白 蓉，張建華，趙秀蘭

山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院，山西030001

皮肌炎是一組病因不明，以橫紋肌為主要病變的非化膿性炎癥性肌病[1]，病人主要臨床表現(xiàn)是四肢近端、肩部、頸部、髖部肌群進行性無力。吞咽肌受累時病人會出現(xiàn)吞咽困難、吸入性肺炎[2]。皮肌炎病人中，吞咽障礙發(fā)生率為10%～30%，發(fā)生率居第2位，僅次于肌無力癥狀[3]。皮肌炎引起的吞咽困難主要因口腔、食管肌肉的動力下降所致。病人的解剖結(jié)構(gòu)、神經(jīng)功能多數(shù)正常。長期吞咽障礙易致脫水、電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)不良，嚴(yán)重者可繼發(fā)肺部感染，甚至因窒息而死亡。2021年2月我科收治1例皮肌炎伴吞咽障礙病人，采用激素、免疫抑制劑治療及護理評估、康復(fù)訓(xùn)練，病情明顯好轉(zhuǎn)，出院回家繼續(xù)維持治療及康復(fù)訓(xùn)練?，F(xiàn)將護理體會報道如下。

1 病例介紹

病人，男，47歲，2021年2月24日因“顏面部、頸肩背部皮疹3月余，吞咽困難半個月”入院。病人2021年1月初出現(xiàn)顏面部水腫，以雙側(cè)眼瞼為著，伴左側(cè)肩部皮疹，雙手掌指關(guān)節(jié)伸面紅色皮疹，就診于某醫(yī)院，診斷為神經(jīng)性皮炎，給予對癥治療，皮疹未見明顯消退，顏面部水腫較前明顯加重，于2021年1月15日就診于我院風(fēng)濕免疫科。實驗室檢查：肌酸激酶556 U/L，肌酸激酶同工酶33 U/L，乳酸脫氫酶328 U/L；雙側(cè)大腿磁共振成像(MRI)平掃未見明顯異常，肌電圖未見明顯異常，抗核抗體斑點1∶40；肌炎抗體:抗SAE1抗體(+++)，診斷為皮肌炎，給予大劑量激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療，皮疹及顏面部水腫較前改善不明顯，且逐漸出現(xiàn)腹部、肩部、雙下肢肌肉酸痛，伴活動受限。半月前出現(xiàn)吞咽困難、咽喉部不適，伴飲水嗆咳，鼻音加重，加用托法替布片，每次5 mg，每日2次，顏面部水腫、皮疹、肌肉酸痛癥狀好轉(zhuǎn)，但吞咽困難無明顯好轉(zhuǎn)，為進一步診治收入院。病人入院時精神、食欲、睡眠可，大小便正常，體重近1個月下降2 kg。查體:體溫35.8 ℃，脈搏97/min，呼吸20/min，血壓108/79 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，顏面部、背部、左側(cè)肩部、頸部、雙手掌指關(guān)節(jié)伸面可見紅色皮疹；淺表淋巴結(jié)未及腫大；心肺腹未見明顯陽性體征，四肢關(guān)節(jié)無腫脹及壓痛，雙下肢無水腫，四肢肌力正常。輔助檢查:咽喉部MRI:①頜面部皮下軟組織肌肉信號增高；②雙側(cè)頸部多發(fā)小淋巴結(jié)影；③雙側(cè)上頜竇炎。病人入院后給予風(fēng)濕科炎性肌病護理常規(guī)，完善相關(guān)檢查，繼續(xù)激素、免疫抑制劑及丙種球蛋白控制病情。經(jīng)過7 d的治療及護理，病人病情得到控制，飲水嗆咳較前好轉(zhuǎn)，洼田飲水試驗評定2級。住院期間未發(fā)生吸入性肺炎。皮疹好轉(zhuǎn)，四肢肌力正常，化驗肌酸激酶、肌酸激酶同工酶恢復(fù)正常，乳酸脫氫酶、血清α羥基丁酸脫氫酶較前下降，病情平穩(wěn)出院。出院后繼續(xù)口服激素及免疫抑制劑及補鈣治療，繼續(xù)進行吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練，隨訪半年，病人病情平穩(wěn)，未復(fù)發(fā)，吞咽功能逐漸恢復(fù)正常。

2 護理干預(yù)

2.1 吞咽功能評估及護理

采用洼田飲水試驗評估病人吞咽功能，病人洼田飲水試驗分級為4級(30 mL溫水分2次以上咽下，有嗆咳)[4]。根據(jù)病人洼田飲水試驗結(jié)果給予攝食指導(dǎo)及功能訓(xùn)練。

2.1.1 攝食指導(dǎo)

抬高床頭，病人取半坐位或坐位進食，控制進食速度。食物選擇:按照先易后難的原則，先從進食糊狀或濃流質(zhì)飲食開始，如米糊、藕粉等，如病人經(jīng)濟條件較好，也可應(yīng)用舒食素、奧特順咽等，從中稠度開始試用，不宜飲用易引起嗆咳的溫開水或湯類。隨著病人病情好轉(zhuǎn)，吞咽功能恢復(fù)，選擇有適當(dāng)黏性且不易松散的食物，如土豆泥、軟面條等。指導(dǎo)家屬烹飪時根據(jù)病人的口味，注意食物的色、香、味和溫度。病人進食時，盡量將食物送至咽部，以防溢出。囑病人進食后勿立即平躺，應(yīng)取半坐位，進食2 h內(nèi)勿劇烈活動[5-11]。

2.1.2 吞咽方法訓(xùn)練

①聲門上吞咽法，又叫自主氣道保護方法，可以減少誤吸。方法：病人吸氣，屏住呼吸，然后吞咽，吞咽結(jié)束后緊接著自主咳嗽這樣理論上可以清除咽部得滯留食物[12]。②Mendesohn法：喉部可以活動的病人，護士將食指、中指分別放在病人的甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨上，感覺病人做吞咽動作時喉結(jié)上抬時，指導(dǎo)病人保持?jǐn)?shù)秒，或指導(dǎo)病人以舌頂硬腭，然后讓病人屏住呼吸，持續(xù)數(shù)秒；喉結(jié)不能上抬的病人，護士上推喉結(jié)，感覺喉結(jié)開始上抬時，將拇指和食指放在環(huán)狀軟骨下方，輕捏喉結(jié)并輕輕往上推，持續(xù)數(shù)秒。每天1次，每次訓(xùn)練10 min[13]。

2.1.3 吞咽肌群訓(xùn)練

舌肌運動訓(xùn)練：囑病人舌頭向前伸出，左右擺動，舌尖舔上、下唇及上顎。每天三餐前各1次，每次5～10 min。肌群訓(xùn)練：用拇指指腹在面頰部進行環(huán)狀按摩每天2次。囑病人能用手指握喉結(jié)做上下運動，做空吞咽動作。軟腭訓(xùn)練：用冰棉簽在軟腭上快速摩擦，刺激軟腭、咽部引起吞咽[14-15]。囑病人發(fā)出“啊、喔”的聲音，軟腭就會自動抬高，有利于吞咽，每天3次，飯前30 min進行[16]。

2.1.4 防止窒息

保持進餐環(huán)境安靜、舒適，囑病人進餐時勿說話，吞咽困難的病人不能使用吸水管。選擇淺勺喂食，注意掌握一口量，從5 mL左右開始，量太少不易引起足夠的刺激，量多易發(fā)生嗆咳。床旁備吸引裝置，如病人嗆咳、誤吸或嘔吐應(yīng)立即讓病人取頭側(cè)位，及時清理口鼻分泌物和嘔吐物，保持呼吸道通暢，預(yù)防空息和吸入性肺炎[6]。

2.2 藥物副反應(yīng)觀察及護理

病人入院后給予甲潑尼松龍針、丙球蛋白(靜脈輸注劑型)、免疫抑制劑、補鉀、補鈣、抑制胃酸等治療，應(yīng)用激素治療期間注意給藥時間、劑量，觀察藥物副反應(yīng)，特別是應(yīng)用大劑量激素沖擊治療時需注意觀察病人胃腸道反應(yīng)情況[17]，有無惡心、嘔吐、腹部不適，囑病人便后觀察大便顏色、性質(zhì)，及時發(fā)現(xiàn)消化道出血等。給予抑酸保護胃黏膜藥物，囑病人攝入含鉀、鈣豐富的食物，必要時口服或靜脈補鉀。告知病人激素治療期間會出現(xiàn)向心性肥胖、滿月臉、多毛等癥狀，停藥后可逐漸消退，減輕恐懼等負(fù)性心理。囑病人注意個人衛(wèi)生，不去人多的地方，預(yù)防感冒，預(yù)防感染，護理人員應(yīng)注意無菌操作，預(yù)防感染[8]。

2.3 常規(guī)護理

囑病人注意口腔清潔，勤漱口，預(yù)防感染。加強心理指導(dǎo)，引導(dǎo)病人進行情緒控制。保持皮膚清潔，減少皮疹處的外界刺激。盡量避免日光直接照射，外出時戴帽子、手套、打傘等[18]。不進食海產(chǎn)品(魚、蝦、蟹)等易過敏的食物。忌食辛辣刺激食物(蔥、姜、蒜等)。少食油膩性食物；勿飽食。禁吸煙、飲酒，不用化妝品、染發(fā)劑，避免接觸農(nóng)藥及某些裝飾材料。

2.4 出院指導(dǎo)

病人出院后仍需繼續(xù)維持激素及免疫抑制劑治療，病情改善后減少激素用量，遵循個體化治療原則；注意休息，避免勞累，預(yù)防感染，監(jiān)測血壓、血糖。囑病人院外規(guī)律口服甲潑尼龍片，靜脈輸注環(huán)磷酰胺，半個月1次，定期復(fù)查肝功、腎功、電解質(zhì)、血細胞沉降率、C反應(yīng)蛋白、心肌酶，定期復(fù)查胸部CT,指導(dǎo)病人出院后繼續(xù)進行主動吞咽肌康復(fù)鍛煉，防止吸入性肺炎的發(fā)生。

3 討論

人體正常吞咽過程包括口腔準(zhǔn)備期、口腔期、咽期和食管期4個部分[19]，受外周神經(jīng)(三叉神經(jīng)、面神經(jīng)、舌咽神經(jīng)及迷走神經(jīng))、腦干吞咽中樞、腦干以上水平的皮質(zhì)及皮質(zhì)下中樞控制[20]?？谇坏挠|覺、味覺、溫度覺以及各種化學(xué)刺激均可促進吞咽反射，使更多的吞咽相關(guān)肌肉產(chǎn)生運動，縮短啟動咽期反射的時間[19]，加強感覺刺激可以促使口腔更快地感覺到食團的存在，促進吞咽動作的產(chǎn)生。人體口咽腔既是吞咽通道，又是呼吸通道，吞咽功能訓(xùn)練有助于改善皮肌炎伴吞咽困難病人的吞咽功能、防止誤吸。宋敏等[21]認(rèn)為，健康教育在減輕病人焦慮、抑郁，促進吞咽功能康復(fù)方面有積極意義，可提高病人對治療的依從性，消除對進食的恐懼心理，對吞咽障礙的康復(fù)有明顯的積極作用。通過對該病人的護理，體會到在護理評估的基礎(chǔ)上，給予病人部分補償系統(tǒng)護理，進行攝食訓(xùn)練、吞咽功能訓(xùn)練，強化基礎(chǔ)護理、飲食指導(dǎo)、心理護理，病人能夠積極配合進行吞咽功能訓(xùn)練，減少了由于飲水嗆咳導(dǎo)致的誤吸及肺部感染等并發(fā)癥。及時發(fā)現(xiàn)并解決病人的問題，提高護理質(zhì)量。