王毓巖，張小凡，劉斯文，2，王金貴

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193；2.國家中醫(yī)藥管理局推拿手法生物效應(yīng)三級(jí)實(shí)驗(yàn)室，天津 300193）

隨著社會(huì)的進(jìn)步和發(fā)展，生活節(jié)奏的加快和壓力的增大，大部分人處于不同程度焦慮、壓抑的心理狀態(tài)，而“失眠”則成為了這些壓抑心理狀態(tài)反映于外最普遍的疾病，截至2018年3月，根據(jù)世界衛(wèi)生組織調(diào)查，全世界范圍內(nèi)約有1/3的人存在睡眠問題，其中17%的人嚴(yán)重失眠，青少年的比重也在逐年增長[1]。西醫(yī)治療失眠的方法，多以西藥為主，包括傳統(tǒng)的苯二氮卓類藥物及新型非苯二氮卓類藥物，然而長期應(yīng)用該類藥物存在耐受性、成癮性、白天困倦后遺效應(yīng)及停用后跳性失眠等不良反應(yīng)。津沽臟腑推拿作為中醫(yī)理論指導(dǎo)下，防治臟腑內(nèi)科病證的治療方法，在治療失眠方面具有自身獨(dú)特的優(yōu)勢，導(dǎo)師王金貴教授認(rèn)為“神可御氣通脈，氣順脈通則神安”。旨在對(duì)通脈調(diào)氣理論進(jìn)行探索，進(jìn)一步明確其治療“不寐”的理論和機(jī)制，以便優(yōu)化治療方案，在臨床中更明確地加以應(yīng)用。

1 失眠的病因病機(jī)

1.1 陽不入陰與營衛(wèi)不和 葉天士云：“不寐之故雖非一種，總是陽不交陰所致也?！惫赎庩柺д{(diào)是失眠的基本病機(jī)。且《黃帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為陰陽調(diào)和與營衛(wèi)密不可分，如《靈樞·營衛(wèi)生會(huì)》曰：“營在脈中，衛(wèi)在脈外，營周不休……故氣至陽而起，至陰而止……夜半而大會(huì)，萬民皆臥?！卑滋鞝I氣將津微物質(zhì)輸送于脈外的衛(wèi)氣，使衛(wèi)氣行于脈外固護(hù)體表，夜里衛(wèi)氣潛入營內(nèi)，讓營氣有足夠的陰液內(nèi)守而濡養(yǎng)五臟六腑。如是者，營衛(wèi)調(diào)和，則陰陽和合也。反之，營陰不足或輸布不利，衛(wèi)氣乏源或運(yùn)行失司，均會(huì)導(dǎo)致營衛(wèi)失調(diào)，陽不入陰則不眠?！盃I”屬陰，夜里行于陰經(jīng)（五臟），“衛(wèi)”屬陽，日間行于陽經(jīng)（六腑），這一理論既包含了營衛(wèi)睡眠學(xué)說中衛(wèi)陽不能行陰的病機(jī)，也對(duì)后來臟腑陰陽關(guān)系失衡進(jìn)行了初步的概括[2]。

1.2 臟腑氣機(jī)升降失調(diào) 經(jīng)過后世醫(yī)家對(duì)失眠病機(jī)的不斷探索，逐漸總結(jié)出失眠的病位有心、肝、脾、腎、膽、胃，故歸納出臟腑功能失調(diào)也可導(dǎo)致失眠?！端氖バ脑础酚醒裕骸瓣幧迮K，陽生六腑”，“臟以升清為法，腑以通降為順”，這反映出臟腑之間功能失常也是引起陰陽失調(diào)的原因，然而各個(gè)臟腑本身也具有“體”和“用”的差別，如肝體陰而用陽，因其屬臟，生理特性有藏血之功，故為陰，所以肝血不足時(shí)，不能涵養(yǎng)心體而安心神，常致不寐；然而其功能又有“主疏泄”的作用，故屬陽?！笆栊埂笔菤鈾C(jī)升發(fā)的表現(xiàn)，是肝所主氣化的方向，故肝之為病的一大特點(diǎn)便是肝氣不升，郁而化病。所以說臟腑失和除了本身陰陽屬性的因素外，還與其功能失調(diào)引發(fā)氣機(jī)不調(diào)有關(guān)。

心為火臟，為陽中之陽，其位高，其氣以下降為順。《素問·靈蘭秘典論》言：“心者，君主之官，神明出焉?！毙臑槲迮K六腑之大主，有主血脈、主藏神的功能，若心之氣血虧虛，脈道不利，無法將津微物質(zhì)濡養(yǎng)心神，神明惑者；另一方面，如陳良夫所言“心主一身之火，腎主一身之水，心與腎為對(duì)峙之臟。心火欲其下降，腎水欲其上升，斯寤寐如常矣”。故心腎的氣機(jī)失調(diào)表現(xiàn)在腎水虧虛不能上承心火，心火亢盛，不交腎水，水火不濟(jì)，陰陽不生則寐不安。

脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾主升清、胃主降濁，兩者相互協(xié)調(diào)為人體氣機(jī)升降周轉(zhuǎn)之中軸。因勞倦過度，或久思傷脾，脾虛不升清，不能運(yùn)化水谷精微上承心腦以養(yǎng)神志，或布散五臟以調(diào)氣血，而致失眠；胃受邪阻礙氣機(jī)，氣機(jī)壅塞，且胃經(jīng)與心經(jīng)相連，濁氣不降，循經(jīng)上擾心神而致不寐。此不寐是由于胃氣通降失常所致。

膽居相火，溫煦諸臟，居少陽之樞，膽氣升中有降，為氣機(jī)升降出入之樞紐。若相火妄動(dòng)或樞機(jī)不利，痰熱膠結(jié)郁于膽經(jīng)，常導(dǎo)致升降失常，清陽不升，濁陰不降擾亂心神而致不寐；另一方面，“膽主決斷”，平素易驚或稟賦不足，都會(huì)引起膽怯易驚等“膽虛”之證，膽氣虛則心神不得充養(yǎng)，故不得眠。

1.3 經(jīng)脈運(yùn)行不暢 經(jīng)絡(luò)“內(nèi)屬于臟腑，外絡(luò)于肢節(jié)”，是運(yùn)行氣血、溝通上下、貫穿內(nèi)外的通道，從而將人體連成一個(gè)有機(jī)的整體[3]。然而一旦脈道不利或經(jīng)氣虧虛，氣機(jī)受阻，則必然導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)運(yùn)行不暢，陽氣無力外達(dá)溫煦周身四末，陰氣內(nèi)不能滋養(yǎng)臟腑神機(jī)，陰陽不交則神難安。

任脈集心、心包、胃、小腸、膀胱的募穴于一經(jīng)，諸穴有統(tǒng)調(diào)五臟的功能，五臟神安，則眠安。且任脈是周身陰經(jīng)脈氣匯集之所，為“陰脈之?！盵4]。任脈在循行過程中，直接或間接與所有陰經(jīng)均有交會(huì)。《類證治裁》言：“陽氣自動(dòng)而之靜則寐，陰氣自靜而之動(dòng)則寤?！比絷幟}經(jīng)氣不利，氣行不通，則夜間陰分不能隨經(jīng)氣回歸五臟，故陰虛不能斂陽，陽氣浮越不能入陰，則陰陽失交無法調(diào)和，從而出現(xiàn)不寐。

督脈循行與心腦密切相關(guān)，一以行脊正中入腦；一以貫?zāi)氁载炐?。且督脈主陽，總督一身之陽，為“陽脈之?！盵5]。一旦陽氣虧虛則引起督脈經(jīng)氣不暢，陽氣運(yùn)行無力，痹阻經(jīng)脈；或邪氣內(nèi)侵，阻礙陽氣運(yùn)行，經(jīng)脈不利，均可導(dǎo)致陽氣循行不暢，陰陽失調(diào)，陽不交陰，誘發(fā)不寐。

沖脈與十二正經(jīng)相通，為十二經(jīng)氣血匯聚之所，是全身氣血運(yùn)行的要沖，而有“十二經(jīng)之?！薄把！敝Q。張錫純[6]曰：“蓋沖氣上沖之證，固由于腎臟之虛，亦多由于肝氣恣橫。素性多怒之人，其肝氣之暴發(fā)，更助沖胃之氣上逆?！奔礇_脈經(jīng)氣不利或運(yùn)行受阻，氣機(jī)不隨常道周流，反而挾肝胃之氣上沖，濁氣上犯，擾亂清竅則致不寐。

帶脈以約束為責(zé)，如果帶脈失職，則約束縱行諸經(jīng)脈的作用就會(huì)異常。沈金鰲[7]在《雜病源流犀燭》中云：“帶不能自持其氣，其證皆陷下而不上矣?！睅}不和，固束無力，則縱行諸經(jīng)脈氣妄行，升舉無力而陷下，帶脈之氣不能固攝陽氣升清，隨濁氣下降，久而久之易致陰陽不接，動(dòng)靜無序，神無所主。

2 通脈調(diào)氣在失眠中的治療思路

津沽臟腑推拿流派深諳中醫(yī)氣機(jī)升降的基本規(guī)律，認(rèn)為“百病皆生于氣”，許多疾病的發(fā)生都是由于臟腑經(jīng)脈氣機(jī)失調(diào)所致，依據(jù)上述病機(jī)，運(yùn)用津沽特色推拿手法平衡陰陽、調(diào)理氣機(jī)、暢通經(jīng)絡(luò)最終達(dá)到“調(diào)神”而治不寐的目的。然而，通脈調(diào)氣理論中“通脈”與“調(diào)氣”兩者不是并列的關(guān)系。因?yàn)椤罢{(diào)氣”既指調(diào)理臟腑中升降失常的氣機(jī)又指調(diào)理經(jīng)絡(luò)中紊亂的經(jīng)脈之氣，而臟腑推拿常作用于奇經(jīng)八脈，而非臟腑，所以說調(diào)氣的方法是通脈，通脈的最終目的是調(diào)氣。氣機(jī)暢達(dá)，臟腑之氣升降正常則臟腑功能才可正常發(fā)揮，氣血正常循行才能夠濡養(yǎng)神明，寐自安?！独逭茨σg(shù)》曰：“胸腹者，五臟六腑之宮城，氣血生化之發(fā)源，欲知其臟腑如何，則莫如診胸腹。”因此可推測腹部推拿可通過作用經(jīng)絡(luò)直接影響沖、任、督、帶4脈的功能，進(jìn)而改善臟腑間相互作用，從而使氣行血通達(dá)到平衡陰陽的作用[8]。

2.1 層按沖脈，調(diào)養(yǎng)氣血 津沽臟腑推拿重視對(duì)奇經(jīng)八脈的治療作用，尤其是沖脈，認(rèn)為它獨(dú)具涵蓄十二經(jīng)氣血的功能，對(duì)氣血的運(yùn)行和循環(huán)起到最重要的作用[9]。臟腑推拿的按腹法常作用于“伏沖之脈”。《針灸甲乙經(jīng)》中記載：“沖脈任脈者，皆起于胞中，上循脊里，為經(jīng)絡(luò)之海。其浮而外者，循腹上行，會(huì)于咽喉，別而絡(luò)口唇?！睆埦霸烙性疲骸胺鼪_之脈，即沖脈之在脊內(nèi)，以其最深，故曰伏沖?！庇纱丝煽闯?，伏沖之脈即是沖脈行于脊內(nèi)的分支，并且在循行上與足少陰腎之經(jīng)脈挾臍上行，受先天腎氣的資助，主干與足陽明胃會(huì)于氣街，受后天水谷精微之濡養(yǎng)。反之，當(dāng)胃、腎功能失調(diào)時(shí)，也可通過手法，激發(fā)伏沖之脈的作用繼起到反向調(diào)節(jié)的作用。按腹法常通過手法按壓沖脈在腹部的常用穴位，如氣沖、肓俞、石關(guān)穴，并根據(jù)病位深淺和證候寒熱虛實(shí)的不同，選取“五層氣體”和“四種導(dǎo)療”的辨證施術(shù)手法，可獲得熱氣來至，且沿兩股下行，其勢宛如熱湯澆灌之狀的自覺感受，這與針灸中的得氣頗為相似，但臨床顯示發(fā)熱感并非僅局限于下肢，有時(shí)表現(xiàn)在腹部或全身。該手法不僅可發(fā)揮沖脈調(diào)暢氣血的作用，還可健運(yùn)脾胃，使“胃和則臥安”；補(bǔ)助腎氣，以此寓“元陰”“元陽”相交濟(jì)，陰陽調(diào)和則神明自安。

2.2 按揉任脈，顧護(hù)脾胃 《醫(yī)學(xué)源流論》云：“沖任二脈，皆起于胞中，上循脊里?！彼园锤钩舜碳_脈還可以作用于任脈，并且津沽臟腑推拿的核心穴位多在任脈之上，如三脘穴，由于中脘、下脘為任脈與足太陰經(jīng)交會(huì)穴，中脘、上脘為任脈與足陽明之會(huì)[10]固有“三脘定三焦”一說，脾胃位居中焦，為臟腑氣機(jī)升降之樞紐，而任脈的三脘穴與脾胃相通，運(yùn)用層按法、捺法作用于三脘穴可起到開闔交關(guān)、暢通腑氣、疏通任脈、調(diào)達(dá)沖脈等作用，共助中焦之氣之斡旋，調(diào)陰陽升降，又可使脾胃化生之精微充養(yǎng)髓海，使元神功能恢復(fù)。

神闕居于任脈，而任脈與督脈相貫通，且臍又為沖脈循行之所，“一源三歧”皆匯于此，故臍為經(jīng)絡(luò)之總樞，經(jīng)氣之匯海，臟腑推拿中揉腹法主要作用于該穴，遵循“順泄逆補(bǔ)”的補(bǔ)瀉原則，并以腕部的婉轉(zhuǎn)回旋，使手掌做循環(huán)揉動(dòng)。一方面可以使氣血匯聚，引氣歸元，充益脾腎以養(yǎng)先天、后天之本。另外此手法補(bǔ)而不滯，有推動(dòng)腸腑傳導(dǎo)以助運(yùn)化達(dá)到“醒脾”的作用、增強(qiáng)分清泌濁的功效，使水谷之精上榮充養(yǎng)心神，上達(dá)清竅，寧神助眠。該手法常用在按腹法之后將激發(fā)的氣血疏導(dǎo)、行散以暢通氣機(jī)，陳志華教授主張應(yīng)用此法在實(shí)證時(shí)配合顫法，以帶動(dòng)腸腑運(yùn)動(dòng)，增加導(dǎo)滯功能。

2.3 捺掃督脈，調(diào)和營衛(wèi) 捺掃法為津沽臟腑推拿首創(chuàng)，脫胎于捺穴療法中的捺法，并加入其他4指指腹的掃法，使操作的范圍增大，層次加深?！鹅`樞·營衛(wèi)生會(huì)》云：“營在脈中，衛(wèi)在脈外?！鞭鄴叻ㄋ喟吹牟课欢酁槎矫}旁開1．5寸（同身寸，下同）的膀胱經(jīng)背俞穴深層，由于背部屬陽，又為五臟六腑氣血輸注的地方，可激發(fā)氣血榮于膀胱經(jīng)，使?fàn)I氣透于體表；而掃散則主要是督脈旁開1．5～3寸的區(qū)域，通過摩擦可激發(fā)人體衛(wèi)氣，起到保護(hù)作用，捺掃并舉可將營衛(wèi)之氣偱其本來之所，使氣血于周身布散有度，以達(dá)到調(diào)和營衛(wèi)的目的。同時(shí)，失眠總以“陽不入陰”為病機(jī)，捺掃法作用于督脈可激發(fā)“陽脈之海”的作用，《難經(jīng)本義》云：“陰陽經(jīng)絡(luò)，氣象交貫，臟腑腹背，氣象通應(yīng)”。[11]本手法常與按腹法和揉腹法相配合，因“背為陽，腹為陰”，腹募穴與背俞穴相配合，任、督兩脈經(jīng)氣相通，借此激發(fā)陽經(jīng)之氣與陰經(jīng)之氣相交，以達(dá)到陰陽交泰的目的。督脈循行與心腦密切相關(guān)，一以行脊正中入腦,一以貫?zāi)氁载炐摹＾鄴叻ㄗ饔眯挠嵋韵⑦^旺之心火，使氣機(jī)下降與腎水交濟(jì)，心腎相通，陰陽協(xié)調(diào)而神志安寧。

2.4 調(diào)柔帶脈，升降膽經(jīng) 津沽臟腑推拿中的提捏法常作用于帶脈，疏導(dǎo)沖、任、督氣機(jī)運(yùn)行，助其周流全身經(jīng)絡(luò)，濡養(yǎng)臟腑百骸。李時(shí)珍《奇經(jīng)八脈考》曰：“帶脈者……同足少陽循帶脈穴，圍身一周，如束帶然，又與足少陽會(huì)于五樞、維道。”[12]由此可知帶脈與足少陽膽經(jīng)在循行上聯(lián)系密切。少陽為半表半里，是通達(dá)內(nèi)外、表里之樞紐；膽為奇恒之府，既有“臟”升清之性，又有“腑”通降之功，氣機(jī)寓升中有降。簡言之，少陽膽經(jīng)對(duì)調(diào)節(jié)人體表里、內(nèi)外、上下具有重要作用；張子和言：“沖、任、督三脈，一源而三歧，皆絡(luò)帶脈。”沖脈、任脈、督脈皆絡(luò)于帶脈，受帶脈約束，經(jīng)脈之氣受帶脈調(diào)節(jié)，一方面調(diào)達(dá)抑郁，另一方面遏制亢奮，起到雙向調(diào)節(jié)的作用。這一作用與膽經(jīng)十分相似，所以如果說少陽為六經(jīng)之“樞”、膽為臟腑氣化之“軸”，那么就可以假設(shè)帶脈為約束奇經(jīng)八脈之“帶”，臟腑推拿將此理論應(yīng)用于臨床，其中捋膽經(jīng)手法常以雙手掌交替沿帶脈、五樞、維道3穴連線做由上至下的單向回拉運(yùn)動(dòng)，刺激量輕重合宜，類似于“和法”，和解機(jī)體經(jīng)脈中紊亂的氣機(jī)，改善經(jīng)氣運(yùn)行，抑制過于亢奮的陽脈之氣，調(diào)達(dá)遲滯不行的陰脈之氣，調(diào)暢氣血盈虧，從而達(dá)到一種“陰平陽秘”的穩(wěn)定狀態(tài)。

3 小結(jié)

津沽臟腑推拿，以辨證施術(shù)為總綱，每種手法都遵循“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬”的法則，在治療不寐的思路中，通常以層按法沖、任兩脈作為首要方法，以含蓄氣血，助氣血運(yùn)行，將周身氣血調(diào)動(dòng)起來；再按揉任脈上神闕等穴位，通過斡旋脾胃之氣，維系體內(nèi)氣機(jī)于正常的升降活動(dòng)中；其次以捺掃法作用督脈以調(diào)營衛(wèi)之氣，引陽入陰；最后，提捏帶脈以調(diào)柔諸經(jīng)，達(dá)到補(bǔ)不足而損有余的目的。諸法合用，以通脈為主要方法，是為了使氣機(jī)升降有度，陰陽才可相互交濟(jì)，陰平陽秘，精神乃至，從而神安則寐。筆者認(rèn)為，在通脈調(diào)氣理論指導(dǎo)下的臟腑推拿，不僅繼承了傳統(tǒng)推拿對(duì)失眠的治療優(yōu)勢，還加入了在中醫(yī)理論指導(dǎo)下的理論特點(diǎn)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，避免了西藥治療失眠過程中的成癮性和耐藥性，針灸易加重患者緊張情緒，中藥短期效果不明顯、辨證論治容錯(cuò)率小的不足。臟腑推拿以腹部為主要的施術(shù)部位，通過補(bǔ)虛瀉實(shí)的手法刺激相應(yīng)的經(jīng)脈和穴位，使經(jīng)脈通利，氣機(jī)暢達(dá)，升降有序，從而達(dá)到調(diào)整臟腑功能，調(diào)和陰陽，致神安的目的。這一理論方法既體現(xiàn)了中醫(yī)的整體觀和辨證思維，又將推拿手法能有效緩解失眠患者緊張、焦慮等主觀體驗(yàn)的治療優(yōu)勢完全發(fā)揮出來。