李偉清
(桂平市中醫(yī)醫(yī)院,廣西 桂平,537200)
此前產(chǎn)科剖宮產(chǎn)指標(biāo)控制不嚴(yán),加之部分產(chǎn)婦對自然分娩存在錯誤認(rèn)識,認(rèn)為剖宮產(chǎn)分娩方式優(yōu)于自然分娩,因此導(dǎo)致國內(nèi)無指征剖宮產(chǎn)孕婦數(shù)量逐年激增。在優(yōu)生優(yōu)育政策的影響與科學(xué)分娩宣教工作的不斷深入推進(jìn)下,無指征剖宮產(chǎn)比率逐年下降,但妊娠期合并癥問題近年來逐漸突出,如一過性的妊娠期糖尿病導(dǎo)致首胎巨大兒行剖宮產(chǎn)助產(chǎn),而成為經(jīng)產(chǎn)婦后二胎科學(xué)妊娠下未見妊娠期合并癥,因此建議行陰道試產(chǎn)。多是由于上述原因,導(dǎo)致近年來產(chǎn)科剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)(TOLAC)者比率逐年增長?;诖爽F(xiàn)實(shí)背景下,本文探討TOLAC的研究進(jìn)展,具備極高的現(xiàn)實(shí)意義。
1.1 于產(chǎn)婦而言 臨床達(dá)成共識,認(rèn)為二次剖宮產(chǎn)患者手術(shù)時(shí)間、手術(shù)失血量等指標(biāo)均差于初次剖宮產(chǎn)時(shí)。陳寒等學(xué)者[1]認(rèn)為,導(dǎo)致這一現(xiàn)象的原因,與患者前次剖宮產(chǎn)所致盆腔粘連有關(guān)。孫玉蘭[2]研究剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠時(shí),不同分娩方案下的預(yù)后結(jié)局,結(jié)果發(fā)現(xiàn),二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦其手術(shù)時(shí)間、產(chǎn)時(shí)出血量、住院時(shí)間、住院費(fèi)用均差于TOLAC者,且盆腔粘連、產(chǎn)褥感染、產(chǎn)后出血等不良預(yù)后事件的發(fā)生率均高于TOLAC者,得出TOLAC安全性更佳,分娩預(yù)后更理想的結(jié)論。當(dāng)然,TOLAC也有不足,主要為子宮破裂,但發(fā)生率較低。王雅楠等學(xué)者[3]統(tǒng)計(jì)得出,TOLAC致子宮破裂的發(fā)生率為2.67,完全破裂僅1.03%。一般TOLAC前經(jīng)過嚴(yán)密的布控,能夠進(jìn)一步規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。
1.2 于新生兒而言 符靜等學(xué)者[4]研究TOLAC對新生兒預(yù)后的影響,結(jié)果發(fā)現(xiàn),相較于二次剖宮產(chǎn)者,TOLAC下新生兒的Apgar評分更高,原因在于自然分娩經(jīng)產(chǎn)道擠壓,新生兒呼吸窘迫發(fā)生率更低。梁愛芳等學(xué)者[5]研究發(fā)現(xiàn),相較于二次剖宮產(chǎn)分娩,TOLAC下新生兒的肺不張、濕肺、感染風(fēng)險(xiǎn)顯著更低。
2.1 妊娠間隔 TOLAC成功與否的關(guān)鍵要素之一在于妊娠間隔是否理想。朱惠貽等學(xué)者[6]在其所撰文獻(xiàn)中表示,若產(chǎn)婦本次妊娠距離上次妊娠的時(shí)間間隔不足24個月,則相較于普通產(chǎn)婦,其合并子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)高出3倍之多。當(dāng)然,關(guān)于理想的妊娠間隔標(biāo)準(zhǔn),臨床尚未達(dá)成統(tǒng)一結(jié)論。如張婷等學(xué)者[7]所撰研究表示,TOLAC的成功與否與妊娠間隔有莫大關(guān)系,但該間隔時(shí)間過長或過短,均有可能導(dǎo)致妊娠風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生;其在研究中提出,若本次妊娠距離上次妊娠的時(shí)間間隔在1~5年內(nèi),此時(shí)妊娠安全性較為理想。關(guān)于妊娠間隔的研究,臨床仍處于積極探討階段,尚未形成統(tǒng)一結(jié)論;筆者未來會持續(xù)關(guān)注該領(lǐng)域的研究動態(tài)。
2.2 上次剖宮產(chǎn)切口情況 影響TOLAC成功率的另一關(guān)鍵指標(biāo),即上次剖宮產(chǎn)的切口位置。不論是曾經(jīng)流行的T形切口或古典式切口,亦或當(dāng)下主流的低位縱切口或低位橫切口,不同子宮瘢痕位置,均會影響TOLAC成功率。臨床在評估產(chǎn)婦是否符合TOLAC條件時(shí),需要重點(diǎn)考慮產(chǎn)婦上次剖宮產(chǎn)時(shí)的切口情況與位置。如李靜等學(xué)者[8]就TOLAC結(jié)局與子宮瘢痕間影響因素的研究中證實(shí),在全部TOLAC成功的產(chǎn)婦中,79.7%.的產(chǎn)婦上次剖宮產(chǎn)切口為子宮下段橫切口,子宮下段縱切口占比僅兩成,因此建議將子宮下段橫切口作為TOLAC的適應(yīng)癥人群。
2.3 瘢痕厚度 剖宮產(chǎn)遺留子宮瘢痕厚度是現(xiàn)階段臨床探討TOLAC成功率的重要方向。既往業(yè)內(nèi)認(rèn),瘢痕厚度越厚者,其TOLAC時(shí)的子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)就越小。學(xué)術(shù)界也一直就該厚度標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行研究,但時(shí)至今日,關(guān)于理想瘢痕厚度的范圍,至今仍未達(dá)成統(tǒng)一結(jié)論。但從現(xiàn)有研究分析可知,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為瘢痕厚度大于3mm是TOLAC成功的關(guān)鍵要素.正如邱榕芳[9]在其所撰文獻(xiàn)中以瘢痕厚度3mm為界限進(jìn)行分組,最終發(fā)現(xiàn)厚度超3mm者的TOLAC成功率為66.67%,遠(yuǎn)高于瘢痕厚度低于3mm的產(chǎn)婦(10%)。通過該研究,我們認(rèn)為瘢痕厚度超3mm或?yàn)門OLAC成功的保護(hù)因素。陳淑華等學(xué)者[10]進(jìn)一步研究,發(fā)現(xiàn)瘢痕子宮下段肌層厚度低于3.9mm,是導(dǎo)致TOLAC失敗的主要原因之一。
3.1 巨大兒 我國高危妊娠產(chǎn)婦數(shù)量龐大,患有一種甚至多種妊娠期合并癥的產(chǎn)婦在產(chǎn)科十分多見,如妊娠期糖尿病,就有可能導(dǎo)致胎兒體質(zhì)量過高的問題,即臨床常稱的巨大兒。巨大兒也是剖宮產(chǎn)的主要原因。而一些體質(zhì)量較之正常足月新生兒提升不顯著的輕度巨大兒,仍舊可以嘗試TOLAC。但不可否認(rèn)的是,巨大兒對TOLAC成功率會造成巨大影響,這是由于巨大兒經(jīng)產(chǎn)道分娩時(shí),會加大產(chǎn)婦子宮破裂、產(chǎn)道損傷、產(chǎn)后大出血風(fēng)險(xiǎn),因此巨大兒成為掣肘產(chǎn)婦選擇TOLAC分娩方式的重要影響因素。陳震宇等學(xué)者[11]的一項(xiàng)關(guān)于TOLAC影響因素的研究文獻(xiàn)顯示,TOLAC成功者中分娩巨大兒者占比遠(yuǎn)低于分娩失敗組,進(jìn)一步證實(shí)上述觀點(diǎn)的正確性。陳氏研究還提出,胎兒出生體質(zhì)量低于3.75千克是TOLAC成功的影響因素,可供參考。
3.2 孕周 關(guān)于孕周是否應(yīng)被納入TOLAC影響因素中,至今業(yè)界仍舊處于探討中。方彩君等學(xué)者[12]支持孕周不應(yīng)納入TOLAC成功率的影響因素中,二者并無關(guān)聯(lián)性,其所撰文獻(xiàn)中的單因素分析與多因素回歸分析并未發(fā)現(xiàn)TOLAC成功組與失敗組在孕周指標(biāo)上的差異。而薛翠紅[13]在其所撰文獻(xiàn)中統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn),孕周低于40周的產(chǎn)婦TOLAC成功率更高。未來,筆者還將進(jìn)一步跟進(jìn)有關(guān)孕周與TOLAC成功率之間關(guān)聯(lián)性的研究進(jìn)展。
3.3 宮頸條件 臨床達(dá)成共識,認(rèn)為宮頸條件愈佳者,其TOLAC的成功率往往越高。臨床不乏學(xué)者基于上述公知,通過人工干預(yù)的方式,幫助產(chǎn)婦重建理想的宮頸條件,以此提升產(chǎn)婦TOLAC成功率。如梁小君等學(xué)者[14]研究宮頸球囊擴(kuò)張術(shù)對TOLAC成功率的影響,研究顯示,在球囊擴(kuò)張術(shù)下,產(chǎn)婦的TOLAC成功率顯著高于對照組,同時(shí)該組患者的宮頸裂傷幾率、產(chǎn)褥感染、產(chǎn)后出血情況、分娩時(shí)間等指標(biāo)均優(yōu)于對照組,證實(shí)宮頸條件在提升TOLAC成功率方面的有效性,同時(shí)也推廣了宮頸球囊擴(kuò)張術(shù)這一輔助TOLAC的安全助產(chǎn)技術(shù)。
3.4 產(chǎn)婦年齡與體質(zhì)量指數(shù) 產(chǎn)婦年齡的增長,與TOLAC失敗率的提升成正比。但目前學(xué)術(shù)界并未提出一個確切的年齡界限,作為評估TOLAC禁忌癥的指標(biāo)。相較于年齡,瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦的體質(zhì)量指數(shù)對TOLAC成功率的影響更突出。體質(zhì)量指數(shù)超過40,產(chǎn)婦TOLAC失敗風(fēng)險(xiǎn)會大幅提升,但未能有足夠證據(jù)證明體質(zhì)量指數(shù)與子宮破裂二者間的明顯關(guān)系。朱琳等學(xué)者[15]所撰研究分析了40例產(chǎn)婦TOLAC成功率的影響因素,研究發(fā)現(xiàn),TOLAC成功者普遍體質(zhì)量指數(shù)偏小,但TOLAC成功者與TOLAC失敗者之間的年齡未見明顯差異。而安玉珍[16]所撰研究統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn),TOLAC成功者的年齡、體質(zhì)量指數(shù)均小于TOLAC失敗者。
3.5 無痛分娩 王艷等學(xué)者[17]所撰影響因素研究明確提出,鎮(zhèn)痛干預(yù)是TOLAC成功的保護(hù)因素,母嬰預(yù)后好,有助產(chǎn)婦產(chǎn)后更快地恢復(fù)。無痛分娩技術(shù)的出現(xiàn),令更多瘢痕子宮產(chǎn)婦愿意接受TOLAC。該項(xiàng)技術(shù)的推行,一定程度上提升了TOLAC普及率。無痛分娩技術(shù)的干預(yù),僅對產(chǎn)婦分娩疼痛進(jìn)行有效抑制,并不會掩蓋產(chǎn)婦TOLAC時(shí)的子宮破裂癥狀或跡象,更不會帶動產(chǎn)后并發(fā)癥的提升,是一項(xiàng)安全且值得推廣的技術(shù)。同時(shí)若瘢痕子宮產(chǎn)婦在嘗試TOLAC失敗后,可以及時(shí)通過硬膜外給藥的方式滿足中轉(zhuǎn)手術(shù)的需求。因此本文認(rèn)為,無痛分娩可以看作TOLAC的“保護(hù)因素”。
TOLAC有助于母嬰預(yù)后,即使試產(chǎn)失敗,醫(yī)方也能夠有效中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)手術(shù)。但TOLAC的執(zhí)行,考慮到其安全預(yù)后,要求醫(yī)方嚴(yán)格對禁忌癥與適應(yīng)癥人群進(jìn)行辨別,如妊娠間隔、切口情況、瘢痕厚度不理想者不宜接受TOLAC。另外,巨大兒、孕周、宮頸條件等是影響TOLAC成功預(yù)后的關(guān)鍵指標(biāo),不過一些指標(biāo)如孕周等的界定標(biāo)準(zhǔn),臨床尚未形成精準(zhǔn)定論,因此有待我們進(jìn)一步跟進(jìn)。