張亞峰,王海燕,連晉梅,江 霞，張 娜

山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院,山西030001

炎癥性腸病(inflammatory bowel disease,IBD)是一種累及消化道的常見疾病,其發(fā)病機制復雜,涉及免疫、腸道微生態(tài)、感染、心理、飲食、遺傳等多種機制。臨床癥狀多樣,包括腹痛、腹瀉、黏液膿血便及多種腸道外癥狀,病程長,易復發(fā),給病人帶來極大的痛苦和經(jīng)濟負擔。IBD已成為全球面臨的嚴峻挑戰(zhàn),一項包含了1950年—2015年IBD相關(guān)文獻的系統(tǒng)性分析結(jié)果表明,隨著時間的推移,IBD的發(fā)病率明顯升高[1]。在2021年的一項問卷調(diào)查中,IBD的高發(fā)病率,已經(jīng)超越病因?qū)W探究、妊娠及兒童用藥選擇、藥物可及性、病情監(jiān)測系統(tǒng)建立等諸多熱點,被全球消化科醫(yī)師評為IBD最嚴峻的挑戰(zhàn)和最急需解決的問題[2]。IBD疾病譜主要包括潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis,UC)和克羅恩病(Crohn′s disease,CD),二者均屬于慢性疾病,臨床上極易復發(fā)。潰瘍性結(jié)腸炎全球復發(fā)率為73%[3]。有研究表明,潰瘍性結(jié)腸炎病人即使達到臨床和內(nèi)鏡下緩解,總體復發(fā)率仍高達31.7%,4年復發(fā)率為40.1%[4]。對于已經(jīng)達到組織學愈合的潰瘍性結(jié)腸炎病人,仍有40%～50%的病人存在持續(xù)的組織學炎癥活動?？肆_恩病可以累及消化道的任何部位的慢性非特異性炎癥性疾病,盡管有多種藥物治療手段,但高達90%的克羅恩病病人在病程后期需手術(shù)治療[5]。而術(shù)后5年復發(fā)率為32%,10年復發(fā)率為44%,內(nèi)鏡下復發(fā)率高達80%[6]。預防IBD的復發(fā),需要合理的藥物治療,同時也離不開積極的護理干預。現(xiàn)對預防IBD復發(fā)的護理措施做一綜述,旨在通過護理人員的參與,降低IBD的復發(fā)風險。

1 提高病人的疾病認知水平

IBD是一種病因未明、可累及多系統(tǒng)的慢性炎癥性疾病,病情復雜,病程漫長,其治療藥物種類繁多,副作用明顯,一旦隨意停用或加減藥物劑量,均可導致疾病反復,甚至危及生命。對于初次發(fā)病、病情較輕的病人,藥物治療往往療效明顯,但仍需要維持治療以預防復發(fā)。然而,有研究表明,76.9%的潰瘍性結(jié)腸炎病人對該病維持治療的重要性認識不足,輕易中斷治療,從而導致復發(fā)[7]。IBD雖然不是致命性疾病,但是長期病情反復、炎癥活動,可以增加結(jié)直腸癌的發(fā)病率,因此,護理人員需要向IBD病人說明病程特點,強調(diào)維持治療的重要性,明確癥狀好轉(zhuǎn)并不代表治愈。此外,吸煙、飲酒、勞累、進食海產(chǎn)品的生活習慣也可導致病情反復。護理人員應向IBD病人指出可能加重病情或?qū)е聫桶l(fā)的各種危險因素,指引病人規(guī)避相關(guān)風險,從而降低復發(fā)率。大部分IBD病人由于病情影響,存在焦慮或抑郁情緒,而這種不良情緒亦可導致病情反復[8]。針對心理壓力,護理人員應與病人溝通,引導病人正確認識病情,減輕焦慮抑郁情緒,樹立信心配合治療。

對于育齡期女性IBD病人,其擔憂的主要問題包括病情活動對妊娠不良結(jié)局的影響、藥物治療對胎兒發(fā)育的影響、IBD的遺傳性,這些擔憂可能增加病人的焦慮情緒,甚至促使病人主動不育[9]。護理人員應該指導病人正確認識IBD病情與妊娠的關(guān)系。對于緩解期IBD病人,其生育能力和妊娠結(jié)局與正常人群無明顯差異[10]。病人通過妊娠咨詢,選擇合適的妊娠時機、備孕前及妊娠期藥物調(diào)整、嚴密的病情監(jiān)測,完全可以達到與正常人相當?shù)娜焉锍晒β蔥11],對于5-氨基水楊酸和糖皮質(zhì)激素可達到控制病情的IBD病人,可以正常哺乳[12]。

此外,提高病人對IBD合并癥的認知、盡早發(fā)現(xiàn)IBD合并癥并及時就醫(yī)對預防疾病進一步發(fā)展至關(guān)重要[13]。對IBD病人進行治療方面的相關(guān)護理指導,使病人在用藥前知曉可能出現(xiàn)的不良反應,掌握保留灌腸的正確操作方法,對提高療效、預防復發(fā)具有重要作用[14]。

2 提高病人依從性

充分調(diào)動病人的主觀能動性,有利于控制和減少病情復發(fā)。依從性是指病人依照醫(yī)師制定的治療方案及健康教育,合理服用藥物,規(guī)避不良風險,進行定期隨訪。良好的依從性是治療成功的關(guān)鍵。由于IBD病程長、藥物費用昂貴、藥物可及性差,很多病人容易出現(xiàn)隨意減量甚至停用藥物的情況,進而前功盡棄,導致病情加重或反復[15]。有研究表明,院外潰瘍性結(jié)腸炎病人中,只有47.1%的病人具有良好的依從性[16]。在新型冠狀病毒肺炎疫情期間,10.5%IBD病人停止或者延遲藥物治療,61%IBD病人去醫(yī)院隨訪受到影響[17]。病人依從性差的原因主要包括藥物昂貴、副作用大、對疾病預后無信心、缺乏社會家庭支持。病人對疾病知識掌握越多,依從性越好,治療效果越好。研究表明,對潰瘍性結(jié)腸炎病人進行護理干預,可以提高依從性,降低潰瘍性結(jié)腸炎復發(fā)率[18]。個性化護理是指以病人為中心的護理模式,兼顧病人生理護理和心理護理,對不同的病人制定個性化護理方案。研究表明,個性化護理方案可以提高病人的遵醫(yī)行為,降低疾病的復發(fā)率[19]。健康教育是通過有計劃的教育指導,改變病人的不良生活方式,規(guī)避相關(guān)風險,提高生活質(zhì)量。互動式健康教育是在健康教育的基礎上,通過病人與醫(yī)護人員建立聯(lián)系,以病人病情進展為依據(jù),提供的個體化健康教育?；邮浇】到逃梢蕴岣卟∪藢膊≈R的掌握程度,提高依從性,有利于臨床診療活動的開展[20]。

3 加強心理護理

由于IBD病情的遷延不愈、反復發(fā)作,對病人的正常生活和工作造成很大的困擾,同時帶來了巨大的經(jīng)濟壓力。因此,很多IBD病人容易出現(xiàn)焦慮、抑郁的不良情緒。而嚴重的不良情緒可以通過神經(jīng)內(nèi)分泌免疫系統(tǒng)影響腸道炎癥,不僅會增加治療難度,還會影響康復進程[21-22],造成惡性循環(huán)。瑞士的一項研究表明,輕度抑郁可以提高病人的就醫(yī)依從性,但嚴重抑郁情緒和IBD的病情活動密切相關(guān),且是病情復發(fā)的強烈預測因素[23]。IBD合并焦慮或抑郁增加了住院率和急診就診的風險,且大部分病人無法獲得必要的心理治療[24]。最新的研究表明,新型冠狀病毒肺炎疫情期間,IBD病人合并焦慮的發(fā)病率明顯升高,同時消化道癥狀也明顯增多加重,而與病人進行心理方面的指導可以降低不良情緒的嚴重程度和發(fā)生率,減少IBD癥狀的出現(xiàn)[25]。護理人員在合適的時機,通過了解病人的情緒狀態(tài),對病人相關(guān)的疑惑和擔憂進行解答與安撫,可以改善病人的焦慮、抑郁情緒,提高依從性和生活質(zhì)量[26]。聚焦解決護理模式干預是聚焦于每位病人的個性化需求,通過描述具體問題、構(gòu)建合理目標、探究例外情況、實施及時反饋、評價和改進5個步驟,幫助其建立有效應對問題的方案。護患雙方共同制定護理方案和目標,鼓勵病人主動參與自身治療,從而激發(fā)病人積極參與疾病康復的行為潛能[27]。研究表明,聚焦解決護理模式可以提高病人生活質(zhì)量,改善不良情緒,提升幸福感[28]。

4 注重營養(yǎng)護理

IBD病人營養(yǎng)不良的發(fā)生風險顯著高于非IBD病人,其中,克羅恩病的營養(yǎng)風險為64.6%，潰瘍性結(jié)腸炎為45.4%,而在體質(zhì)指數(shù)<18.5 kg/m2的IBD病人中,營養(yǎng)不良風險高達95.7%[29]。營養(yǎng)不良既是IBD的結(jié)局,也是IBD病情反復加重、合并感染的重要原因。IBD病人發(fā)生營養(yǎng)不良的原因包括攝入不足、吸收障礙、丟失過多、消耗增加等多個環(huán)節(jié)[30]。營養(yǎng)評估是IBD病人護理的關(guān)鍵項目,營養(yǎng)狀況評估包括以人體指標測量為主的靜態(tài)評估和以生化檢測為主的動態(tài)評估[31]。IBD病人的飲食護理以高熱量、高營養(yǎng)、易消化飲食為主,嚴格限制脂肪攝入和高纖維素飲食,嚴禁咖啡因、辛辣刺激食物，嚴禁攝入過多產(chǎn)氣食物,遵循少食多餐的原則,記錄食物日記,嚴格避免過敏食物[32]。合理的營養(yǎng)護理對于提高IBD病人的生活質(zhì)量、降低病情反復及合并癥的發(fā)生風險具有重要作用。

5 總結(jié)與展望

綜上所述,通過積極的護理,改善病人對疾病的認知,提高就醫(yī)依從性,降低焦慮、抑郁等不良心理體驗,給予適當?shù)臓I養(yǎng)支持,可以減少IBD病人的病情反復,從而提升幸福感,提高生活質(zhì)量。最近的研究提出中醫(yī)辨證施護亦可降低IBD復發(fā)率,但需要更多研究證實。英國胃腸病協(xié)會提出的IBD專科護理站點的建立,不僅可以提高IBD整體的護理質(zhì)量,降低病情反復的風險,而且可以提高整個社會對IBD疾病的認知和治療的參與度[33],預防疾病的發(fā)生,這一方式值得在我國進一步研究和借鑒。