梁永輝 陳謙峰 夏淑潔 王 洋 高碧珍 李燦東

“疾不可為”出自中國最早的編年體史書《左傳》，在原文為醫(yī)緩對晉景公“攻之不可，達之不及，藥不至焉”疾病狀態(tài)的趨勢預(yù)判。中醫(yī)通過辨病勢預(yù)測疾病發(fā)展和演化的趨勢，從而掌握診療的主動權(quán)，但對于“疾不可為”概念的界定及應(yīng)用至今尚無直接描述。從古至今，中醫(yī)臨床不乏沉疴痼疾、難治證、死證，甚至辨證正確但用藥效果差的情況[1]，多被歸咎于“治不得法”，從病勢角度辨析其中是否存在“疾不可為”狀態(tài)及如何界定，對于優(yōu)化臨床決策，避免過度治療、盲目治療，具有重要意義。

20世紀80年代普利高津提出“時間之矢”概念，通過證實時間的方向性和不可逆性的存在，闡明可逆與不可逆的辯證關(guān)系，解決了長期以來現(xiàn)代科學給出的簡單、可逆、決定論圖景與具有復(fù)雜、隨機、有時間之矢、演化圖景的現(xiàn)實世界的矛盾[2]。“可逆與不可逆”是系統(tǒng)科學、復(fù)雜性科學和復(fù)雜性研究中最基本的概念之一[3]。病勢受人體正氣、病邪的性質(zhì)、感邪的部位以及臟腑本身病變等諸多因素影響[4]。將病勢作為復(fù)雜性科學進行系統(tǒng)研究，需要對當前病勢時相性特征中的可逆與不可逆內(nèi)涵進行探究，并從時間之矢視角出發(fā)，審視當前病勢理論發(fā)展桎梏，并在此基礎(chǔ)上探討辨病勢“可為與不可為”的必要性及臨床意義。

1 時間之矢源流及應(yīng)用

“可逆與不可逆”常用以說明事物變化的方向性、往復(fù)性以及描述事物發(fā)展過程的特征[5]，對其的認識是與對時間的認識相伴隨的[6]。在科學史上，牛頓是第一個給時間以科學定義的人。從經(jīng)典力學中的牛頓方程到量子力學中的薛定諤方程，時間僅僅是運動的一個幾何參量，是對稱的、完全可逆的，而現(xiàn)實世界并非如此[7]。過去、現(xiàn)在和未來作為完全相同單位，在本質(zhì)上就否定了自然界的演變和歷史性[8]。20世紀初，相對論強調(diào)了事物的整體性以及時空與物質(zhì)的不可分性，但仍未深入探討時間的方向性。

以普利高津為首的布魯塞爾學派建立耗散結(jié)構(gòu)理論，標志著不可逆性研究進入一個新的階段，科學界才真正意識到時間之矢存在的作用及意義[7]。時間之矢，即自然過程的不可逆性和時間的方向性。普利高津認為：“自然界中發(fā)生的所有過程都是不可逆的，時間的不可逆是無條件的、絕對的，而時間的可逆性是相對的……在所有層次上，基本粒子到宇宙學，隨機性和不可逆性起著越來越大的作用，科學正在重新發(fā)現(xiàn)時間?！盵8]

時間之矢經(jīng)由史蒂芬·霍金、彼得·柯文尼等科學家的詮釋和推演，不但在熱力學、統(tǒng)計物理學、生物學、電磁學、量子力學、宇宙學、心理學等諸多領(lǐng)域被證實普遍存在，并且表現(xiàn)出重要的建設(shè)性作用[7]。時間之矢理論不但代表了科學發(fā)展的新的精神和趨向，即從理想化的抽象世界回到現(xiàn)實世界，從簡單的機械與物質(zhì)回歸到生命和人性[9]，并且有利于人們樹立正確的世界觀和方法論[8]。

生命首先是一個時間概念，中醫(yī)思維的核心內(nèi)涵整體觀念及辨證論治的重要前提就是時間整體、時空統(tǒng)一[10]。辨病勢即是從時間、空間和程度上動態(tài)認識人體生理、病理以及病、證的變化的規(guī)律及趨向。中醫(yī)學植根于中國傳統(tǒng)文化的土壤，在發(fā)展中伴隨著對傳統(tǒng)文化、傳統(tǒng)哲學、傳統(tǒng)科學吸收與創(chuàng)新[11]。在現(xiàn)代復(fù)雜科學視域下，從時間之矢角度審視、完善病勢時相性特征中的可逆與不可逆內(nèi)涵，符合中醫(yī)學動態(tài)適應(yīng)進化的運行演化機制。

2 病勢時相性特征中的可逆與不可逆內(nèi)涵

2.1 病勢與可逆

客觀事物在運動發(fā)展變化過程中，如果具有倒返性和回歸性，即物質(zhì)系統(tǒng)從初態(tài)甲變到末態(tài)乙之后，再從末態(tài)乙回到初態(tài)甲，系統(tǒng)的環(huán)境也同時回到原狀而不會有任何差異，也不留下任何痕跡，這樣的過程稱為可逆[5]。自然界中發(fā)生的所有過程都是不可逆的，但確實存在能夠以可逆性描述或處理的過程[6]，原因在于，以人的有限認知能力去認識和改造無限的復(fù)雜自然界的過程中，人們需要總結(jié)一些科學定律并應(yīng)用它們處理一些已知和未知的事物，把自然界的一些復(fù)雜行為抽象為理想模型來處理，就是其中一個方便可行的方法，這是引入可逆概念及其模型的基礎(chǔ)[7]。理想化的、無損耗的過程都是可逆過程，在此基礎(chǔ)上建立的具有時間完全可逆性的牛頓力學定律是科學發(fā)展歷史上的一個里程碑[6]。

“辨病勢”是中醫(yī)辨證的核心，根據(jù)病勢決定理法方藥的思維最早可追溯到《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》，后由歷代醫(yī)家不斷豐富和發(fā)展。近代朱文鋒等[12]將病勢總結(jié)為證候動態(tài)之勢、發(fā)病緩急之勢、病情演變之勢，目前仍被廣泛沿用。與傳統(tǒng)物理學發(fā)展相似，對于極其復(fù)雜的醫(yī)學體系，中醫(yī)學對病勢的認識及應(yīng)用也同樣以可逆性作為理論起點及理論模型。

其一，證候動態(tài)之勢是指證侯在病機上表現(xiàn)出的向上、向下、向內(nèi)、向外等的動態(tài)之勢，李燦東教授補充以“逆陷、散郁”[13]。證候動態(tài)之勢是病性在病位空間上的特殊形式，可以指導(dǎo)具有升降浮沉等性質(zhì)的藥物應(yīng)用，從而達到使邪氣從外、從上、從下而解，正氣向內(nèi)、向上、向下固護的目的[14]。如脾氣下陷，治以補中益氣，升陽舉陷；肝陽上亢，治以平肝潛陽、滋陰降火。從動態(tài)之勢到對應(yīng)的治則，其理論均基于可逆性概念。但是，脾氣下陷、肝陽上亢發(fā)展到什么時間段、什么程度會出現(xiàn)“疾不可為”的不可逆狀態(tài)，當前病勢并無界定及應(yīng)對策略描述。

其二，發(fā)病緩急之勢是從程度上對病情進行描述，有利于指導(dǎo)治療的先后緩急。《素問·至真要大論》曰：“病有盛衰，治有緩急?！比缁馃嶂盀椴《嗉保烈咧安萦葹榧眲?；寒濕之邪粘滯，為病一般勢緩而難愈。但輕重緩急并未回答其中“疾不可為”或“不可逆”狀態(tài)是否存在及如何界定的問題。

其三，病情演變之勢是從疾病的發(fā)生發(fā)展的全過程洞察“證”的變化，有助于了解疾病的演變規(guī)律[15]。如六經(jīng)辨證所謂循經(jīng)傳、越經(jīng)傳；溫熱病辨證所謂順傳、逆?zhèn)?；?nèi)傷雜病的生克制化規(guī)律傳變。雖然病情演變之勢把時間與病情程度聯(lián)系起來，但其理論仍主要基于可逆概念及模型。

理想化的可逆過程是研究自然界的不可逆過程的規(guī)律的有效工具，而且在實踐中用可逆過程來近似處理某些自然過程也是簡單而方便的。臨床所見疑難重癥，病情往往錯綜復(fù)雜，根據(jù)不同病勢靈活制定適宜的治療方案，可執(zhí)簡馭繁，獲得良效[16]。病勢的可逆性特征在人們認識病證的過程中既作為理想的模型又作為使復(fù)雜問題簡化的方法而起作用的，可以說沒有對病勢可逆性的描述及處理，就沒有中醫(yī)學的發(fā)展。

2.2 病勢與不可逆

事物的發(fā)展變化過程是單向的，具有不可倒返性，物質(zhì)系統(tǒng)及其所處的外部環(huán)境一經(jīng)變化就再也不能回復(fù)到初始狀態(tài)，這樣的過程稱為不可逆[5]。中國自古就有許多反映時間不可逆性的諺語, 如“機不可失，時不再來”等。根據(jù)時間之矢理論，時間的不可逆性是絕對的，自然界存在能夠以可逆性描述或處理的過程，但也存在難以運用可逆性描述或處理的情況。同樣，雖然當前中醫(yī)病勢對于不可逆性尚無直接論述，但古今醫(yī)籍甚至史籍對于臨床療效不佳或無藥可治現(xiàn)象的描寫蘊含著對其中不可逆因素的存在及應(yīng)對策略的思考，值得探究。如：(1)《傷寒雜病論》記載了許多難治證及死證，但張仲景在條文中并未列出治法方藥[17]，吳鞠通在《溫病條辨》中所云：“經(jīng)謂必死，誰敢曰生!”(2)《韓非子·喻老》曰：“在骨髓，司命之所屬，無奈何也?！?3)《左傳·成公十年》中記載：“疾不可為也！在肓之上，膏之下。攻之不可，達之不及，藥不至焉，不可為也。”以上三種論述均描述了一種無藥可治或不治的狀態(tài)，這在某種程度上類似于現(xiàn)代意義的不可逆狀態(tài)。(4)沉疴出自《晉書·樂廣傳》，痼疾出自《難經(jīng)·十八難》，均指久治不愈的疾病。中醫(yī)臨證確實存在辨證正確但用藥效果差的“沉疴痼疾”[1]，不能排除疾病不可逆因素的影響。

中醫(yī)理論對于疾病不可逆或者“不可為”狀態(tài)的初步探索在后世臨床并未得到廣泛應(yīng)用，原因有二：(1)“疾不可為”多歸咎于“治不得法”。吳鞠通在《溫病條辨》中對死證補充曰：“然藥之得法，有可生之理?！痹诮?jīng)典的時間觀念中，可逆性是一個基本觀點, 而不可逆性往往被看作是由于對初始條件不夠了解的結(jié)果，是應(yīng)予以摒棄的“干擾”[18]。同樣，對于難以觀察到可逆變化的疾病，中醫(yī)臨床多歸咎于治不得法，這對于推動醫(yī)者積極反省、完善、更新現(xiàn)有診療理論及方法體系起到重要作用，但也一定程度上造成醫(yī)者對于疾病不可逆本質(zhì)進一步探索的忽視。(2)界定籠統(tǒng)，難以指導(dǎo)臨床。如后世推演“膏肓”的具體部位包括：胸中、胰腺、十二指腸壺腹部、心包腔、隔膜、腹膜等，眾說紛紜、爭論不休，但目前仍無統(tǒng)一的理解[19]。病入骨髓同病入膏肓，因具體內(nèi)涵無法考究及確定，在后世更多地用在文學作品中形容無法逆轉(zhuǎn)的狀態(tài)。

3 時間之矢視野下當前辨病勢臨床應(yīng)用局限

在經(jīng)歷了19世紀末的物理學危機后，20世紀末自然科學開始了由簡單性科學向復(fù)雜性科學的整體轉(zhuǎn)型。時間之矢承認自然過程的不可逆性和時間的方向性，用新的理論框架體系及新的思維模式來理解有時間之矢和演化圖景的、充斥隨機性和偶然性的復(fù)雜現(xiàn)實世界帶給我們的問題。當前病勢研究及應(yīng)用以可逆性作為理論起點或理論模型，但缺乏對不可逆性的深入挖掘，在指導(dǎo)臨床時難免存在應(yīng)用局限。

3.1 是證用是方

“是證用是方”也稱“方證相對”，其思想最早見于唐代孫思邈的《備急千金要方》，指某證只能用某方，某方只能治某證，處方用藥必須與病證對應(yīng)，才能取得最佳的臨床效果[20]。從中醫(yī)理論的發(fā)展史來看，“是證用是方”的方證相對說在《傷寒論》的闡釋和方劑組成的理論剖析及其臨床應(yīng)用上的確起到積極的作用[21]。清以來的“名醫(yī)方論”里，無不以“方證相對”作為闡述方義、解釋成方療效機理的唯一準則。有學者認為，證不是病機，并非疾病的全部，也非疾病的內(nèi)在變化，而是為臨床選擇方劑的指征，看到證，就看到疾病的所在，抓主癥，靈活運用經(jīng)方[22]。

在當前病勢可逆思維慣性的影響下，“是證用是方”“方證相對”“一方一證”成為了辨證論治的經(jīng)驗現(xiàn)象。但“證”是疾病某一階段病理的本質(zhì)概括，具有時相和空間的特性，是一種具有多環(huán)節(jié)、多層次病理生理特征的時空模型[20]。如果離開時間之矢，忽視辨析證的時相特征中的可逆與不可逆因素，“是證用是方”將演變?yōu)楸畴x于中醫(yī)辨證論治精髓的形而上學的“對證”治療，造成療效的參差不齊。所以，辨病勢“可逆與不可逆”或“可為與不可為”，指導(dǎo)臨床“證同勢同治亦同，證同勢不同治亦不同”，是對當前辨證論治的進一步細化和完善。

3.2 不效者謂治不得法

王清任《醫(yī)林改錯》曰：“古人立方之本，效與不效，原有兩途。其方效者，必是親治其癥，屢驗之方；其不效者，多半病由議論，方由揣度。”此條文在強調(diào)臨床親證重要性的同時，也在另一個角度代表了在中醫(yī)臨床普遍存在的現(xiàn)象：不效者多歸咎于“治不得法”。如吳鞠通對于死證即云：“經(jīng)謂必死，誰敢曰生！”同時也補充“然藥之得法，有可生之理”。然而，方由揣度，治不得法可不效，但根據(jù)時間之矢視角，不效者并非只有遣方用藥的因素，還需要探究證的可逆與不可逆狀態(tài)，如果疾病處于不可逆狀態(tài)，但一味苛求于方藥，難免走向極端的唯心論。

3.3 以藥測勢

以藥測勢即以藥試投，根據(jù)藥后變化來判斷病勢，指導(dǎo)下一步治療[23]。以藥測勢古已有之，如《傷寒論》第二百零九條謂：“若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少與小承氣湯，湯入腹中，轉(zhuǎn)矢氣者，此有燥屎也，乃可攻之，若不轉(zhuǎn)矢氣者，此但初頭硬，后必溏，不可攻之?！庇捎诩膊?fù)雜多變，若非學驗俱豐，臨床用藥很難做到恰到好處，以藥測勢也被后世廣泛應(yīng)用于臨床實踐。然而，如果缺失或者忽視治療前對病證不可逆或不可為狀態(tài)的預(yù)判環(huán)節(jié)，加之受到“不效者多歸咎于治不得法”思維影響，以藥測勢難免加重醫(yī)療資源浪費和病患負擔。

4 “可逆與不可逆”及“可為與不可為”選擇

從疾病本身病理學角度評估病變的可逆性與不可逆性，是現(xiàn)代醫(yī)學判斷預(yù)后及選擇治療方案的關(guān)鍵依據(jù)。“可逆與不可逆”是基于疾病本身特點而言，而“可為與不可為”需要綜合病證的本質(zhì)以及治療方法的優(yōu)劣。辨病勢需要考量人體正氣的強弱、病邪的性質(zhì)、感邪的部位、臟腑本身病變以及治療調(diào)護的得當與否等[14]，特別是在當今中西醫(yī)并重的環(huán)境下，辨病勢還需要考慮中西醫(yī)治法的選擇，故在中醫(yī)理論范疇，與“可逆與不可逆”相比，辨“可為與不可為”更符合臨床對病勢的要求。

5 病勢“不可為”狀態(tài)層次及“可為與不可為”辯證關(guān)系

病勢“不可為”狀態(tài)辯證來說可分為兩個方面：第一，中醫(yī)病證本身存在不可逆性，這包括兩個層次，第一層次為病情頑固者；第二層次為病情著實危重，“大廈將傾者”。第二，為醫(yī)療技術(shù)的歷史局限性，這也包括兩個層次，第一層次，某些疾病屬于傳統(tǒng)中醫(yī)學現(xiàn)有的理論認識、診斷、治療的劣勢，用中醫(yī)方法難以取得所期療效者，如清代吳鞠通《溫病條辨》論述的溫病死證，病急、勢猛、傳快、多變，在現(xiàn)代醫(yī)學確屬急危重證，但及時救治，則有可能轉(zhuǎn)危為安[24]；第二層次，某些疾病不論對現(xiàn)有的西醫(yī)還是中醫(yī)，均難以得到理想的療效者，如衰老相關(guān)性疾病，臨床上還沒有任何藥物能制止或逆轉(zhuǎn)衰老過程[25]。

晉代王叔和《脈經(jīng)》曰：“致微痾成膏肓之變。”“微痾”與“膏肓之變”涉及到量變與質(zhì)變的關(guān)系。同樣，《韓非子·喻老》所云疾在“腠理”“肌膚”“腸胃”亦是疾病的量變階段；“在骨髓，司命之所屬，無奈何也”是疾病在量變的基礎(chǔ)上進展出現(xiàn)的質(zhì)變結(jié)果。因此，“可為與不可為”在概念上和實際上是相比較而存在，甚至是相間雜而存在，如在同一個體，證、癥、病可能同時存在“可為”與“不可為”的情況。人們由可逆過程出發(fā)進行的研究經(jīng)過積累和修正，可以了解不可逆過程的規(guī)律，并逐漸逼近對自然界本質(zhì)的認識[6]。同樣，從“可為”過程出發(fā)進行的研究可篩選其中的“不可為”因素，從而了解疾病的本質(zhì)；隨著疾病本質(zhì)認識的深入以及相應(yīng)診療技術(shù)的提高，“不可為”也可以向“可為”轉(zhuǎn)變。所以，可為與不可為在一定條件下互相轉(zhuǎn)化，是一種相互依存、對立統(tǒng)一的關(guān)系。

6 可為與不可為的界定探索

6.1 中醫(yī)文獻挖掘與創(chuàng)新

《傷寒論》中張仲景對死證患者的神志、脈象及下利、手足逆冷、煩躁、無脈、發(fā)熱、喘滿、嘔吐、汗出不止等相關(guān)特征癥候進行了細微觀察和描述，但所述死證在現(xiàn)代臨床經(jīng)過積極搶救多數(shù)可獲得良好的效果[26]，并且上述癥候分散，樣本量較少，故尚不能直接作為“疾不可為”狀態(tài)的界定依據(jù)。

隨著大數(shù)據(jù)時代的來臨，中醫(yī)藥大數(shù)據(jù)相關(guān)技術(shù)應(yīng)運而生。通過對證型進行證素拆解，然后對公開發(fā)表的海量中醫(yī)臨床研究文獻進行整理與挖掘，探究中醫(yī)證素的常見組合規(guī)律，可為臨床診療及證型標準的制定提供參考[27]。李燦東在此基礎(chǔ)上，采用要素辨識、證素積分的方法，區(qū)分未病、欲病、已病和病后狀態(tài)，并界定基本無病理變化、輕度病理變化、中度病理變化、嚴重病理變化等程度，在一定程度上反映狀態(tài)好壞程度、預(yù)后及轉(zhuǎn)歸[28]?；诖髷?shù)據(jù)分析研究中醫(yī)辨證論治與臨床結(jié)局之間因果關(guān)系，不但有利于臨床療效評價，并且可為病勢可為與不可為的界定提供參考。

6.2 引進西醫(yī)學對疾病的微觀認識成果

現(xiàn)代醫(yī)學重視微觀評價、病理學評價。解放思想，在中醫(yī)學的理論框架引進西醫(yī)學對疾病的微觀認識成果，并運用現(xiàn)代科技手段診斷疾病，可彌補中醫(yī)理論微觀認識不足，推動中醫(yī)理論的現(xiàn)代發(fā)展[29]。例如，現(xiàn)代醫(yī)學基礎(chǔ)研究及臨床觀察已證實老年性聾的聽力是不可逆的[25]，這提示中醫(yī)藥治療老年性聾時，也須考慮到衰老相關(guān)耳聾的不可為性，進而推動老年性聾的治療由逆轉(zhuǎn)聽力向保護殘余聽力、佩戴助聽器補償外周聽力轉(zhuǎn)變。

6.3 臨床觀察

黑龍江中醫(yī)藥大學Wu等[30]通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，對于患有多囊卵巢綜合征的女性，運用針灸治療相比安慰劑并沒有增加出生率，不支持針灸作為患有多囊卵巢綜合征女性的不孕癥治療。臨床觀察對于分析特定中醫(yī)藥技術(shù)治療特定疾病的可為與不可為具有借鑒意義。

7 結(jié)語

中醫(yī)理論要實現(xiàn)現(xiàn)代化, 方法學的突破和思路的創(chuàng)新是關(guān)鍵[31]。在時間之矢視角下，不但要客觀評價可逆性概念在病勢研究中的積極作用，也必須正視當前病勢研究對于不可逆性探索的不足，進而指導(dǎo)醫(yī)者進一步綜合審視所面臨疾病的本質(zhì)，所用治療技術(shù)的優(yōu)劣，辨病勢的可為與不可為，這對于豐富中醫(yī)理論，深化疾病認識，優(yōu)化診療方案及臨床倫理決策有重大意義，而對于病勢可為與不可為的界定還需要綜合中醫(yī)四診信息、微觀的現(xiàn)代醫(yī)學生物學指標以及臨床觀察結(jié)果。