楊智凱

（欽州市第一人民醫(yī)院，廣西 欽州，535000）

急性胸痛（acute chest oain，ACP）屬于急診科常見(jiàn)病癥，疾病發(fā)生會(huì)累及多個(gè)器官系統(tǒng)，引發(fā)出現(xiàn)高危胸痛，例如急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）、急性主動(dòng)脈夾層（acute aortic dissection，AAD）、急性肺栓塞（pulmonary embolism，PE）等，此類病癥存在早期死亡率高等特點(diǎn)[1-2]。早期評(píng)估、診斷、治療是改善高危胸痛預(yù)后的關(guān)鍵，同時(shí)也是減少低危胸痛的過(guò)度診治，以及降低醫(yī)療負(fù)擔(dān)的重要措施，故而臨床將早期危險(xiǎn)分層作為ACP治療的關(guān)鍵，目前臨床對(duì)于ACP的早期危險(xiǎn)分層會(huì)從心電圖、生物標(biāo)志、臨床表現(xiàn)等進(jìn)行判斷[3-4]。為此，本文圍繞急性胸痛早期危險(xiǎn)分層的研究進(jìn)展展開(kāi)以下綜述，內(nèi)容如下。

1 早期危險(xiǎn)分層的判斷

1.1 心電圖 心電圖可在患者就診10min內(nèi)獲得，屬于ACP早期危險(xiǎn)分層的重要工具。心電圖若發(fā)生危及生命的心律失常，例如室性心律失常、三室房室傳導(dǎo)阻滯等，則表示為高危胸痛。心電圖出現(xiàn)ST段抬高則表示ST段抬高型心肌梗死（STEMI），同時(shí)也可能為A型AAD累及冠狀動(dòng)脈[5]。aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高且伴隨多導(dǎo)ST段壓低的此類患者其住院死亡率可在30.00%以上。心電圖表現(xiàn)為新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯與QRS碎裂波也可提示為高危胸痛。心電圖出現(xiàn)S1QⅢTⅢ時(shí)，代表可能為PE，但準(zhǔn)確診斷還需進(jìn)一步檢查[6]。

1.2 缺血修飾白蛋白 缺血修飾白蛋白（ischemia modelified albumin，IMA）可在心肌缺血的5～10min后處于升高狀態(tài)，可提示心肌缺血[7]。IMA的特異性較差，在PE、急性感染、腎功能不全等表現(xiàn)中均為升高狀態(tài)，但若IMA＞65.23U/ml時(shí)，診斷ACS的敏感性可在90.00%以上；而當(dāng)IMA與高肌鈣蛋白結(jié)合檢查時(shí)，可單用高肌鈣蛋白＞14ng/L時(shí)便可將ACS該病的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值從59.00%升高至88.00%，可助于早期對(duì)該疾病更為準(zhǔn)確的診斷鑒別[8]。

1.3 臨床表現(xiàn) 持續(xù)性胸痛、咯血、大汗等為ACP的臨床表現(xiàn)，而發(fā)生意識(shí)障礙、下肢腫脹、雙肺濕啰音等表現(xiàn)，則表示為高危胸痛。其次低危胸痛會(huì)以針刺痛、疼痛部位不固定、疼痛持續(xù)時(shí)間較短等表現(xiàn)為主。胸痛癥狀評(píng)分（chest pain symptom score，CPSS）與Killip分級(jí)為臨床常用危險(xiǎn)分層工具[9]。其中前者CPSS存在7個(gè)癥狀，即胸悶、胸骨后疼痛等，臨床會(huì)以此癥狀進(jìn)行評(píng)分，預(yù)測(cè)初始肌鈣蛋白呈現(xiàn)陰性的ACP患者30d內(nèi)發(fā)生死亡或發(fā)生急性心肌梗死的特征去線下面積。而后者，可針對(duì)急性心肌梗死患者肺部啰音進(jìn)行早期分級(jí)，共分為4級(jí)，即5年內(nèi)，Ⅰ級(jí)為17.70%、Ⅱ級(jí)為27.30%、Ⅲ級(jí)為30.40%、Ⅳ級(jí)為48.80%。臨床表現(xiàn)只可作為危險(xiǎn)分層的初步判斷，存在一定的特異性，因此需結(jié)合心電圖、生物標(biāo)志物等進(jìn)行下一步的判斷。

1.4 床旁超聲 床旁超聲為一項(xiàng)無(wú)創(chuàng)、快速、安全的檢查，可對(duì)ACP患者出現(xiàn)的新發(fā)室壁反常運(yùn)動(dòng)、主動(dòng)脈內(nèi)離內(nèi)離內(nèi)膜瓣、右心擴(kuò)張并室間隔左移“D”字與大量心包積液等進(jìn)行表現(xiàn)，而此類表現(xiàn)也可提示為高危胸痛。2015年歐洲心臟病協(xié)會(huì)指南曾建議，對(duì)于出現(xiàn)心臟驟?；蜓鲃?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的ACP患者，患者行心電圖檢查后應(yīng)立即行床旁超聲檢查，以便對(duì)高危胸痛進(jìn)行進(jìn)一步的篩查[10]。經(jīng)胸超聲診斷的A型AAD的敏感性可為79.00%、特異性為95.00%，其次診斷PE的敏感性為53.00%、特異性為83.00%。除此外，肺部超聲對(duì)于肺水腫、肺部感染、胸腔積液、氣胸的診斷準(zhǔn)確性在90.00～100.00%，因此床旁超聲可在早期對(duì)ACP的病因、早期危險(xiǎn)分層提供有利依據(jù)。

1.5 HEART路徑 病史、年齡、肌鈣蛋白、危險(xiǎn)因素等評(píng)分項(xiàng)目均可劃分為HEART路徑，其中當(dāng)HEART評(píng)分≤3分時(shí)，ACP患者發(fā)生MACE的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率可為1.70%，死亡率在0.00%。若用臨床表現(xiàn)中所用的CPSS代替HEART評(píng)分中的病史，可將該評(píng)分預(yù)測(cè)MACE的準(zhǔn)確性提高。HEART評(píng)分只可對(duì)ACP患者的初始肌鈣蛋白納入，部分肌鈣蛋白尚未升高，且處于極早期的急性腦梗死患者會(huì)誤判定位為低風(fēng)險(xiǎn)[11]。HEART的評(píng)分基礎(chǔ)之上聯(lián)合連續(xù)肌蛋白測(cè)量，且HEART評(píng)分＜4分，以及肌鈣蛋白呈現(xiàn)陰性、無(wú)動(dòng)態(tài)變化的低風(fēng)險(xiǎn)患者，30d內(nèi)發(fā)生的MACE的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率可為0.40%。臨床研究發(fā)現(xiàn)，若用該路徑對(duì)ACP患者進(jìn)行評(píng)估，可將30的內(nèi)該疾病的住院發(fā)生率下降6.00%，若在急性早期出院發(fā)生率可增加5.60%，以及平均就診時(shí)間會(huì)縮短2.1h，因此HEART路徑可在早期對(duì)可疑ACS低?；颊哌M(jìn)行識(shí)別，且安全有效。

2 早期危險(xiǎn)分層標(biāo)志物

2.1 可溶性ST2 可溶性ST2（soluble SR2，aST2）屬于近年臨床發(fā)現(xiàn)的一種參與心血管損傷產(chǎn)生炎癥反應(yīng)過(guò)程中的新型生物標(biāo)志物。該標(biāo)志物截值為27ng/ml時(shí)，可對(duì)ACP患者30d死亡的敏感性、陰性預(yù)測(cè)值進(jìn)行預(yù)測(cè)[12]。米拉依等[13]人發(fā)現(xiàn)，發(fā)病的24d內(nèi)，AAD患者aST2明顯高于ACS、PE患者，當(dāng)該標(biāo)志物截值為34.6ng/ml時(shí)可對(duì)AAD的敏感性、特異性、陰性預(yù)測(cè)值進(jìn)行診斷，且均在90.00%以上，因此未來(lái)aST2可作為對(duì)AAD早期特異性的評(píng)估指標(biāo)。

2.2 腦鈉肽與N末端腦鈉肽前體 腦鈉肽與N末端腦鈉肽前體兩者在血容量、壓力負(fù)荷處于增加狀態(tài)時(shí)，反應(yīng)性會(huì)從心室進(jìn)行分泌，以便對(duì)心功能進(jìn)行評(píng)估。當(dāng)腦鈉肽＞202pg/ml時(shí)，ACP患者2年內(nèi)死亡率可在20.00%以上，當(dāng)腦鈉肽＜23pg/ml時(shí)其死亡率可在0.5%；當(dāng)N末端腦鈉肽前體＞121.9pg/ml時(shí)，ACP患者5年內(nèi)MACE發(fā)生率可在90.00%以上，因此臨床將兩種標(biāo)志物用于ACP患者早期分級(jí)的有效指標(biāo)[14]。

3 急性腦梗死風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分與全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊(cè)評(píng)分

心肌梗死溶栓治療臨床試驗(yàn)（TIMI）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分與全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊(cè)（GRACE）評(píng)分均由臨床特征、生物指標(biāo)、心電圖等檢測(cè)結(jié)果組成。唐開(kāi)放等[15]人的研究中，兩項(xiàng)評(píng)分可對(duì)中國(guó)STEMI患者院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)測(cè)，但前者運(yùn)用更為簡(jiǎn)便，且對(duì)于非STEMI患者，后者評(píng)分方式高于TIMI評(píng)分。但對(duì)于診斷未準(zhǔn)確的ACP患者，這兩種評(píng)分預(yù)測(cè)MACE的AUC均低于HEART評(píng)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），因此該兩項(xiàng)評(píng)分適用確診ACS患者的進(jìn)一步危險(xiǎn)分層。

4 總結(jié)

現(xiàn)階段，臨床對(duì)于ACP危險(xiǎn)分層的工具較多，效果均不相同，因此聯(lián)合多個(gè)工具更助于分層的進(jìn)一步準(zhǔn)確診斷。而在之后的應(yīng)用中，會(huì)將生物標(biāo)志物、標(biāo)志物的聯(lián)合等進(jìn)行深入研究，以便將早期ACP的危險(xiǎn)分層更為準(zhǔn)確。