周莉淋,張亞楠,狄艷薇,丁玉芬,唐 銳*

1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院,甘肅730030;2.甘肅省中醫(yī)院

糖尿病(diabetes mellitus,DM)是以高血糖為主要表現(xiàn)的代謝性疾病,可引起微血管和大血管并發(fā)癥,造成腎臟、神經(jīng)和眼部損害,是病人發(fā)病率和死亡率升高的重要因素[1]。2019年全球糖尿病患病率為9.3%(4.63億人),大約2名糖尿病病人中有1名不知道自己患有糖尿??；全球糖耐量受損患病率為7.5%(3.74億人),預(yù)計(jì)到2030年將至8.0%(4.54億人),2045年將至8.6%(5.48億人)[2],《中國2型糖尿病防治指南(2020版)》指出,依據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)診斷標(biāo)準(zhǔn),2021年我國糖尿病患病率為11.2%[3],糖尿病已發(fā)展為全球臨床常見疾病。研究發(fā)現(xiàn),在醫(yī)院血糖失控是較常見的,并容易導(dǎo)致更高的發(fā)病率、死亡率和醫(yī)療費(fèi)用[4],而血糖監(jiān)測可提供關(guān)于血糖代謝的有效信息,并指導(dǎo)干預(yù),以實(shí)現(xiàn)體內(nèi)最佳的血糖控制[1]。研究發(fā)現(xiàn),根據(jù)我國國情,目前即時(shí)檢驗(yàn)(point-of-care testing,POCT)是醫(yī)院內(nèi)血糖監(jiān)測的主要方式,被廣泛應(yīng)用于臨床床邊測定[5]。2015年版中國血糖監(jiān)測臨床應(yīng)用指南[6]表明,此檢測方法需指尖末梢針刺采血,易引起病人疼痛和消極情緒,當(dāng)住院病人監(jiān)測頻率不足時(shí),對平均血糖、血糖波動(dòng)或低血糖發(fā)生率的判斷會出現(xiàn)失誤,而住院期間每天4～7次的監(jiān)測可能導(dǎo)致病人因疼痛而出現(xiàn)焦慮和恐懼情緒,降低病人的滿意度和依從性。因而如何緩解因血糖監(jiān)測給糖尿病病人帶來的疼痛和消極情緒,依舊是臨床研究的主要問題。本研究旨在對指尖針刺采血疼痛的護(hù)理現(xiàn)狀及干預(yù)措施進(jìn)行綜述,以期為臨床護(hù)理干預(yù)措施提供參考依據(jù)。

1 疼痛的定義及血糖檢測疼痛原因

1.1 疼痛的定義

2020年國際疼痛學(xué)會(International Association for the Study of Pain,IASP)將疼痛定義為“一種與實(shí)際或潛在的組織損傷相關(guān)或類似的令人不愉快的感覺和情感體驗(yàn)”,它是多數(shù)疾病所共有癥狀,是臨床常見主訴之一[7]。疼痛已成為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓之后臨床常規(guī)監(jiān)測的第五生命體征,它給個(gè)體造成痛苦和恐懼記憶,形成強(qiáng)烈焦慮情緒,隨著時(shí)間推移,這種記憶逐漸加強(qiáng),當(dāng)長期遇到類似醫(yī)療操作或環(huán)境時(shí),個(gè)體會感覺到更劇烈的疼痛和恐懼[8]。

1.2 血糖檢測疼痛原因

陳銘銳等[9]對指末節(jié)的神經(jīng)走行、分布及與血管的解剖進(jìn)行顯微鏡觀察,發(fā)現(xiàn)手指遠(yuǎn)端神經(jīng)末梢豐富,而指尖神經(jīng)分布相對更加密集,使病人感覺更敏銳。由此可知,指尖神經(jīng)末梢豐富是血糖檢測針刺痛的內(nèi)部因素。宋曉紅等[10]研究發(fā)現(xiàn),病人皮膚厚度可影響穿刺成功率,進(jìn)針力度和角度、選取針刺的部位、采血針的直徑及長度等會加劇病人血糖檢測針刺痛,是影響病人指尖針刺痛的外部因素。目前臨床上常使用即時(shí)檢驗(yàn)在指尖進(jìn)行血糖測定,而針刺采血作為一種侵入性操作,盡管在采血后的短時(shí)間內(nèi)疼痛會減輕,但針刺時(shí)疼痛感較強(qiáng),加之頻繁的針刺采血會導(dǎo)致病人對血糖監(jiān)測產(chǎn)生焦慮和恐懼情緒,從而影響病人血糖監(jiān)測的滿意度和依從性[11]。

血糖監(jiān)測時(shí)指尖針刺采血引起的疼痛是由內(nèi)外因素導(dǎo)致的,因而如何緩解糖尿病病人因指尖針刺采血導(dǎo)致的疼痛,還需從影響因素著手,通過干預(yù)內(nèi)外因素,緩解其疼痛,提高病人血糖監(jiān)測的依從性和滿意度。

2 指尖針刺采血疼痛的相關(guān)護(hù)理研究

2.1 疼痛評估工具

疼痛評估工具在結(jié)構(gòu)和形式上差異較大,目前尚無一個(gè)疼痛評估工具能適用于所有疼痛的評估[11],臨床中多采用視覺模擬評分(VAS)對病人的疼痛癥狀程度進(jìn)行評估[12]。它是簡單實(shí)用的評價(jià)量表之一,常用于評估病人的主觀感覺,或者用于評估病人的主觀評價(jià),因而常被用來評估指尖針刺采血疼痛程度[9-10,13-21],用于評估疼痛時(shí),VAS是10 cm的線段,0表示無痛,10表示劇痛,0～10 之間表示不同水平的疼痛,讓病人憑借主觀感受在線上標(biāo)記記號代表自己的疼痛程度,1～3 為輕度疼痛,4～6為中度疼痛,7～10 重度疼痛[22]。有研究證明,用VAS評估恐懼與自評問卷評價(jià)輕、中、重度恐懼的結(jié)果相同,兩者具有良好相關(guān)性,VAS在評估時(shí)間上有優(yōu)勢,也是用于合理、準(zhǔn)確、快速評估病人恐懼的工具[23]。

2.2 指尖針刺采血疼痛現(xiàn)狀及影響

指尖針刺采血導(dǎo)致的疼痛,嚴(yán)重影響糖尿病病人監(jiān)測血糖的滿意度和依從性。宋曉紅等[10]對400例糖尿病病人采用VAS評估疼痛程度,分為輕度、中度及重度,結(jié)果實(shí)驗(yàn)組輕度疼痛的病人多于對照組病人,而中度以及重度疼痛的病人少于對照組病人(P<0.05),實(shí)驗(yàn)組病人對護(hù)理流程的滿意度評分分別為[(92.90±5.05)分,(99.38±1.94)分],顯著高于對照組病人(t=16.940,P<0.05)。鄒學(xué)敏等[13]研究發(fā)現(xiàn),觀察組疼痛評分為(2.10±1.11)分,滿意度為(96.57±2.24)分,常規(guī)組疼痛評分(4.36±2.71)分,滿意度為(71.66±3.56)分。由此可見,常規(guī)護(hù)理過程中病人疼痛程度為中度疼痛者較多,滿意度評分也明顯較低。常遠(yuǎn)征等[14]研究發(fā)現(xiàn),觀察組完全依從率為85%，而對照組完全依從率為46%,觀察組的完全依從率比對照組的完全依從率高39%。由此可見,血糖監(jiān)測的疼痛不僅影響病人的滿意度,而且會影響病人血糖監(jiān)測的依從性，導(dǎo)致血糖波動(dòng)難以控制。血糖波動(dòng)范圍幅度較大的病人比血糖波動(dòng)幅度小的病人對痛覺的敏感性高,而當(dāng)敏感性增高時(shí),疼痛程度相對更高,疼痛又易造成情緒變化,而疼痛的程度不僅與血糖的波動(dòng)有關(guān),還與情緒有關(guān),情緒較為激動(dòng)的病人其感受的疼痛程度比情緒平穩(wěn)的病人強(qiáng),而情緒變化又會增加血糖的波動(dòng),以此惡行循環(huán),情況越來越糟[24]。

因而,血糖檢測時(shí)指尖針刺采血引起的疼痛是不可小覷的,可嚴(yán)重影響病人血糖監(jiān)測的滿意度、依從性及血糖水平的波動(dòng)等,應(yīng)該引起臨床足夠重視。

2.3 指尖針刺采血疼痛干預(yù)現(xiàn)狀

2.3.1 FOCUS-PDCA模式對指尖針刺采血疼痛的影響

孫麗凱等[15]通過對糖尿病病人手指采血疼痛的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)來緩解病人的疼痛,按照持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)程序分別為：①發(fā)現(xiàn)問題(F),找到病人血糖監(jiān)測依從性和配合度較低的原因,將“改善手指快速血糖測定的疼痛體驗(yàn)”作為主題；②組織(O),成立質(zhì)量改進(jìn)小組；③澄清(C),明確現(xiàn)行的血糖監(jiān)測操作流程、明確病人的疼痛體驗(yàn)現(xiàn)狀、分析疼痛的后果；④理解(U),查找導(dǎo)致病人疼痛的原因；⑤選擇改進(jìn)方案(S),分析導(dǎo)致疼痛原因后有針對性的改進(jìn)；⑥計(jì)劃(P),業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、操作培訓(xùn)及改進(jìn)操作流程并擬定一份關(guān)于減輕手指快速血糖監(jiān)測疼痛體驗(yàn)的指引完成計(jì)劃；⑦實(shí)施(D),按照計(jì)劃逐條實(shí)施；⑧檢查(C),專人監(jiān)督科內(nèi)護(hù)士執(zhí)行新流程的情況并定期查看、糾正、考核等；⑨處理(A),持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)模式疼痛管理后,比較病人血糖檢測疼痛體驗(yàn)和滿意度是否有改善等9個(gè)過程對病人進(jìn)行疼痛體驗(yàn)管理,研究發(fā)現(xiàn)病人的指尖血糖監(jiān)測疼痛評分[(2.09±1.28)分]低于對照組[(4.32±1.59)分],滿意度評分[(93.35±2.17)分]高于對照組[(74.37±4.59)分],病人的血糖監(jiān)測疼痛體驗(yàn)得到改善,滿意度明顯提高。使用FOCUS-PDCA模式對指尖血糖檢測的疼痛體驗(yàn)調(diào)整,優(yōu)化管理方式,幫助病人找出導(dǎo)致疼痛明顯的主要原因及相關(guān)因素,通過指導(dǎo)使血糖操作流程得到改進(jìn)和細(xì)化,進(jìn)而降低病人的疼痛程度,緩解病人指尖血糖檢測的疼痛,提高血糖監(jiān)測的依從性和對護(hù)理工作的滿意度,以此來幫助病人有效管理血糖[25]。

此方法將血糖檢測操作流程細(xì)化為一種模式,通過發(fā)現(xiàn)問題、解決問題到形成模式9個(gè)過程對病人個(gè)性化護(hù)理,關(guān)注病人的疼痛體驗(yàn),試驗(yàn)結(jié)果顯示效果明顯,病人疼痛由中度疼痛減緩為輕度疼痛,滿意度也明顯提高,此方法對臨床POCT提供系統(tǒng)的護(hù)理模式,體現(xiàn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)理念。

2.3.2 綜合干預(yù)護(hù)理措施對指尖針刺采血疼痛的影響

倪靜等[16]則使用集束干預(yù)策略緩解指尖監(jiān)測血糖針刺時(shí)的疼痛感,在采血前采用甩手療法使局部血液快速循環(huán)且手指末梢血液充盈；采血時(shí)揉搓指腹、按壓指節(jié)關(guān)節(jié)等方法暫時(shí)阻斷末梢神經(jīng)傳導(dǎo)[26],減輕疼痛；選擇指腹為采血部位；頻繁檢測時(shí),則使用采血輪換表,從不同手指的不同部位進(jìn)行血糖檢測,即避免了同一部位重復(fù)針刺,也可以給予針刺部位足夠的時(shí)間使傷口愈合[27]；了解病人疼痛閾值的差別,個(gè)體化護(hù)理溝通,緩解病人的緊張情緒；選用最小規(guī)格一次性末梢采血器,采血前評估手指皮膚的厚度,根據(jù)病人手指情況確定進(jìn)針的角度、力度和深度；采血完畢后,指導(dǎo)病人正確按壓針刺部位以減輕局部瘀血,結(jié)果顯示干預(yù)組病人無疼痛次數(shù)604次,輕度疼痛次數(shù)1 903次,中度疼痛次數(shù)501次,重度疼痛次數(shù)僅52次；對照組無疼痛次數(shù)256次,輕度疼痛次數(shù)1 209次,中度疼痛次數(shù)1 358次,重度疼痛次數(shù)僅369次,干預(yù)組病人感到疼痛的程度明顯低于對照組。此方法在采血全程對導(dǎo)致病人疼痛的內(nèi)外因素及心理進(jìn)行干預(yù),不僅保證檢測的成功率和緩解病人針刺痛,而且有效緩解了病人的緊張情緒。

因此,針對病人針刺疼痛的內(nèi)外影響因素,對病人手指末梢給予相應(yīng)護(hù)理干預(yù),通過有計(jì)劃地選擇檢測方法及末梢采血器,加之有效地溝通和心理關(guān)懷緩解病人緊張情緒,可有效減輕病人指尖針刺采血疼痛,但由于臨床工作量較大,以上方法較復(fù)雜,而且臨床血糖監(jiān)測次數(shù)頻繁,執(zhí)行率較低。

2.3.3 中醫(yī)護(hù)理方法對指尖針刺采血疼痛的影響

譚靜靜[17]采用合谷穴按壓以病人產(chǎn)生酸麻感或酸脹感為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行干預(yù)。鄒學(xué)敏等[13]在血糖檢測針刺前采用按壓合谷穴位1 min的方法配合指關(guān)節(jié)按壓法,以此緩解糖尿病病人血糖檢測針刺時(shí)的疼痛,提高病人舒適度和滿意度。合谷穴是手陽明大腸經(jīng)的原穴,是針灸鎮(zhèn)痛之要穴,在《針灸學(xué)》中記載針刺合谷穴具有提高痛閾、鎮(zhèn)痛麻醉的作用,按壓合谷穴可刺激內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)β-內(nèi)啡肽分泌增多,以達(dá)到鎮(zhèn)痛作用[28]。

通過中醫(yī)穴位按摩的方法,按壓合谷穴可提高病人痛閾、具有鎮(zhèn)痛麻醉的作用,但此臨床觀察研究的病例數(shù)較少、說服力不足,還需做進(jìn)一步研究。

2.3.4 手部護(hù)理對指尖針刺采血疼痛的影響

杜春林[19]通過對手指指端皮膚厚、硬且紋路深的糖尿病病人手部進(jìn)行護(hù)理,日常對病人手部進(jìn)行護(hù)理,通過修剪指甲、使用護(hù)手霜、避免使用刺激性用物、用熱毛巾包裹或戴薄膜手套、必要時(shí)涂抹去死皮膏[29]；采血時(shí)前10 min溫水洗手、消毒前手部按摩、采血深度為0.8 mm,進(jìn)針角度60°～80°、選指側(cè)、用輪換表,避免同一部位重復(fù)穿刺；采血后手部護(hù)理,按壓、洗手、涂護(hù)手霜等,研究發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組病人的指尖采血疼痛評分[(1.861±0.593)分]低于對照組[(2.694±0.624)分],指尖采血成功率也明顯提高。

通過對病人采血前到采血后以及日常進(jìn)行手部護(hù)理,可減少手指末梢角質(zhì)層,使病人手部皮膚軟化,進(jìn)針時(shí)易于穿刺,不僅提高護(hù)理人員穿刺的成功率,同時(shí)緩解病人針刺時(shí)疼痛感,但此操作用于臨床較難執(zhí)行,且未明確具體操作要求及規(guī)范等。

2.3.5 采血部位替換法對指尖針刺采血疼痛的影響

2015年版《中國血糖監(jiān)測臨床應(yīng)用指南》[6]指出,手指末梢為首選血糖監(jiān)測部位。賈喆等[20]通過改變采血部位緩解病人指尖采血的疼痛,由原來常用的指尖部位更換為前臂毛細(xì)血管來進(jìn)行針刺,結(jié)果發(fā)現(xiàn)前臂毛細(xì)血管血糖所反映餐后2 h血糖值的準(zhǔn)確度低于靜脈血血糖檢測值 ,但與指尖所測的血糖值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,且結(jié)果顯示指尖采血痛覺評分0分29例,1分7例,2分14例,3分38例,4～10分5例,而前臂采血痛覺評分0分3例,1分21例,2分12例,3分5例,4～10分沒有,前臂采血疼痛感明顯輕于指尖部位。Anitha Pavithran等[21]將指尖與手掌均作為血糖檢測點(diǎn)進(jìn)行疼痛和血糖值的對比,結(jié)果發(fā)現(xiàn)病人手掌部位(中位數(shù)為2分)的疼痛程度小于指尖部位(中位數(shù)為3分),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001),當(dāng)比較指尖和手掌部位的疼痛感覺時(shí),78.52%的參與者感到指尖比手掌部位痛。因而手掌部位進(jìn)行采血,疼痛感較指尖采血輕,且血糖水平僅有輕微變化。Chan等[30]研究發(fā)現(xiàn),耳垂也可被作為毛細(xì)血管血糖監(jiān)測的安全替代地點(diǎn),當(dāng)懷疑病人處于低血糖狀態(tài)下則例外。

指南明確指出，手指末梢血為首選血糖監(jiān)測部位,但是當(dāng)出現(xiàn)特殊情況時(shí),臨床可選擇前臂毛細(xì)血管、手掌、耳垂作為血糖檢測部位。

3 展望與小結(jié)

作為“五駕馬車”之一的血糖監(jiān)測,對血糖波動(dòng)的控制起導(dǎo)向作用,可以幫助病人明確觀察血糖波動(dòng)幅度,從而通過嚴(yán)格控制飲食、藥物、運(yùn)動(dòng)等,使血糖保持在安全范圍內(nèi),以此提高糖尿病病人生活質(zhì)量,避免并發(fā)癥的發(fā)生,延續(xù)病人生命[31]。病人應(yīng)該享有避免疼痛的權(quán)利,而指尖血糖檢測是通過頻繁指尖針刺采血來監(jiān)測血糖波動(dòng),頻繁穿刺對病人指尖傷害明顯,帶來的疼痛容易使病人產(chǎn)生血糖監(jiān)測的恐懼和降低依從性。通過查閱文獻(xiàn),發(fā)現(xiàn)臨床護(hù)理工作人員通過制定FOCUS-PDCA模式、綜合干預(yù)、中醫(yī)護(hù)理、手部護(hù)理及采血部位替換法等方法緩解糖尿病病人指尖血糖檢測時(shí)的疼痛,并都取得一定成效,但臨床缺乏此方面規(guī)范性指南和臨床路徑,沒有形成系統(tǒng)的護(hù)理方案,且未有相關(guān)規(guī)定來規(guī)范此方面的護(hù)理操作,臨床對此關(guān)注不足。另外,血糖監(jiān)測不只是糖尿病病人住院期間進(jìn)行的一種檢查手段,而是一種日常生活必備監(jiān)測血糖的技能,如何使病人在離開醫(yī)護(hù)人員精細(xì)化護(hù)理的情況下,提高血糖監(jiān)測依從性,降低病人血糖檢測疼痛,自行準(zhǔn)時(shí)、準(zhǔn)確的監(jiān)測血糖,依舊是今后需要關(guān)注的重點(diǎn)。