于清茜，曾舒意，陳啟亮，2，陳凌琦*，李燦東

（1.福建中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院，福建 福州 350122；2.廣州中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院，廣東 廣州 510006）

在中醫(yī)診斷中，陽性癥狀和體征的診察固然重要，但陰性癥狀的收集亦不可或缺。 陰性癥狀，即不存在或沒有表現出的癥狀［1］。 《傷寒論》中關于陰性癥狀的描述，如安靜、不轉矢氣（矢氣即氣體從肛門泄漏）、能食、無汗、小便利、不結胸、手足溫等，其不僅能直接點明病性、病位，揭示疾病的進退，反映疾病現狀，還能標示疾病的本質，幫助判斷預后。 如果醫(yī)者忽視陰性癥狀，對其認識不清，往往容易造成誤診誤治。 筆者根據《傷寒論》中出現陰性癥狀的部分條文，從望、聞、問、切四診的角度出發(fā)，分析其產生誤診的原因， 闡述陰性癥狀對避誤的重要意義，望能為中醫(yī)臨床避誤帶來啟發(fā)。

1 望神察色，謹守陰陽之變

《難經·六十一難》云：“望而知之謂之神”。望神，可以了解患者精氣盈虧、臟腑盛衰，幫助判斷病情輕重及預后。 臨床以熱退身靜為邪去正安的得神之象，但仲景指出有時“身靜”并非皆是得神之象，如第61 條云：“下之后，復發(fā)汗，晝日煩躁不得眠，夜而安靜，不嘔，不渴，無表證，脈沉微，身無大熱者，干姜附子湯主之。 ”晝日人體陽氣旺盛，更得天時陽氣之助，與陰邪相爭，出現肢體躁動不寧而不自知的躁煩證，但患者在經誤治后已腎陽虛衰，夜間陽衰陰盛，陽不能與陰相爭，故“夜而安靜”，醫(yī)者應明辨“安靜”這一陰性癥狀不是神恬氣怡，而是患者白日煩躁不寧后，出現精神疲憊、似睡非睡狀態(tài)［2］。 同樣第130 條中提及：“臟結無陽證，不往來寒熱，其人反靜，舌上胎滑者，不可攻也。”臟結邪結在陰分，故無發(fā)熱、心煩、口渴、汗出等陽熱證候，雖有心下、脅腹部疼痛， 但是患者處于相對安靜無躁動的狀態(tài)，提示正氣內虛，無力與邪相爭。 醫(yī)家針對臟結證，應該整體審察患者的精神狀態(tài)以判斷臟結的病情輕重， 應知邪氣侵犯或情志內傷等致五臟功能失常，陽氣接近耗竭，病情嚴峻，惟有謹守陰陽寒熱的變化，才能減少誤治。

《靈樞·本臟》言：“視其外應，以知其內臟，則知所病矣。 ”患者神的表現往往是無意之時表現最真，故醫(yī)家在接觸患者之初，便要靜心凝神，仔細觀察，以醫(yī)者之神判定病者之神，通過臨床望診，重視對患者神氣盛衰的第一直覺， 從而持之以恒地驗證、完善和提高自己的望診技術，避免誤診。

2 聽聲審音，細察虛實盛衰

《四診抉微》有言：“聽聲審音，可察盛衰存亡”，并指出：“聲應于外者，有若桴鼓之捷也”。強調了聽聲音在疾病診斷中的重要作用。 《傷寒論》第209條云：“陽明病，潮熱，大便微硬者，可與大承氣湯，不硬者不可與之。 若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少與小承氣湯，湯入腹中，轉矢氣者，此有燥屎也，乃可攻之。 若不轉矢氣者，此但初頭硬，后必溏，不可攻之，攻之必脹滿不能食也。 欲飲水者，與水則噦……不轉矢氣者，慎不可攻也。 ”矢氣過多提示有脾胃虛寒、寒濕內聚、宿食停滯、濕熱蘊結或氣機不暢［3］。 此條文論燥屎形成與否的試探性診斷及治療。病人不大便六七日，未見明顯的腹?jié)M痛、潮熱、譫語等癥，其燥熱結實的程度不甚明了，預知燥屎是否形成，可服用少量小承氣湯試探；若燥屎不動，氣自縫隙而出，說明陽明腑實已成，大便已硬結，所以凡轉矢氣者為燥屎，但小承氣湯藥力較輕尚不能瀉下燥屎，故可用大承氣湯攻下；如果不轉矢氣，是燥屎未成，腸間未有縫隙，氣不得行，是腸熱脾寒，大便初硬后溏，不可攻下，苦寒攻下更傷中氣，脾胃損傷，出現腹部脹滿、不能食等癥狀，甚至由于脾胃衰敗，胃氣上逆，出現飲水呃逆的癥狀。醫(yī)家在診治疑似病難以決斷時， 恰當運用藥物試探，把握好“不轉矢氣”這一陰性癥狀，并將其作為調整用藥的重要依據，對于提高療效、避免誤治有著積極的作用。

人體的各種聲音和氣味，都是臟腑生理活動和病理變化過程中產生的，仲景在《傷寒論》中也以患者的語言、咳嗽、喘息、嘔吐等作為聞診的主要內容。而“四診之聞，不專主于聽聲音也”，后世醫(yī)家將聞診從耳聽擴展到鼻嗅，使聞診內容得以豐富。 所以臨床應重視辨別“音”與“味”之變化，為臨床辨證論治提供依據。

3 問為首務，明辨證象機變

《傷寒論》中大多數癥狀由問診獲取，張景岳更以問診為“診病之要領，臨證之首務”，充分說明問診的必要性。 然而，醫(yī)家在問診時若未捕捉到陰性癥狀，往往也會導致誤診。

3.1 能食是否，判病邪輕重 如第215 條云：“陽明病，譫語，有潮熱，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但硬耳，宜大承氣湯下之?！标柮鞑∽d語，是里熱熾盛，上擾神明所致，潮熱為邪熱歸于陽明已成腑實的特征。 徐大椿說：“能食非真欲食，不過粥飲猶可入口耳。 不能食，則谷氣全不可近，腸胃實極故，亦大承氣湯下之。 ”此處以能食與不能食辨陽明腑實之微甚，能食說明陽明病雖有腑實燥結，但尚未影響到胃的受納，故能食，并未到不能進食的地步，小承氣湯輕下通便即可。 若醫(yī)家對患者的飲食情況不加以詳問，忽視患者體質、感邪輕重，則很有可能妄用猛劑大承氣湯攻之，而傷其正氣。 故根據患者飲食受納情況判斷病邪之輕重、病情之緩急，能夠減少誤診誤治。

3.2 汗出有無，判津液存失 臨床常以汗出有無來判斷病邪的性質和機體正氣的虧虛。 第196 條云：“陽明病，法多汗，反無汗，其身如蟲行皮中狀者，此以久虛故也。 ”陽明病多屬實熱證，津為熱迫，理當多汗。 今陽明病反無汗，究其原因，實為素體津氣久虛，汗出無源，熱不得越，故出現身癢如蟲蟻在皮內爬行的感覺，故醫(yī)家不可辨其為陽明病而治以清熱攻下，導致津液更傷。 此條與23 條的麻黃桂枝各半湯之“身癢”不同，彼為寒邪郁于肌表，氣血周行不利，汗欲出而不得出，故身癢，治用辛溫小汗法以祛邪。 此則當益津氣，充汗源，兼清陽明郁熱。 可見在診病時，詢問汗出的情況以判斷津液之有無，能幫助醫(yī)者辨清邪正盛衰，矯正經驗性思維定勢。

3.3 小便利否，判病變時機 問小便可知臟腑功能狀態(tài)和體內津液代謝情況。 臨床中“小便利”也常作為陰性癥狀出現，如第395 條：“大病瘥后，從腰以下有水氣者，牡蠣澤瀉散主之……小便利，止后服?！彼畾鉃椴?，多以小便不利、腫滿為特點，《金匱要略》有言：“腰以下腫，當利其小便。 ”牡蠣、澤瀉散逐水之力較猛，“小便利” 是服藥后病邪祛除的表現，若繼用藥性猛烈的藥物，則影響正氣來復，不利于疾病好轉［4］。 所以從小便利與不利，把握邪正相爭病機變化，做到中病即止，才能避免誤治。

4 切按結合，探清病位病機

按診與脈診同屬于切診，但長期以來受封建思想的束縛和對解剖定位認識的不足，導致許多醫(yī)生不重視按診，這也是誤診的原因之一。 按診對于判斷病位、病情以及鑒別疾病都有不可替代的作用。

4.1 胸腹硬軟，明病性虛實 第347 條：“傷寒五六日，不結胸，腹濡，脈虛復厥者，不可下，此亡血，下之死。 ”傷寒五六日，若表邪入里化熱，與痰水相結則成結胸證，癥見胸脅滿痛拒按，心下痛，按之石硬。此言“不結胸”，即胸脅按之不痛，便可排除邪在上焦；“腹濡”即腹部按之柔軟，但醫(yī)家不可輕易將其認作常態(tài)，應結合脈象加以詳察，切按“脈虛”，可知里無實邪結聚，陰血不足，陽氣不得四布，決非熱證、實證，故不可貿然攻下，治宜養(yǎng)血溫經。

4.2 手足寒溫，明病機順逆 在診病時按摸患者手足部位的冷熱程度，能明辨病情的虛實、寒熱和順逆。 287 條中的“手足溫”屬于陰性癥狀，“少陰病，脈緊，至七八日，自下利，脈暴微，手足反溫，脈緊反去者，為欲解也，雖煩下利，必自愈。 ”少陰陰寒內盛，寒邪凝滯，故手足逆冷、脈緊，但今見“脈暴微”提示脈搏由緊突然變?yōu)楹途?，是寒邪退卻之象；而手足轉溫說明陽氣來復，陰陽之氣已相順接，人體陰陽之循環(huán)運動恢復，疾病向愈。 醫(yī)家應結合病情順逆體察患者手足溫這一陰性癥狀，急溫陽以復脈，尚有救治的可能。 倘若未發(fā)現患者手足已溫，遷延失治，錯過溫陽的最佳時機，則易致邪氣來復，難于救治。 因此臨證之時，不忘體察患者皮膚之寒溫，明晰病機順逆變化是減少誤診誤治的有效手段。

5 總 結

中醫(yī)診斷強調整體察病，因此要對患者進行全面檢查和了解，多角度收集病情資料，為進一步辨治疾病奠定堅實的基礎。 而要保證臨床資料的全面、準確、詳盡，必須強調診法合參，結合天、人、時等信息，并在運用四診時相互參照、補充。 現今許多醫(yī)者忽略診法結合，甚則以一診代替四診的做法尤不可取，正如《醫(yī)門法律》言：“望聞問切，醫(yī)之不可缺一”［5］。 因此更要求臨床醫(yī)者提高四診能力，審慎明辨。

在臨床上患者的陽性體征越多越利于診斷，醫(yī)生通常采用綜合歸納診斷的方法；但若陽性體征較少或不足以做出明確診斷時，此時便要求醫(yī)生善于利用陰性體征來作排除診斷［6］。 陰性癥狀能幫助辨別病性、病位，判定病因、病機，判斷預后、轉歸，作為藥物中病和停藥的指征，并矯正經驗性思維定勢。所以四診時關于陰性癥狀的采集切不可忽視：首先，醫(yī)者應收集并深入分析陰性癥狀，審清病位，辨明陰陽寒熱，把握病機順逆變化和疾病發(fā)展階段；其次，根據陰性癥狀所提示的信息，判斷病邪輕重、預后轉歸；再者，將陰性癥狀作為調整用藥的重要依據，守方而不拘泥，嚴防過劑傷正，如此才能減少誤診誤治。

辨證的第一步是“發(fā)現”，發(fā)現異常、發(fā)現癥狀，中醫(yī)之所以“無證可辨”，根源也在于沒有發(fā)現。 不可否認，當傳統(tǒng)四診存在局限性時，就需要借助現代科技手段，因此應加快中醫(yī)診法客觀化現代化進程，并將其納入中醫(yī)診斷中去。此外，筆者認為在借助現代化診療的同時，亦需要重視“陰性癥狀”在臨床中的意義，即當患者理化指標并未達到確診標準，但其已出現癥狀，處于欲病態(tài)時，須考慮及早干預、及早治療。