高 帥 陳 萍 李明越

王麗娜教授系第六批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，從事婦科臨床工作30余年，治療月經(jīng)先期病具有豐富的臨證經(jīng)驗。

經(jīng)期提前7 d以上，甚至10余天一行，連續(xù)2個周期以上者，稱為“月經(jīng)先期”[1]。月經(jīng)先期常伴月經(jīng)量的增多，重則可發(fā)展為“崩漏”，使病情加重，應(yīng)及時對癥治療。王麗娜教授總結(jié)前人經(jīng)驗及個人體會，指出陽火和陰火是本病的重要因素，主要病機(jī)為熱擾沖任，胞宮受損，血海不寧，經(jīng)血下行，月經(jīng)先期而至。

1 從熱論治月經(jīng)先期的病因病機(jī)及理論來源

中醫(yī)對月經(jīng)先期認(rèn)識散見于歷代古醫(yī)典籍。主要病機(jī)為沖任不固，經(jīng)血失于制約，先期而至[2]?！秼D人大全良方·調(diào)經(jīng)門》記載：“過于陽者前期而來”，指出陽盛是月經(jīng)前期的主要病機(jī)?！镀諠?jì)本事方·婦人諸疾》進(jìn)一步記載：“陽氣乘陰則血流散溢……故令乍多而在月前”，陽盛則熱，熱邪下擾沖任，傷及血海，經(jīng)血不固，月經(jīng)先期。又如元代朱丹溪《丹溪心法》提出：“經(jīng)水不及期而至而來，血熱也”，明確指出“血熱”致使經(jīng)血先下，月經(jīng)先期而至。另有多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為月經(jīng)先期是由精血虧虛、陰水不足、虛熱內(nèi)生所致，治療主張以滋陰清熱調(diào)經(jīng)之大法。《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》：“若下血少，色淺淡而清，則為不足之熱也”。指出不足之熱亦是經(jīng)血先期而至的病因病機(jī)。《傅青主女科·調(diào)經(jīng)》記載：“先期而來多者，火熱而水有余也；先期而來少者，火熱而水不足也”，佐證了月經(jīng)先期從火熱的虛實論治的理論依據(jù)。

2 從熱論治月經(jīng)先期的辨證論治依據(jù)

2.1 血熱陽火之證血熱以陽盛血熱、陰虛血熱、肝郁血熱為主，或是先天不足，又或是后天飲食辛燥助陽之品，感受熱邪可導(dǎo)致陽盛血熱；感受病邪久則傷陰，虛熱內(nèi)生致使陰虛血熱；情志抑郁，肝郁久化熱，總之，三者均可致血熱，熱擾沖任-胞宮，迫血下行，經(jīng)血提前來潮。臨床醫(yī)家治療本病血熱證方藥諸多且不盡相同，清代吳謙《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》指出月經(jīng)先期以月經(jīng)量、色、質(zhì)為辨證依據(jù)，吳氏指出陽盛實熱者用芩連四物湯清熱瀉火；陰虛虛熱用四物湯加牡丹皮、地骨皮，涼血滋陰。《傅青主女科》指出“陽盛血熱-清經(jīng)散，陰虛血熱-兩地湯”的治療法則，被后世廣泛應(yīng)用于臨床，卓有成效。黃繩武在《傅青主女科評注》中指出“清經(jīng)散法在清熱而不傷水，兩地湯妙在壯水以制陽光。清經(jīng)散……重在少少清火而水不傷，略略滋腎而或不亢……兩地湯……全方不犯苦寒清熱……補(bǔ)陰配陽，從而達(dá)到水盛而火自平，陰生而經(jīng)自調(diào)之目的”。肝主疏泄，主藏血和調(diào)節(jié)血量，胞宮行血恰以血為用，故月經(jīng)病與肝的生理功能密切相關(guān)?！堆C論》曰：“以肝屬木，木氣沖和調(diào)達(dá)，不致遏郁，則血脈通暢”。葉天士臨證注重情志因素，亦有治病先治肝之說。肝郁久化熱，迫血下行，《內(nèi)科摘要》以丹梔逍遙散疏肝解郁，清熱調(diào)經(jīng)，肝氣暢達(dá)，肝熱得清，熱清血寧，則經(jīng)水如期。

2.2 氣虛陰火之證氣虛主要是脾氣虛、腎氣虛。補(bǔ)腎是調(diào)經(jīng)之本，脾健則經(jīng)血生化有源，月經(jīng)可按時來潮，而月經(jīng)先期常伴月經(jīng)量多，陰津、陰氣隨經(jīng)血丟失，其涼潤作用減弱，虛熱內(nèi)生，燥熱傷陰，加重病情，故常添加滋陰填精之品清熱調(diào)經(jīng)?！毒霸廊珪吩唬骸盁o火而先期，或補(bǔ)中氣，或固命門……脾腎陰氣不固者，宜固陰煎、五陰煎、秘元煎”。《女科撮要》記載：“先期而至者……有因脾經(jīng)血燥”，又指出歸脾湯可治“脾經(jīng)血燥先期”。若精血暗耗，腎陰虧虛日久，陰虛內(nèi)熱，熱伏沖任，血海不寧，經(jīng)血亦先期而下。《中醫(yī)婦科學(xué)》治療月經(jīng)先期病以補(bǔ)中益氣湯補(bǔ)脾益氣，攝血調(diào)經(jīng)，兼甘溫除熱；以固陰煎補(bǔ)益腎氣，滋陰填精，固沖調(diào)經(jīng)。補(bǔ)中益氣湯出自《脾胃論》：“脾胃氣虛，則下流于腎，陰火得以乘其土位……蓋陰火上沖”。本方原為氣虛發(fā)熱所設(shè)，治飲食勞倦所傷脾胃，升降失司，陰火則上乘土位發(fā)熱之證，月經(jīng)先期用此方亦可為從熱論治提供理論依據(jù)。固陰煎出自《景岳全書》，全方育陰潛陽，能清瀉腎火，抑制下焦出血?？傊?，無論是脾氣虛還是腎氣虛，用藥辨證均兼顧熱證，從熱論治，亦或甘溫除熱，亦或滋陰清熱。

3 驗案舉例

3.1 血熱陽火證案患者張某，女，32歲。2018年3月8日初診。主訴：月經(jīng)先期9個月余?，F(xiàn)病史：9個月前天氣炎熱時患者于外地出差，正值月經(jīng)來潮，當(dāng)時無不適，此后月經(jīng)均提前10 d，經(jīng)量較前增多，色深紅，質(zhì)黏稠，5 d凈，白帶較多，色黃，無臭味，心煩、失眠，口干，小便黃，大便偏干，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦滑數(shù)。經(jīng)產(chǎn)史：患者13歲月經(jīng)初潮，平素月經(jīng)規(guī)律，周期28 d，經(jīng)期5 d，量偏多，色鮮紅，末次月經(jīng)(LMP)：2018年2月25日，孕2產(chǎn)2。既往史：平素體健，無特殊；輔助檢查：B超顯示內(nèi)膜7.0 mm，子宮附件未見異常；性激素檢查未見異常。中醫(yī)診斷：月經(jīng)先期，證型：血熱陽火之證；西醫(yī)診斷：黃體功能不足(黃體期縮短)。治法：清熱涼血調(diào)經(jīng)。自擬方藥：牡丹皮15 g，地骨皮15 g，黃柏12 g，青蒿20 g，玄參20 g，熟地黃15 g，白芍15 g，醋香附10 g， 柴胡10 g，生梔子10 g，當(dāng)歸10 g，薏苡仁15 g，白術(shù)10 g，牡蠣30 g，金櫻子20 g，炙甘草10 g。7劑，水煎服，日1劑分早晚服。二診(2018年3月15日)：據(jù)述藥后帶下較前減少，脈滑數(shù)，舌質(zhì)紅、苔薄白，仍防月經(jīng)先期，照前方續(xù)進(jìn)5劑。三診(2018年3月20日)：月經(jīng)于今晨來潮，提前5 d，色紅，量中等，脈滑，舌質(zhì)紅、苔薄白。又囑經(jīng)后繼服前方14劑。3個月后隨訪：月經(jīng)周期正常，未再提前，無其他癥狀出現(xiàn)。

按：中醫(yī)學(xué)認(rèn)為月經(jīng)先期與氣血臟腑功能失調(diào)，沖任督帶損傷相關(guān)。患者13歲月經(jīng)來潮，量偏多，色鮮紅，辨證屬陽盛體質(zhì)，又因出差感受熱邪，熱擾沖任胞宮，傷及血海，經(jīng)血妄行，故量偏多，色鮮紅；熱甚津傷則口干，小便黃，大便偏干；熱擾心神，故心煩、失眠；熱邪夾濕，故白帶量多，色黃；久病患者長期處于焦慮、壓抑狀態(tài)，氣郁血熱，故舌紅，苔薄黃，脈弦滑數(shù)，均為熱盛于里之象。治療上，王教授結(jié)合西醫(yī)理論分析發(fā)病原因及機(jī)制，中醫(yī)辨證，病癥結(jié)合，方藥以清經(jīng)散聯(lián)合疏肝瀉熱中藥化裁，清經(jīng)散具有“清火之良方，調(diào)經(jīng)之妙法”之稱，清火而不傷水，以達(dá)到清熱養(yǎng)陰、涼血調(diào)經(jīng)的目的。方中以清熱瀉火藥為主，抑陽配陰，少佐滋陰藥，使火瀉而液不傷。牡丹皮、黃柏、青蒿、玄參清熱涼血、瀉血分之熱；地骨皮、熟地黃瀉腎火、滋腎水；陽盛傷陰，不能柔肝養(yǎng)肝，致肝失調(diào)達(dá)，疏泄受阻，郁久化熱，傷及血絡(luò)，則出血，以白芍益陰斂肝；醋香附、柴胡疏肝調(diào)經(jīng)；生梔子清肝瀉火、涼血泄熱；氣滯血瘀，血不循經(jīng)外溢，以玄參、當(dāng)歸可活血調(diào)經(jīng)；火旺擾心，心神不寧，以薏苡仁、白術(shù)健脾行水泄熱；加牡蠣又可寧心；熱擾精室，以金櫻子固崩止帶、交通心腎；炙甘草調(diào)和諸藥。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究[3]表明，“熱證”一方面表現(xiàn)為變態(tài)反應(yīng)性疾病；另一方面，里熱常伴有血流動力學(xué)改變，如血小板聚集、血液濃縮等等。清熱藥可調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，還可改善血液循環(huán)，牡丹皮[4]主要成分丹皮酚有促進(jìn)微循環(huán)，抗變態(tài)反應(yīng)、調(diào)節(jié)免疫功能等功能；地骨皮[5]類似于垂體后葉素，有興奮子宮的作用，能促進(jìn)子宮收縮，降低出血量，促進(jìn)內(nèi)膜細(xì)胞修復(fù)；地黃[6]能促進(jìn)造血細(xì)胞活性和止血。此外，多項研究認(rèn)為，清經(jīng)散[7]能延長黃體期天數(shù)，調(diào)整月經(jīng)周期；健脾利濕養(yǎng)肝藥[8]可減少炎癥反應(yīng)，減輕免疫炎癥；疏肝中藥方[9]可對卵巢顆粒細(xì)胞進(jìn)行刺激，產(chǎn)生類孕激素，治療黃體功能不足性月經(jīng)先期。

3.2 氣虛陰火證案患者張某，女，22歲。2018年8月20日初診。主訴：月經(jīng)周期提前1年?，F(xiàn)病史：近1年來無明顯誘因月經(jīng)周期縮短，平均20 d來潮一次，3 d凈，經(jīng)量可，色淡、質(zhì)稀，時有血塊，痛經(jīng)可耐，經(jīng)前伴頭暈耳鳴，心煩少寐，多夢易醒，健忘，自覺腰膝酸軟，乏力，小便可，大便易溏，舌淡暗，苔薄黃，脈沉細(xì)。經(jīng)產(chǎn)史：患者14歲月經(jīng)初潮，既往月經(jīng)規(guī)律，周期30 d，經(jīng)期5 d，量色可，末次月經(jīng)(LMP)：2018年8月13日，未婚未孕。既往史：平素體健，無特殊。輔助檢查：性激素(月經(jīng)第4天) 基礎(chǔ)狀態(tài)：卵泡刺激素(FSH)：12.77 U/L，黃體生成素(LH)：5.48 U/L，雌二醇(E2)：35.81 ng/L，孕酮(P)：0.2 nmol/L，睪酮(T)：0.5 nmol/L。入院查腹部B 超：內(nèi)膜4.3 mm，子宮附件未見異常。中醫(yī)診斷：月經(jīng)先期，證型：氣虛陰火之證；西醫(yī)診斷：卵巢儲備功能減弱(卵泡期縮短)。治則：健脾益腎，滋陰調(diào)經(jīng)。自擬中藥方：鹽菟絲子20 g，五味子15 g，杜仲20 g，熟地黃9 g，山萸肉15 g，枸杞子20 g，淫羊藿15 g，巴戟天15 g，山藥15 g，人參6 g，當(dāng)歸15 g，黃精15 g，石斛15 g，制遠(yuǎn)志20 g，醋郁金20 g，柴胡10 g，炙甘草6 g。10劑，水煎服，日1劑分早晚服。二診(2018年9月12日)：本次月經(jīng)(LMP)：2018年9月6日，月經(jīng)持續(xù)4 d凈，自訴服藥10劑后，月經(jīng)量較前增多，現(xiàn)便溏減輕，舌淡暗，苔微膩，脈沉弱。在原方的基礎(chǔ)上將熟地黃改為生地黃以防滋膩太過，加澤瀉10 g以利濕，金櫻子12 g益腎固精，澀腸止瀉。7劑，水煎服。三診(2018年10月15日)：本次月經(jīng)(LMP)：2018年10月2日，訴經(jīng)期提前減至4 d，量可，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)，二便可。繼以健脾益腎治療：黨參 15 g，白術(shù)10 g，茯苓15 g，當(dāng)歸10 g，白芍10 g，枸杞子15 g，生地黃15 g，炒續(xù)斷10 g，山藥 20 g，鹽菟絲子15 g，黃精10 g，山萸肉 12 g，澤瀉 10 g，橘皮 15 g，香附15 g，甘草10 g。7劑，水煎服。四診(2018年11月20日)：隨訪，末次月經(jīng)(LMP)：11月2日，此次月經(jīng)來潮，4 d凈，色粉紅，量增，繼服上方14 劑。隨訪：2018年11月29日再次行經(jīng)，11月30日測血基礎(chǔ)激素(月經(jīng)第2天)， FSH：9.81 U/L，LH：5.61 U/L，E2:45.5 ng/L。隨訪3個月未見反復(fù)。至此，患者月經(jīng)周期正常，告痊愈。

按：腎為水陰，“經(jīng)水出諸腎”，脾生陰血，為“氣血生化之源”，脾腎虛弱，陰津乏源則陰火內(nèi)生，熱擾血海，沖任不固，故經(jīng)血先期而下。脾腎不足，陽氣虛弱，血失溫煦，經(jīng)色淡暗，質(zhì)清稀；精血不足，不能上榮于腦，故頭暈、健忘；脾虛中氣不足，故精神萎靡乏力；腎精虧虛，不能上承于心，心火偏亢失于下降，心腎不交，少寐多夢；腰為腎之府，腎開竅于耳，腎虛則腰膝酸軟，耳鳴；腎陽不足、命門火衰則不能厚腸道，司二陰，故時見大便稀溏；陽損及陰，煩躁升火，則心煩少寐，多夢易醒。原方中以鹽菟絲子、五味子、杜仲、熟地黃益腎調(diào)補(bǔ)沖任；山萸肉、枸杞子滋補(bǔ)腎陰，養(yǎng)精血，聯(lián)合淫羊藿、巴戟天溫補(bǔ)腎陽，固沖調(diào)經(jīng)，使得陰平陽秘；人參、山藥健脾益胃，氣血精微充足，脾腎得養(yǎng)；當(dāng)歸補(bǔ)血活血調(diào)經(jīng)；患者屬陰虛微火，以石斛、黃精補(bǔ)脾益腎，滋陰清熱；制遠(yuǎn)志安神益智，交通心腎；肝腎同為沖任之本，陰虧則水不涵木，肝郁氣滯，郁而化熱，以柴胡、郁金疏肝以散血中之郁滯；炙甘草調(diào)和諸藥。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，補(bǔ)腎中藥具有調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)分泌功效及免疫調(diào)節(jié)作用。補(bǔ)腎中藥[10]也可增進(jìn)雌、孕激素受體表達(dá)，提升黃體生存質(zhì)量，改善子宮內(nèi)膜環(huán)境。如鹽菟絲子[11]可調(diào)節(jié)人體促黃體生成素的水平，進(jìn)而影響生殖軸的功能，因此可通過雌激素樣的作用對內(nèi)分泌功能進(jìn)行有效調(diào)節(jié)，以此發(fā)揮出抗老化的藥效。熟地黃[12]具有增強(qiáng)免疫功能、調(diào)節(jié)內(nèi)分泌并延緩衰老的作用。補(bǔ)血藥當(dāng)歸[13]可加快紅細(xì)胞和血紅蛋白的生成，促進(jìn)造血。此外，補(bǔ)腎疏肝中藥[14]可使卵巢早衰大鼠卵巢恢復(fù)正常。滋腎清熱[15]中藥能顯著降低FSH/LH比值，改善卵巢儲備功能。

4 小結(jié)

王麗娜教授在多年的從醫(yī)生涯中，善用中西醫(yī)結(jié)合思維治療婦科疑難雜病，主張中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病相結(jié)合，總結(jié)積累了大量治療本病的中西醫(yī)經(jīng)驗，認(rèn)為月經(jīng)先期與黃體功能不全，孕激素分泌不足且不能維持分泌期子宮內(nèi)膜，內(nèi)膜過早脫落出血所致；此外，若卵巢儲備功能降低，基礎(chǔ)FSH水平持續(xù)升高，過早造成卵泡募集，卵泡生長發(fā)育不良周期縮短，亦可出現(xiàn)月經(jīng)先期[16]。西醫(yī)常采用激素替代療法，但不良反應(yīng)諸多，且停藥后易復(fù)發(fā)。王教授總結(jié)前人經(jīng)驗及個人體會，認(rèn)為月經(jīng)先期不外乎有陽火、陰火兩端，從“熱”論治月經(jīng)先期，特別指出月經(jīng)先期常伴經(jīng)量增多，陰隨血傷，氣隨血脫，導(dǎo)致氣陰兩虛，陰虛血熱，熱擾血海、沖任不固，加重病情，故在治療本病基礎(chǔ)上應(yīng)留意兼補(bǔ)脾腎之陰，發(fā)揮滋陰清熱之效，臨證療效顯著，值得推廣。