毛軍周

（柳州市柳微醫(yī)院，廣西 柳州，545027）

結(jié)腸癌已經(jīng)成為全球第3大常見癌癥，是癌癥死亡的重要原因，發(fā)病不斷趨于年輕化，發(fā)病率、死亡率也在逐年上升[1]。其中右半結(jié)腸癌最為常見，5年生存率會低于左半結(jié)腸癌患者，且預(yù)后不夠理想。右半結(jié)腸切除術(shù)是目前治療有半結(jié)腸癌的主要方法，主要分為開腹右半結(jié)腸切除術(shù)和腹腔鏡下右半結(jié)腸切除術(shù)，手術(shù)操作期間存在一定難度[2]，本文通過綜述該手術(shù)情況，報道如下。

1.右半結(jié)腸切除術(shù)概述

右半結(jié)腸切除術(shù)切除部分主要在于，根治性右半結(jié)腸切除術(shù)：需要將患者回腸末端10-15cm切除，盲腸、橫結(jié)腸右半部分，切除回結(jié)腸血管、有結(jié)腸血管機器伴隨淋巴結(jié)[3]。全結(jié)腸系膜切除（CME）：在根治性切除術(shù)基礎(chǔ)上，完整切除內(nèi)臟筋膜，將腫瘤及周圍組織整塊切除，腫瘤操作的非接觸原則，并擁有足夠的切緣，切緣距離腫瘤至少10cm，對淋巴結(jié)做好清掃工作[4]。根治性擴(kuò)大右半結(jié)腸切除術(shù)：除右半結(jié)腸切除范圍外，需要切除結(jié)腸血管的左支，并對其根部淋巴結(jié)做好清掃工作，切除胃網(wǎng)膜右靜脈[5]。且手術(shù)期間還需要由嚴(yán)格的執(zhí)行，完全切除內(nèi)臟筋膜、腸系膜動脈根周圍的淋巴結(jié)以及中央供血管的高位結(jié)扎。由于右半結(jié)腸血管解剖變異，CME在臨床應(yīng)用中對手術(shù)入路的研究，術(shù)中解剖平面的選擇，血管處理方式及淋巴結(jié)清掃，均發(fā)生了一定變化[6]。

2.手術(shù)入路與解剖平面的選擇

2.1 解剖平面 隨著臨床對結(jié)腸系膜解剖結(jié)構(gòu)、解剖平面的了解，引起了對右半結(jié)腸切除入路方式的研究[7]。臨床常見的入路方式包括：外側(cè)入路、中間入路、尾側(cè)入路等。其中外科入路：是右半結(jié)腸切除的常規(guī)入路方式，首先切開盲腸側(cè)韌帶，進(jìn)入右結(jié)腸后間隙，由外側(cè)向內(nèi)側(cè)完全游離右半結(jié)腸，在對中央血管進(jìn)行處理[8]。但由于外側(cè)入路手術(shù)，對腸管及系膜的牽拉和向內(nèi)操作，可能會出現(xiàn)過度分離的情況，解剖標(biāo)志出現(xiàn)變化后，進(jìn)入錯誤的平面，甚至?xí)霈F(xiàn)腹膜后器官損傷的風(fēng)險，導(dǎo)致外側(cè)入路已經(jīng)不在臨床使用[9]。隨著腹腔鏡技術(shù)不斷進(jìn)步發(fā)展，對不接觸隔離等腫瘤根治重視后，中間入路不斷出現(xiàn)，中間入路強調(diào)以右半結(jié)腸系膜血管根部解剖并結(jié)扎，由內(nèi)向外沿Toldt筋膜間隙游離右半結(jié)腸和系膜，然后進(jìn)行離斷。中間入路先結(jié)扎血管根部，在進(jìn)行后續(xù)操作，符合腫瘤根治的原則[10]。且中間入路能夠充分利用側(cè)腹膜，保持對結(jié)腸系膜的張力，尋找到正確的解剖平面，能夠充分展現(xiàn)手術(shù)視野，保證了手術(shù)順利進(jìn)行。尾側(cè)入路以腸系膜上靜助/腸系膜上動脈為中心，以右半結(jié)腸系膜根部為入點，進(jìn)入融合筋膜間隙后由尾側(cè)向頭側(cè)先解剖腸系膜上血管的后方，由尾側(cè)向頭側(cè)解剖腸系膜上血管的前方，更加符合根治手術(shù)的原則。李健寧[11]等學(xué)者指出，尾側(cè)和中間入路腹腔鏡右半結(jié)腸癌完整結(jié)腸系膜切除術(shù)療效、安全性相當(dāng)，但尾側(cè)入路可縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量，降低手術(shù)的難度和風(fēng)險，利于術(shù)后的恢復(fù)。

2.2 解剖平面 結(jié)腸癌患者的升結(jié)腸系膜后存在一層較為完整的結(jié)締組織膜，這一組織膜被稱為Gerota筋膜，能夠?qū)⒒颊吣I上腺、腎周脂肪、輸尿管及生殖血管覆蓋，是進(jìn)行右半結(jié)腸切除的重要解剖平面[12]。在CME概念提出后，近年來諸多學(xué)者根據(jù)對結(jié)腸系膜的解剖學(xué)，以及多層筋膜結(jié)構(gòu)的研究，提出了融合筋膜的概念[13]。對結(jié)腸系膜的組織學(xué)研究中，證實了升結(jié)腸、降結(jié)腸結(jié)構(gòu)具有多個層次，從背側(cè)到腹側(cè)為表面間皮、結(jié)腸系膜、后腹膜。在進(jìn)行結(jié)腸切術(shù)后，可將結(jié)腸系膜和Toldt筋膜之間，或Toldt筋膜和后腹膜之間作為手術(shù)平面。馬冰等[14]學(xué)者在研究中，通過研究三平面手術(shù)方式，是將腹腔鏡輔助下右半結(jié)腸癌根治術(shù)分為三個平面進(jìn)行處理，從而使手術(shù)本身難度減低，加強對局部胃結(jié)腸解剖認(rèn)識。

3.了解變異血管

為了達(dá)到根治腫瘤的目的，需要切除右半結(jié)腸，并高于高位結(jié)扎血管，但由于右半結(jié)腸血管變異較大，在血管裸化期間會出現(xiàn)出血，甚至誤斷血管的情況[15]。因此在手術(shù)前需要及時了解相關(guān)血管解剖位置，降低由于術(shù)中出血導(dǎo)致的手術(shù)時間延長，降低創(chuàng)面感染幾率。

3.1 腸系膜上動脈（SMA）變異 在第1腰椎水平起于腹主動脈前壁，向前下由胰頸下緣左側(cè)穿出，跨十二指腸水平部前方。SMA向右發(fā)出胰十二指腸下動脈，以及供養(yǎng)右半結(jié)腸相應(yīng)腸段的中結(jié)腸動脈（McA）、右結(jié)腸動脈（RCA）和回結(jié)腸動脈（ICA），但在手術(shù)期間發(fā)現(xiàn)上述血管常存在解剖變異[16]。

3.2 腸系膜上靜脈（SWV）變異 腸左曲以上的靜脈血流分別經(jīng)回結(jié)腸靜脈（IcV）、右結(jié)腸靜脈(RCV）和中結(jié)腸靜脈（McV），最后匯入SMV。sMV在sMA右側(cè)上行，穿過下腔靜脈、右輸尿管等結(jié)構(gòu)，在脾靜脈匯合成肝門靜脈。SMV是腹腔鏡手術(shù)中重要解剖標(biāo)志，靜脈屬支同樣存在變異情況[17]。

3.3 動靜脈相對位置關(guān)系的判斷 手術(shù)期間，動靜脈相對位置的關(guān)系均需要嚴(yán)格處理，并要求術(shù)者嚴(yán)格掌握，其中ICA、RCA與SMV的位置關(guān)系是臨床研究的重點[18]。

4.淋巴結(jié)清掃

結(jié)腸淋巴管穿出腸壁后沿血管行走，行程中存在4組淋巴結(jié)，①結(jié)腸壁上淋巴結(jié)：位于腸壁漿膜深面，數(shù)量少；②結(jié)腸旁淋巴結(jié)：沿邊緣動脈排列；③中間淋巴結(jié)：沿各結(jié)腸動脈排列；④腸系膜上、下淋巴結(jié)：位于腸系膜上、下動脈結(jié)腸屬支的根部。半結(jié)腸的淋巴大部分匯入腸系膜上淋巴結(jié)，均在結(jié)腸系膜內(nèi)走行，無淋巴管穿透深腹膜筋膜到達(dá)腹膜后組織[19]。日本研究結(jié)果中，根據(jù)淋巴結(jié)在血管與結(jié)直腸之間分布情況，將結(jié)直腸區(qū)域進(jìn)行劃分，即腸旁、中間和動脈根部淋巴結(jié)，對這3組淋巴結(jié)的清掃程度分別對應(yīng)淋巴結(jié)的D1、D2、D3清掃。這類患者還存在結(jié)腸動脈根部的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，腫瘤浸潤深度與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移占比為正相關(guān)，強調(diào)結(jié)腸動脈根部的淋巴結(jié)清掃。陳慶永[20]學(xué)者的研究中，與頭側(cè)中間入路比較,中間尾側(cè)聯(lián)合入路行腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)(D3淋巴結(jié)清掃加CME)，對右半結(jié)腸癌合并不全性腸梗阻安全可行較好，減少術(shù)中出血量、縮短手術(shù)時間優(yōu)勢。

右半結(jié)腸切除術(shù)是腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)中較為困難的手術(shù)，尤其是近年來腹腔鏡手術(shù)方式不斷在臨床認(rèn)可推廣，使得手術(shù)者對右半結(jié)腸解剖有了更深的了解。在完成CME過程期間，手術(shù)入路的選擇以及手術(shù)解剖平面的選擇，對血管根部淋巴結(jié)清掃均較為困難，尤其存在變異的血管，會使得操作期間出現(xiàn)血管出血，導(dǎo)致手術(shù)困難。因此手術(shù)醫(yī)師需要了解好右半結(jié)腸解剖情況，掌握正確的手術(shù)操作方式，能夠剛好的完成手術(shù)操作。