韋茂統(tǒng)

（廣西水電醫(yī)院，廣西 南寧，530219）

隨著社會發(fā)展及人們生活習慣、飲食習慣變化，膽囊結石發(fā)病率不斷升高，10%-20%的膽囊結石患者均會合并膽總管結石，甚至會引發(fā)黃疸、胰腺炎等，嚴重危及了患者生命安全[1]。膽囊結石合并膽總管結石特異性高，易引發(fā)膽石性胰腺炎，傳統(tǒng)治療術后并發(fā)癥多，住院時間長[2]。目前主要采取微創(chuàng)手術治療，包括腹腔鏡、內鏡、膽道鏡，三鏡聯(lián)合治療也獲得一定進展，本文通過綜述這類患者微創(chuàng)治療情況，報道如下。

1.臨床診斷

傳統(tǒng)膽總管結石診斷金標準為膽道造影，包括膽囊管或膽總管的術中膽道造影（IOC）。但自腹腔鏡技術出現(xiàn)后，術前膽總管結石診斷也不斷開始完善[3]。目前最為重要的術前診斷是膽道核磁水成像（MRCP）、超聲內鏡（EUS），均屬于目前較新的診斷方式，能夠準確對患者診斷[4]。

2.傳統(tǒng)開腹手術

傳統(tǒng)開腹手術操作簡單，更容易進行，但手術期間對患者創(chuàng)傷大，手術風險高，術中出血量較大，術后并發(fā)癥較高，甚至存在較高病死率的情況，已經不被臨床推薦[5]。但危及患者生命情況下，傳統(tǒng)開腹手術能夠發(fā)揮重要意義，包括經皮穿刺失敗、取石期間出現(xiàn)異常，均可中轉開腹[6]。

3.LC術前聯(lián)合ERCP

臨床應用較為廣泛的方案一般為腹腔鏡膽囊切除術（LC）手術、內鏡逆行膽胰管造影（ERCP）、內鏡十二指腸乳頭括約肌切開術（EST）[7]。但有學者提出，EST存在十二指腸乳頭括約肌結構破壞，存在遠期結石復發(fā)的情況，建議用于確切的膽管結石患者[8]。且ERCP后會使得患者膽囊炎發(fā)作，尤其是膽囊三角粘連嚴重，增加了LC手術難度。ERCP前需要營養(yǎng)支持，ERCP后需要間隔72h再進行LC手術，這一情況使得醫(yī)院手術安排存在一定困難，患者需要經過2次麻醉，會增加患者麻醉并發(fā)癥發(fā)生。隨著內鏡碎石網籃、子母鏡、內鏡巨大球囊擴張術不斷發(fā)展，提高了ERCP治療成功率。齊偉等[9]學者在研究中將LC聯(lián)合LCBDE為觀察組，通過對比LC聯(lián)合ERCP，術后3天白細胞數(shù)、腹痛緩解時間、并發(fā)癥發(fā)生率、CRP降至正常水平時間，對于膽囊結石合并膽總管結石患者具有微創(chuàng)、安全、有效，是膽囊結石合并膽總管結石的有效治療方法。

4.LC術中聯(lián)合ERCP

一階段的內鏡、腹腔鏡治療方案，包括LC手術中實施ERCP清除膽管結石。韓成彩等[10]學者研究中，聯(lián)合應用LC及術中ERCP手術對患者病癥干預，取石成功率為94.44%，存在1例行插管干預后失敗的患者，整體療效較為理想。ERCP+十二指腸乳頭插管，導絲穿過乳頭進入十二指腸腔實施。但這一方法經導絲引導的十二指腸乳頭插管，能夠避免激惹胰管的風險，手術期間需要改變患者體位，使得手術時間延長，但并不會影響患者術后恢復時間及住院時間[11]。與LC聯(lián)合ERCP方案存在一定相似之處，但能夠減少一次麻醉量，住院時間減少2-3天。但該方案的實施，會對麻醉師、內鏡醫(yī)師、手術主刀具有一定挑戰(zhàn)性，要求統(tǒng)一組織協(xié)調安排。

5.LC術后聯(lián)合ERCP

對于低風險的膽總管結石患者，選擇LC術后的ERCP會更加合理[12]。當膽總管結石于LC術后，得到診斷，或者術中診斷為膽總管結石，由于醫(yī)院技術無法清除膽管結石情況下，該方案也是一種選擇。對于有ERCP治療病史，且非復雜膽總管結石的患者，可使用該方案，但主要風險在于ERCP清除膽管結石失敗后，患者需要二次進行手術[13]。

6.腹腔鏡、內鏡分期手術治療

腹腔鏡與內鏡分期手術為內鏡下取石后行LC，LC進行時間一般為內鏡取石術后的48-72h，或內鏡取石術并發(fā)癥好轉后[14]。內鏡下膽總管取石包括：EST、內鏡下乳頭球囊擴張術（EPBD）、內鏡下乳頭括約肌切開結合球囊擴張（ESBD）。在首次內鏡手術中，ESBD結石清除率會較高，且術后風險率會高于EPBD；與單獨EST比較，EST聯(lián)合EPBD能夠清除膽總管結石，減少術后并發(fā)癥出現(xiàn)[15]。內鏡分期、腹腔鏡手術造成的手術創(chuàng)傷，會小于傳統(tǒng)開腹手術，但需要進行二次以上手術，延長了患者住院時間，且EST內鏡下取石可能存在出血風險。

7.LCBDE聯(lián)合LC手術治療

LCBDE聯(lián)合LC手術治療，可避免患者進行二次手術，保護了患者乳頭括約肌功能。與EST、LC相比，LCBDE聯(lián)合LC手術，患者手術時間段，且術后并發(fā)癥出現(xiàn)率更低[16]。LCBDE主要切開膽總管管壁取石，取石會更加方便，結石清除率較高，輔助相關碎石技術，能夠很好的清除部分較大結石[17]。但改手術需要切開膽總管，會對膽總管完整性造成影響，引發(fā)膽總管狹窄等并發(fā)癥。

8.T管引流（TTD）

TTD在LCBDE術中能夠為膽總管起到降壓效果，減輕乳頭水腫，減小膽道壓力，有效預防術后膽總管狹窄的情況[18]。患者在返院后先進行膽道造影，拔出T管后，直接顯示了膽道中情況，發(fā)現(xiàn)膽總管內是否存在殘留結石，存在殘留結石，需要通過竇道進入膽總管取石。但TTD手術存在一定并發(fā)癥，包括膽道感染、電解質紊亂、膽瘺等[19]。術后護理難度較大，患者容易存在負面情緒，對病情恢復存在一定影響。

9.膽總管Ⅰ期縫合（PS）

LCBDE后行膽總管PS，能夠避免T管引發(fā)的并發(fā)癥，縮短了手術時間，有利于患者稅后恢復。但PS會對膽總管連續(xù)性出現(xiàn)影響，因此PS在臨床中適應癥較高，對接診醫(yī)師也存在一定要求，才可減少術后并發(fā)癥出現(xiàn)。關于該手術，王昊[20]學者證實，LCBDE聯(lián)合PDC治療膽總管結石患者，可縮短胃腸道功能恢復時間和術后住院時間，效果優(yōu)于LCBDE聯(lián)合TTD治療效果。

10.小結

面對多種臨床技術，不同組合聯(lián)合的手術方式，選擇標準需要根據患者自身情況，了解膽管結石情況后，以及患者膽管、膽囊管解剖特點后，以及醫(yī)院專業(yè)水平決定手術方式。隨著多種微創(chuàng)技術不斷發(fā)展，以及臨床經驗技術提高后，臨床醫(yī)師為患者制定了更加合理的微創(chuàng)診療方案，提高了治療成功率，減少并發(fā)癥幾率，縮短了患者住院時間。