能弱化、護理需求增長且護理費用攀升等多重因素疊加影響，中國的長期護理保險也開始了試點工作。如何盡快縮短試點時間、穩(wěn)步推廣全民長期護理保險成為擺在理論和實踐工作者面前的一道難題。

一、“一城一策”現(xiàn)實檢視

2016年6月，人力資源社會保障部辦公廳下發(fā)《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》(人社廳發(fā)〔2016〕80號)(以下簡稱《指導意見》)，該《指導意見》選取了包括上海、成都、南通等15個城市試點長期護理保險。

所謂“一城一策”指的是15個試點城市在稱呼名稱、覆蓋群體范圍、失能認定標準、失能認定機構、資金來源和繳費標準、待遇給付形式與標準、保障支出范圍等涉及長期護理保險的具體實踐中，沒有兩個城市完全一樣。 借助中國長期護理保險試點政策數(shù)據(jù)庫(CLIP)，我們發(fā)現(xiàn)15個試點城市的具體實踐呈現(xiàn)出“一城一策”的典型特征，具體分析如下：

(一)政策稱呼名稱不一

2016年《指導意見》出臺后，15個城市中，大都選擇長期護理保險這一官方稱呼，但也有一些城市由于歷史等原因，出現(xiàn)和長期護理保險不一致的稱呼，如南通市稱之為基本照護保險、青島市稱之為長期醫(yī)療護理保險、長春市稱之為醫(yī)療照護保險、成都市稱之為長期照護保險等。

(二)政策覆蓋群體不一

承德、長春、南通、荊門、成都、石河子、安慶等城市規(guī)定長期護理保險覆蓋“參保人生活完全不能自理，且因為疾病和傷殘臥床達到6個月以上”的參保人員。另外一些城市則對失能老人的年齡進行了界定，青島將60歲以上的失智老人也納入保障范圍，南通、上海、蘇州則將中度失能人員納入待遇享受人群范圍。

試點城市均覆蓋了城鎮(zhèn)職工，但荊門、長春等 7 個城市的參保范圍在職工的基礎上進一步覆蓋了居民。只有上海、蘇州在政策中明確 “居民”指城鄉(xiāng)居民，青島、石河子在政策中并未明確居民的范圍，而荊門、南通在政策中明確規(guī)定只覆蓋市轄區(qū)居民，長春在政策中明確規(guī)定只覆蓋城鎮(zhèn)居民。

(三)政策認定標準不一和審核機構不一

目前只有上海、蘇州等少數(shù)城市自主開發(fā)了相應的評定標準，其余絕大多數(shù)地區(qū)直接采用 ADL 量表，或在 ADL 量表的基礎上進行微調。試點城市中對于受益人資格的審核機構有勞動能力鑒定中心(委員會)、醫(yī)療護理機構、長期護理保險經(jīng)辦機構等。

(四)資金來源不一和籌資標準不一

15個試點城市中，有10個城市將財政補貼列為資金來源渠道，11個城市增加了個人繳費部分。個人繳費以兩種形式實現(xiàn)：一種是從城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個人賬戶中直接劃轉，另一種是單獨繳納?？傮w而言，多數(shù)試點城市形成了非單一來源的繳費形成機制。各地籌資標準也不一樣，有每年固定額度籌款，有按照繳費基數(shù)的一定比例按月繳費。

(五)待遇給付方式與水平不一

從服務形式的提供上來看，主要有兩種形式：一是由定點服務機構受托護理，二是居家照護或者上門提供長期護理服務。從待遇水平來看，不同地區(qū)有不同給付標準，有定額制也有動態(tài)制。成都市目前將重度失能人員分為三級，即重度失能三級、二級和一級，其對應的照護分為照護一級、二級和三級。他們以城鎮(zhèn)全部單位從業(yè)人員平均工資為核定基數(shù)，不同失能等級參照比例不一樣，居家服務和上門服務高于機構服務五個百分點。

(六)保障支出覆蓋范圍不一

多數(shù)城市的保障范圍都包括醫(yī)療護理服務費，如承德、寧波、石河子等；有些城市支出還包括床位費，如安慶、上饒、荊門等；有些還包括護理設備使用費，如安慶、上饒、荊門等；有些城市支出包括生活護理服務費，如蘇州、重慶、廣州等。

二、“一城一策”原因透視

(一)原有的政策慣性影響力一直存在

早在2016年前，我國少數(shù)城市已經(jīng)開始了面向老年群體的護理服務相關工作。如為應對老齡化帶來的社會問題，2012年7月1日，青島市制定出臺了《關于建立長期醫(yī)療護理保險制度的意見(試行)》；上海市自2013年起在部分地區(qū)試點高齡老人醫(yī)療護理保障制度；2015年山東省政府在東營、濰坊、日照、聊城等地市復制青島模式的長期醫(yī)療護理保險；南通市也在2015年10月印發(fā)了《關于建立基本照護保險制度的意見(試行)》等。在《指導意見》出臺后，各地基本還是沿襲此前的做法。

(二)《指導意見》僅僅是原則性指導

《指導意見》對此前已經(jīng)開展與長期護理保險相關工作的城市和新納入的城市沒有明確可操作性的具體條款，失能的評判標準、各地失能群體的多少完全取決于各地地方政策認定，同時各地人口總量、老齡化程度、經(jīng)濟發(fā)展水平等都不完全相同，各地則按照收支平衡的原則，確立了不同的籌資來源和繳費水平，從而形成事實上的各試點地區(qū)資金來源渠道不統(tǒng)一、繳費標準不統(tǒng)一、給付標準不統(tǒng)一、覆蓋群體不統(tǒng)一、評估標準不統(tǒng)一等等?？梢赃@樣說，15個試點城市中，沒有哪兩個城市在實踐中是完全一樣的，一城各有一策的事實客觀存在。

(三)新生事物發(fā)展的必經(jīng)階段

從社會保險項目發(fā)展的國際視野來看，一個社會保險項目從萌芽、產(chǎn)生、發(fā)展、成熟、改革、完善的歷程，無疑都經(jīng)歷較長的時間跨度，最終呈現(xiàn)出不同的制度模式。當我們面臨失能問題時，不同國家嘗試不同的制度保障安排。荷蘭最早在1968年實施長期護理保險制度后50多年時間里還在改革和完善中。

(四)嚴峻的形勢帶來的大面積試點地選擇

不同學者對我國未來失能群體的數(shù)量進行了預測，①盡管統(tǒng)計口徑和預測結果有所差別，但失能群體數(shù)量在很長一段時間內將會快速增長的趨勢不會改變。在2016年確立15個試點城市后，2020年9月10日，國家醫(yī)保局、財政部發(fā)布《關于擴大長期護理保險制度試點的指導意見》(醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號)，新增14個試點城市，目前基本形成一省有一市的試點格局。我們的試點雖然具有后發(fā)優(yōu)勢，但面臨發(fā)展并不成熟的長期護理保險項目，再結合到我們“未富已老、未備先老”的嚴峻現(xiàn)實，就能理解長期護理保險通過多點試錯、用空間換時間的發(fā)展思路。

三、“千城一策”內涵及可行性邏輯

長期護理保險的“千城一策”的內涵是指，在全國范圍內，有一個統(tǒng)一的名稱、統(tǒng)一的失能認定標準、統(tǒng)一的覆蓋群體等這些代表制度本質內涵的界定，而非其他所有的實施具體要求都要在全國范圍內完全一致。我國養(yǎng)老保險項目在1997年實行統(tǒng)賬結合制度后，在退休年齡、最低繳費年限等方面有著全國統(tǒng)一的規(guī)定，但在各地養(yǎng)老繳費比例上還存在差異。再比如工傷保險，在參保對象、工傷認定等方面全國一致，但在繳費基數(shù)和賠付標準上，則具有明顯的企業(yè)和地方特色。

作為“第六險” 的長期護理保險能否借鑒和學習其他保險項目的發(fā)展規(guī)律呢？“千城一策”是否具有可行性？下面從政策總體設計、理論探索研究和實踐具體分析三個方面探求“千城一策”的可行性邏輯。

(一)國家頂層設計提供了政策支持

2016年年初，在國家第十三個五年規(guī)劃綱要中提出，要全面建立針對經(jīng)濟困難高齡、失能老年人的補貼制度。習近平總書記多次強調要加強社會保障體系建設，全面建成覆蓋全民、可持續(xù)的多層次社會保障體系。在2016的《指導意見》中，指出要推動探索建立長期護理保險制度，進一步健全更加公平更可持續(xù)的社會保障體系。在2020年9月由國家醫(yī)保局會同財政部印發(fā)《關于擴大長期護理保險制度試點的指導意見》(醫(yī)保發(fā)〔2020〕37號)中更是明確指出，我們長期護理保險試點的基本原則是堅持以人為本，重點解決重度失能人員長期護理保障問題。堅持獨立運行，著眼于建立獨立險種，獨立設計、獨立推進。這些論述都為在我國建立可持續(xù)的獨立的長期護理保險制度提供了強有力的政策支持。

(二)學界相關研究提供了理論基礎

我國長期護理保險理論研究中，對于長期護理保險的未來發(fā)展路徑選擇，特別是從統(tǒng)一的角度提出的對策頗多。如劉濤認為，我國的長期護理保險在整體制度建設上應該具有一定的 “統(tǒng)一性”。劉曉梅等提出，為避免長期照護保險制度的碎片化問題，建制初期應該在護理等級、評估標準、護理人員資質認定、機構準入等方面進行全國性的統(tǒng)一，而在有爭議的籌資來源、負擔比例等方面，可依據(jù)地方發(fā)展情況建立各自的標準。鐘仁耀等提出要準確定位我國長期護理保險的基本屬性，即強制性、統(tǒng)一性和福利性。戴衛(wèi)東等明確提出，政府應該制訂統(tǒng)一的失能評估標準，充當長期護理保險制度“守門人”重任的具體實踐者。桂世勛在建議中央有關部門應盡快組織專家總結包括上海市在內的各地已實施或正在完善老年人失能失智等級評估標準的經(jīng)驗，研究制定全國統(tǒng)一的城鄉(xiāng)老年人失能失智等級的評估標準。劉曉雪等提出，在起步階段就應該建立一個全國統(tǒng)一的長期護理保險制度。

(三)地方實踐提供了統(tǒng)一的可能

在“一城一策”的具體實踐中，通過梳理我們發(fā)現(xiàn)，在失能評定工具選擇上，多數(shù)試點地以《日常生活活動能力評定量表》(Barthel指數(shù)評定量表)為主或者在此基礎上進行完善的量表；在參保范圍選擇上，基本上形成了以參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員為主體；在服務對象上，基本上以重度失能者為主；在籌資標準上，多數(shù)試點地以繳費基數(shù)與固定繳費比例構成；在制度的稱呼上，多數(shù)試點地還是采取了長期護理保險這一《指導意見》使用的提法。②這些相對統(tǒng)一的具體實踐為“千城一策”的實施提供了可能性。目前我們試點工作開展五年多，還沒有形成強烈的路徑依賴。如果及時全面推廣，阻力更小，成本更低，社會認可度更高，公平性能更好得到體現(xiàn)。

四、“千城一策”實踐遵循

失能風險已經(jīng)逐漸演變?yōu)樯鐣L險，長期護理保險就是通過制度設計來防范和化解這種新的風險。在試點階段，各地在指導意見的指引下，根據(jù)各地實際，摸索前行，形成“一城一策”在所難免。該保險項目推廣后，涉及人數(shù)眾多，影響范圍更大，制度的價值取向就會凸顯出來。從“一城一策”到“千城一策”必須堅持公平優(yōu)先，兼顧效率?！扒С且徊摺蓖茝V實踐遵循應該體現(xiàn)在如下三個方面：中央權與地方權要明晰，統(tǒng)一性和差異性要并存，調整性與持續(xù)性要耦合。

(一)中央權與地方權要明晰

權力與職責相匹配，中央和地方在財權、事權等方面應該有明確的分工。

在財政責任方面，各地區(qū)可以根據(jù)本地區(qū)失能率及發(fā)展趨勢、醫(yī)保基金結余、護理成本、護理供給等動態(tài)地確立繳費渠道、繳費年齡、繳費比例和財政支持力度，實現(xiàn)保險項目的年度收支平衡，從而達到遠期收支平衡，實現(xiàn)本地區(qū)失能群體的長期護理目標，承擔地方政府該有的財政責任。如果實行省級統(tǒng)籌或者全國統(tǒng)籌，有省級政府或國家兜底，難免誘發(fā)道德風險，即各地區(qū)不顧本地經(jīng)濟發(fā)展水平，過高設立長期護理保險給付標準，反而不利于長期護理保險持續(xù)健康的發(fā)展。當然，中央政府的財政兜底責任不會因為實行市級統(tǒng)籌而消失。如推廣后形成事實上個人繳費，給參保人以預期，未來的支付壓力可能會比較集中體現(xiàn)出來，中央財政則作為最后一道防線，確保參保人的權益實現(xiàn)。

在實施責任方面，地方政府是理所當然的責任主體。地方政府應該積極執(zhí)行推廣長期護理保險，對必須全國統(tǒng)一的規(guī)定動作要按要求完成，實現(xiàn)項目的公平性；對因為地區(qū)差異形成的個性化指標，也應該在確保公平的基礎上實現(xiàn)效率最大化。

在監(jiān)管責任方面，中央政府應該擔負起頂層設計、指導、監(jiān)督等責任。從大的方面看，中央政府從社會保障體系建設和社會保險項目彼此間協(xié)調發(fā)展的角度出發(fā)，確立長期護理保險與家庭保障、養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險間的互動關系，指導長期護理保險快速健康發(fā)展。從小的方面看，對如涉及失能變動趨勢這樣需要精準預測的數(shù)據(jù)，單獨一個城市很難把握其運動發(fā)展規(guī)律，需要中央政府統(tǒng)籌協(xié)調各方面力量，確立可靠性高的分析預測報告，從技術上支持各地區(qū)的長期護理保險實踐。

總之，中央權和地方權在長期護理保險推廣中應該有各自明顯的政策邊界，中央權和地方權不能越位，不能缺位，不能錯位。

(二)統(tǒng)一性和差異性要并存

我國社會保險其他項目發(fā)展的經(jīng)驗已經(jīng)明確千篇一律的制度不存在。“千城一策”并不是全國各地在繳費比例、待遇發(fā)放、經(jīng)辦管理等諸多方面機械性的完全一樣，而是在統(tǒng)一的大原則下，承認差異性。那么在長期護理保險推廣過程中，哪些應該得到統(tǒng)一，哪些差異性應該保留才是更好地體現(xiàn)公平和效率呢？

1.名稱必須統(tǒng)一

1987年，美國 Kane首次提出了Long Term Care的概念。此后近20年時間里，不同的組織對長期護理的定義也不一樣，世界衛(wèi)生組織提出了長期護理的概念。在2016 年世界衛(wèi)生組織發(fā)布的《關于老齡化與健康的全球報告》和《中國老齡化與健康國家評估報告》的中文版中,將Long term Care 譯成“長期照護”。統(tǒng)一我國長期護理的名稱在理論界已經(jīng)有很高的呼聲，名稱的統(tǒng)一不僅是字面上的完全一致，更是對長期護理邊界的明確界定，哪些支出屬于護理范疇、哪些是醫(yī)療保險的范疇必須得到明晰并嚴格執(zhí)行。

2.失能評估標準、護理標準必須統(tǒng)一

目前國家醫(yī)保局辦公室、民政部辦公廳關于印發(fā)《長期護理失能等級評估標準(試行)》的通知(醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕37號)對長期護理保險失能等級評估標準做了具體可操性的規(guī)定。但在護理過程中，不管是養(yǎng)老院護理還是居家社區(qū)上門護理，護理內容和護理質量標準應該盡快實行全國一致。

3.覆蓋群體全國必須統(tǒng)一

《指導意見》的試點目標定位于為長期失能人員的基本生活照料和與基本生活密切相關的醫(yī)療護理提供資金或服務保障的社會保險制度。失能群體雖然主要由老年人構成，但符合條件的、不能自理的其他成員也應該被包括在制度內部。由于失能鑒定手段的差異和地區(qū)差異，有些地方不僅包括了重度失能者，還包括中度失能者，部分試點城市還把失智者包涵其中。覆蓋群體有城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民還有農村居民。雖然目前各地長期護理保險實行了事實上的市級統(tǒng)籌，各地負責本地區(qū)收支平衡，但未來推廣之時，我們還是應該統(tǒng)一覆蓋群體范圍，不能在一個國家內部，不同城市不同覆蓋群體。這樣既不公平也會誘發(fā)各試點城市的福利沖動，導致收不抵支而影響制度的穩(wěn)定性。

4.認可繳費差異、待遇支付差異、服務方式和管理方式差異

目前15個試點城市中，在文件中明確表示實行市級統(tǒng)籌的城市有承德市、長春市、重慶市和成都市。雖然其他試點城市在官方文件中沒有明確指出實行市級統(tǒng)籌，但大多有如下表述:上海市要實行“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則實行長期護理保險；重慶堅持“以支定收、收支平衡、略有結余”的原則等。從上面描述我們可以看出，目前試點城市在長期護理保險統(tǒng)籌層次方面均在實行市級統(tǒng)籌。

因此，長期護理保險的推廣在繳費方面出現(xiàn)差異、待遇支付水平在不同地區(qū)有所不同，正體現(xiàn)了效率原則。由于市級統(tǒng)籌的實施，各地負責本地區(qū)長期護理保險基金的近期和遠期收支平衡，我們應該認可各地區(qū)的服務方式和管理方式的差異化。

定位于市級統(tǒng)籌和“千城一策”并不矛盾，“千城一策”并不意味著推廣后所有的城市都是在上面統(tǒng)一之外，還統(tǒng)一繳費、統(tǒng)一支付形式、統(tǒng)一服務方式、統(tǒng)一管理方式等，那樣既不合理也不科學。不同的城市經(jīng)濟社會發(fā)展水平不一樣，老齡化程度不一樣，發(fā)展趨勢不一樣，失能人口所占比例不一樣，護理供給不一樣，護理人員數(shù)量、病床位不一樣，公立養(yǎng)老院和私立養(yǎng)老院的數(shù)量也不一樣，不同城市同樣水平的公立和私立養(yǎng)老院收費水平也不一樣，醫(yī)保結余資金量也不一樣等，如此多的不一樣，強制千篇一律只會適得其反；相反，發(fā)揮各地主觀能動性才是效率的真正體現(xiàn)。

(三)調整性與持續(xù)性要耦合

國內外社會保險項目發(fā)展歷史告訴我們，調整是常態(tài)。隨著人口高齡化、疾病普遍化，根據(jù)本地區(qū)經(jīng)濟社會發(fā)展的實際，在繳費水平、覆蓋群體、護理手段和方式、待遇支付水平等方面應適時進行調整。

長期護理保險要實現(xiàn)長期穩(wěn)定發(fā)展，經(jīng)濟上可持續(xù)必須得到保障。因此，收支平衡也同樣需要考量。試點之初，不少試點城市都將本地醫(yī)保基金結余的一部分作為啟動資金，但未來，必須能夠實現(xiàn)資金的自我收支平衡。目前，各地繳費有定額制也有動態(tài)制，即按照城鎮(zhèn)當月繳費基數(shù)的一定比例繳費；在支付方面，也有統(tǒng)一補償和差別化補償兩種方式。

這兩種繳費和待遇籌集和發(fā)放機制沒有本質的區(qū)別，但由于試點前期有啟動資金，目前尚未出現(xiàn)收支不抵的情況產(chǎn)生。目前失能率的預測出現(xiàn)較大差異，現(xiàn)有試點地區(qū)資金平衡尚有諸多不確定因素，雖然繳費率和繳費時間是精算的結果，但可靠性還需要一個較長的階段去認證。因此，未來的調整是肯定的，通過調整來實現(xiàn)可持續(xù)。從這個意義上來說，在制度推廣過程中，“有彈性、可持續(xù)”同樣適合長期護理保險項目。

(感謝中國人民大學公共管理學院長護險研究小組提供的中國長期護理保險試點政策數(shù)據(jù)庫(CLIP)。)

注釋：

① 曹信邦根據(jù)中國老年健康影響因素跟蹤調查(CLHLS)數(shù)據(jù)分析，2015 年中國中度以上失能老人為1560萬，2030年為2840萬，2040年為4407萬，2050年達到5601萬。浙江大學米紅教授團隊在《中國人口多狀態(tài)發(fā)展趨勢預測( 2011-2100)》中提到，目前我國60歲及以上總失能人口約為1700萬人，在2054年將達到峰值，將是目前的約三倍。

② 根據(jù)中國長期護理保險試點政策數(shù)據(jù)庫(CLIP)統(tǒng)計得出。