張世葳 李 廣

眩暈病是以頭暈?zāi)垦?、視物旋轉(zhuǎn)、惡心嘔吐為主癥的一類神經(jīng)系統(tǒng)疾病，為腦病科就診患者中的常見(jiàn)疾病，因本病病因復(fù)雜，且常因血壓、情緒、睡眠、勞累、飲食等因素誘發(fā)或加重，治療往往較為棘手，臨床效果差強(qiáng)人意。中醫(yī)藥對(duì)眩暈病的診斷理論認(rèn)識(shí)完備，臨床積累了豐富的診療經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于眩暈病有了系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)，本病為本虛標(biāo)實(shí)[1]，上實(shí)下虛之證，病位與肝腎關(guān)系密切，但臟腑病變也常與心、脾、肺相關(guān)。就病因病機(jī)而言，筆者認(rèn)同該病與風(fēng)、火、痰、虛、瘀密切相關(guān)，但在實(shí)踐中認(rèn)為與風(fēng)邪關(guān)系最為密切。因此筆者認(rèn)為風(fēng)邪為眩暈病的主要病理基礎(chǔ)，并可挾痰、挾火、挾瘀、挾虛而發(fā)為眩暈，正如《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論》曰：“傷于風(fēng)者，上先受之”，頭為諸陽(yáng)之會(huì)，易受風(fēng)邪侵?jǐn)_而出現(xiàn)眩暈等神經(jīng)內(nèi)科病證[2]。

早在《素問(wèn)·風(fēng)論》中就對(duì)“風(fēng)”有了系統(tǒng)性認(rèn)識(shí)，認(rèn)為“風(fēng)者，百病之長(zhǎng)也，至其變化乃為他病也，無(wú)常方，然致有風(fēng)氣也”。概述了風(fēng)邪最易侵犯人體，是人體致病最廣泛的邪氣的病理特點(diǎn)[3]。古人根據(jù)治病求于本原則，注重對(duì)風(fēng)邪的治療[4]，在《素問(wèn)·至真要大論》提出了“風(fēng)淫于內(nèi)，治以辛涼，佐以苦甘，以甘緩之，以辛散之”的治法，這條經(jīng)典原文成為治療風(fēng)病的總原則，為后世風(fēng)藥的臨床應(yīng)用奠定了理論基礎(chǔ)。風(fēng)藥是以“味薄質(zhì)輕、升浮發(fā)散”為獨(dú)特特性的一類傳統(tǒng)藥物，其功效可用“升、散、透、竄、通、燥、動(dòng)”加以概括。隨著風(fēng)藥在眩暈病治療中逐步得到重視，有關(guān)風(fēng)藥的治療理論及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究有了較快進(jìn)展，并且在臨床中清肝、平肝、疏肝、通絡(luò)、活血、熄風(fēng)等成為治療眩暈的常用方法。本文就風(fēng)藥在眩暈病治療中的有關(guān)理論進(jìn)行具體介紹。

1 風(fēng)藥理論基礎(chǔ)及應(yīng)用

風(fēng)藥四氣主升主散，五味屬多辛。風(fēng)藥在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有“風(fēng)加風(fēng)藥”的治則，但未作明確說(shuō)明風(fēng)藥的含義。至金元張?jiān)卦凇夺t(yī)學(xué)啟源》中根據(jù)“藥類法象”理論第一次將“太陽(yáng)經(jīng)風(fēng)藥”提出，李東垣繼承其學(xué)術(shù)思想并進(jìn)一步發(fā)展，在其著作《脾胃論》中認(rèn)為“如脈弦者，是風(fēng)動(dòng)之證，以風(fēng)藥通之”，論及風(fēng)藥具有行經(jīng)、通陽(yáng)等作用[5]。隨著風(fēng)藥理論的不斷發(fā)展與完善，筆者也認(rèn)為現(xiàn)今所論之風(fēng)藥應(yīng)包括治療“風(fēng)邪”和具有“風(fēng)”性的藥物[6]。

1.1 肝風(fēng)宜疏《黃帝內(nèi)經(jīng)》高度闡述了風(fēng)邪致病的方式、特點(diǎn)及預(yù)后，為后世臨床診斷風(fēng)邪所致疾病提供了理論基礎(chǔ)。正如《素問(wèn)·至真要大論》云：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”“諸暴強(qiáng)直，皆屬于風(fēng)”，將眩暈、昏厥、抽搐、痙攣、震顫等癥狀突發(fā)，具有動(dòng)搖特性的一類疾病，病因歸結(jié)于肝與風(fēng)，而肝的生理功能受到風(fēng)邪的影響，則易出現(xiàn)化火、化風(fēng)病變，進(jìn)而上擾清竅，因風(fēng)致眩[7]，因此臨床中對(duì)于突然發(fā)生的眩暈在治法上往往從肝風(fēng)著手?！端貑?wèn)·至真要大論》曰：“風(fēng)木受邪，肝病生焉”，因風(fēng)氣通于肝，風(fēng)生木，肝屬木，同求相求，因此肝臟最易受到風(fēng)邪的侵犯而發(fā)病[8]。筆者在臨床中認(rèn)為眩暈的發(fā)病與肝有密切關(guān)系，常辨證為肝腎陰虛證、肝陽(yáng)上亢證、肝火上炎證、肝血不足證，分別用六味地黃湯以滋陰熄風(fēng)、天麻鉤藤飲以平肝熄風(fēng)、龍膽瀉肝湯以瀉火熄風(fēng)、酸棗仁湯以和血熄風(fēng)治療[9]，且常酌加風(fēng)藥以收速效。風(fēng)藥氣味輕薄，升散宣泄，善入肝經(jīng)以助肝膽之用，具開(kāi)發(fā)郁結(jié)、條暢肝木、疏達(dá)氣機(jī)的功效，蓋因順行肝木升發(fā)之性為基礎(chǔ)，順其性而行其滯，順其性而調(diào)達(dá)氣機(jī)[10]。因此，筆者對(duì)于風(fēng)藥的臨床應(yīng)用有一定的經(jīng)驗(yàn)，處方中常用野菊花15 g，山羊角10 g，鉤藤10 g，地龍10 g以達(dá)清熱熄風(fēng)之效；常用天麻15 g，珍珠母30 g，石決明(包煎)30 g，蔓荊子10 g以平肝熄風(fēng)；常用龜甲(先煎)15 g，鱉甲(先煎)15 g，生地黃30 g，白芍15 g以滋陰熄風(fēng)；而對(duì)于眩暈病久，絡(luò)脈瘀阻者，常加全蝎10 g，蜈蚣2條，僵蠶10 g，地龍10 g等以搜風(fēng)通絡(luò)。因眩暈其病位在腦，宗“高巔之上，惟風(fēng)藥可到”之法，常選柴胡6 g，升麻10 g，葛根 30 g，川芎10 g，防風(fēng)10 g，白芷10 g取其載藥上行以達(dá)巔頂之功以止眩，而對(duì)于柴胡的藥量宜3～6 g為佳，方可達(dá)到“啟陰交陽(yáng)”的作用[11]。

1.2 心風(fēng)宜振眩暈病為本虛標(biāo)實(shí)之證，五臟陰陽(yáng)氣血虧虛易受風(fēng)邪影響而發(fā)病。《素問(wèn)·至真要大論》曰：“心胃生寒，胸隔不利，心痛否滿，頭痛善悲，時(shí)眩仆”?？梢?jiàn)心陽(yáng)不振，陽(yáng)虛寒凝，痹阻心脈，腦失所養(yǎng)而發(fā)眩暈；《素問(wèn)·至真要大論》又曰：“寒淫所勝民病……善悲，時(shí)眩仆……病本于心”。說(shuō)明眩暈發(fā)病與心有密切關(guān)系。心主血脈，因心血不足，心陽(yáng)不振，心脈瘀阻而導(dǎo)致心經(jīng)受損，則血液運(yùn)行失常，腦失濡潤(rùn)，發(fā)為眩暈?！爸物L(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”，對(duì)于風(fēng)邪侵襲，痹阻心脈所致眩暈，則常用風(fēng)藥以達(dá)活血之功[12]，瓜蔞薤白桂枝湯中桂枝即此理也。風(fēng)藥具有走竄升散之性，不僅善于宣暢氣機(jī)，疏通經(jīng)絡(luò)，引藥上行，還可直接推動(dòng)血液運(yùn)行，從而起到活血化瘀之效[13]。風(fēng)藥引藥入心經(jīng)，益氣養(yǎng)血，調(diào)和陰陽(yáng)，是臨床應(yīng)用廣泛的一類藥物，歷代醫(yī)家都很重視風(fēng)藥的運(yùn)用，普遍認(rèn)為在活血化瘀藥物辨證基礎(chǔ)上加入川芎、羌活、防風(fēng)、秦艽、白芷、藁本、細(xì)辛、威靈仙、桂枝、白蒺藜等風(fēng)藥治療瘀血型眩暈療效顯著，《蠢子醫(yī)》言：“治病風(fēng)藥斷不可少”，蓋因于此。王慶國(guó)[14]常用苓桂術(shù)甘湯治療心陽(yáng)虛衰，水氣上沖之眩暈，療效亦佳。

1.3 脾風(fēng)宜健脾主運(yùn)化升清，為后天之本，氣血生化之源，眩暈發(fā)病與脾胃生化異常密切相關(guān)。脾胃健運(yùn)失司為眩暈的病機(jī)關(guān)鍵，若脾胃運(yùn)化失常，則氣機(jī)升降失調(diào)，精微物質(zhì)無(wú)法正?；?，水液代謝紊亂，進(jìn)而可導(dǎo)致痰、飲、瘀、虛等病理產(chǎn)物內(nèi)生，易生肝、腎、心、肺病變，致清陽(yáng)不升，濁陰不降，形成虛實(shí)夾雜的眩暈之候[15]，故“無(wú)痰不作?！焙汀盁o(wú)虛不作?！必?zé)之于脾功能失常。風(fēng)為陽(yáng)邪，其性開(kāi)泄，易耗氣傷血。風(fēng)邪入脾，脾氣氣機(jī)紊亂，脾失健運(yùn)而生濕、生痰，日久耗氣傷血損精，則脾胃功能受損更重，影響全身氣機(jī)，臨床可見(jiàn)脾虛生風(fēng)，血虛生風(fēng)，肝陽(yáng)化風(fēng)，津虧生風(fēng)，瘀血生風(fēng)，痰濁生風(fēng)等內(nèi)風(fēng)證，因此健脾益氣，化痰祛濕為治療風(fēng)邪犯脾的關(guān)鍵。風(fēng)藥質(zhì)輕味辛，開(kāi)泄腠理，宣表透達(dá)，升發(fā)脾胃陽(yáng)氣，調(diào)理三焦氣機(jī)，從表從里使入侵之邪得解。李東垣在《脾胃論》曰：“諸風(fēng)藥，皆是風(fēng)能勝濕也”，將風(fēng)藥與健脾祛濕益氣藥同用可謂是對(duì)風(fēng)藥臨床推廣的一大貢獻(xiàn)[16]。在臨床中羌活、獨(dú)活、升麻、柴胡、防風(fēng)、白芷等風(fēng)藥與健脾除濕藥相配，補(bǔ)而不滯，可使脾運(yùn)得健，清陽(yáng)得升，濁陰自化，濕邪得除，眩暈則愈。馬云枝教授[17]在健脾和胃治療脾虛痰阻之眩暈的基礎(chǔ)上，常宗《脾胃論》“眼黑頭眩，風(fēng)虛內(nèi)作，非天麻不能除”，并佐以川芎、白僵蠶、蜈蚣、全蝎、首烏藤等風(fēng)藥以化痰熄風(fēng)以治其標(biāo)，常有藥專力宏之效。

1.4 肺風(fēng)宜宣全身血液的運(yùn)行，賴于心肺的推動(dòng)和調(diào)節(jié)，若肺氣不調(diào)，則血液運(yùn)行失常，“上氣不足”而發(fā)為眩暈；脾為生痰之源，肺為貯痰之器，肺臟宣發(fā)肅降功能失常，則水液布散失司，蘊(yùn)結(jié)為痰飲水濕而發(fā)為眩暈[18]。《素問(wèn)·五臟生成》：“諸氣者，皆屬于肺”，可見(jiàn)肺有主持一身之氣的作用，肺主氣司呼吸，風(fēng)屬氣，風(fēng)與肺氣同氣相求。風(fēng)藥辛散，多入肺經(jīng)，宣發(fā)肺氣，調(diào)暢氣機(jī)，以發(fā)揮調(diào)氣、化飲、祛痰及宣透之效，達(dá)到驅(qū)邪外出[19]。常見(jiàn)風(fēng)藥生姜、桑葉、連翹、桔梗、升麻、葛根、羌活、獨(dú)活、桂枝以宣肺疏風(fēng)，通調(diào)水道，則眩暈得解。劉完素認(rèn)為玄府為氣機(jī)出入升降之道路和門(mén)戶，風(fēng)藥輕揚(yáng)開(kāi)泄，能開(kāi)通玄府，一則肺主皮毛，風(fēng)藥可發(fā)腠理以解表；二則肺主一身之氣，風(fēng)藥可上行下達(dá)，溝通內(nèi)外臟腑，起到宣通腦竅之效[20]。

1.5 腎風(fēng)宜化眩暈發(fā)病本乎于腎。腎為先天之本，主精生髓，若髓海不足，腦失所養(yǎng)則發(fā)為眩暈；水液的輸布與排泄，全賴腎的氣化作用，若腎虛不能化氣行水，則水泛而為痰，痰濁上犯可致眩暈；腎陽(yáng)不足，虛陽(yáng)上膺，腦失所養(yǎng)，亦可發(fā)為眩暈；臨床中亦可見(jiàn)到虛陽(yáng)上浮、腎不納氣引起的眩暈。補(bǔ)腎益精藥物性甘溫厚重，常壅滯氣機(jī)，臨床中適當(dāng)加入一兩味風(fēng)藥，既具通陽(yáng)之性，亦不傷陰，同時(shí)振奮氣化以勝濕，又可借其輕揚(yáng)，則陽(yáng)氣當(dāng)升則升，激發(fā)腎氣之氣化，使腎陽(yáng)上蒸，發(fā)揮化氣利水之功[21]；同時(shí)還可發(fā)揮風(fēng)藥對(duì)補(bǔ)腎藥物的增效作用，常用的杞菊地黃丸之菊花，金匱腎氣丸之桂枝即此理也。夏飛等[22]運(yùn)用左歸飲治療腎精不足之眩暈，能明顯改善患者的臨床眩暈癥狀和生活質(zhì)量?！镀⑽刚摗酚痔岢觯骸澳I肝之病同一治，以俱在下焦，非風(fēng)藥引經(jīng)不可”。風(fēng)藥具有導(dǎo)向作用，最宜做引經(jīng)之用，蓋由風(fēng)藥善上行且走而不守，能有效引導(dǎo)藥氣直達(dá)病位，類似“靶向治療”的功效，因此在辨證施治過(guò)程中應(yīng)根據(jù)臟腑經(jīng)絡(luò)的不同特性酌加脾經(jīng)之升麻，肺經(jīng)之蟬蛻，腎經(jīng)之獨(dú)活等引藥入經(jīng)，則可疏通肺氣，助脾升陽(yáng)，鼓動(dòng)腎氣，眩暈可緩。

2 風(fēng)藥藥理對(duì)眩暈病的作用機(jī)制

眩暈的發(fā)病現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明與腦供血不足，腦部缺血缺氧，導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞功能障礙有關(guān)，同時(shí)有研究[23]表明與Ca2+超載、血管痙攣、迷路積水、迷走神經(jīng)興奮性增強(qiáng)亦有關(guān)。風(fēng)藥有改善循環(huán)和調(diào)節(jié)凝血機(jī)制作用?，F(xiàn)代研究表明川芎[24]、防風(fēng)[25]、柴胡、羌活、獨(dú)活等風(fēng)藥可抗凝、抗血栓、擴(kuò)張血管、減輕血液黏稠、改善血液循環(huán)[26]、改善腦局部微循環(huán)，有效提高血管通透性，減輕血管痙攣，提升腦皮質(zhì)血流量，在眩暈疾病中起到較顯著功效等。全蝎、蜈蚣、僵蠶、地龍等蟲(chóng)類風(fēng)藥搜風(fēng)剔絡(luò)的主要功效表現(xiàn)在抗凝機(jī)制方面。天麻、鉤藤等風(fēng)藥具有鎮(zhèn)驚安神、抗驚厥及解除血管痙攣，降低迷走神經(jīng)興奮的作用，在眩暈等內(nèi)風(fēng)為主的疾病中得到廣泛應(yīng)用，可見(jiàn)其良好的平肝潛陽(yáng)、鎮(zhèn)靜安神等作用。同時(shí)羌活、獨(dú)活、防己等風(fēng)藥力在祛風(fēng)勝濕，具有祛除內(nèi)毒素、減輕局部水腫狀態(tài)等作用，可以有效減輕迷路積水[27]。

3 現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)風(fēng)藥治療眩暈病的認(rèn)識(shí)

劉志明教授[28]臨床應(yīng)用風(fēng)藥經(jīng)驗(yàn)豐富，在辨證論治的基礎(chǔ)上善加風(fēng)藥，常取得滿意療效。具體辨證如下。肝氣郁結(jié)之眩暈方選逍遙散加蔓荊子、荷葉、蟬蛻，且認(rèn)為使用柴、胡薄荷二藥的劑量宜小不宜大，量大則不能為功；肝陽(yáng)上亢之眩暈方用天麻鉤藤飲加風(fēng)藥杭菊花、白芍；肝火熾盛之眩暈常用自擬瀉肝湯加升麻、桑葉、薄荷等清輕宣散之風(fēng)藥。李士懋教授[29]認(rèn)為肝風(fēng)是眩暈的主要病機(jī)，治療中善用全蝎、蜈蚣、地龍、僵蠶、蟬蛻等蟲(chóng)類藥熄風(fēng)解痙，龍骨、牡蠣、龜甲等平肝熄風(fēng)。顏德馨教授用益氣聰明湯治療眩暈氣虛清陽(yáng)不升證，效果明顯。益氣聰明湯由黃芪、黨參、升麻、葛根、蔓荊子、白芍、黃柏、甘草組成，方中風(fēng)藥葛根、升麻、蔓荊子三藥輕揚(yáng)升發(fā)，能入陽(yáng)明，鼓舞胃氣，上行頭目，則眩暈治療屢用屢驗(yàn)[30]。

4 驗(yàn)案舉例

李某，男，45歲。2019年10月16初診。自訴間斷頭暈5個(gè)月，加重3 d患者5個(gè)月前與愛(ài)人吵架后出現(xiàn)頭暈、耳鳴、惡心嘔吐，頭暈隨體位改變加重，既往考慮耳石癥對(duì)癥治療后減輕，頭暈遇勞或情緒波動(dòng)時(shí)仍復(fù)發(fā)。3 d前頭暈癥狀加重，伴惡心嘔吐，無(wú)耳鳴，頭暈與體位無(wú)關(guān)，為求治療來(lái)診。查體：血壓130/80 mm Hg，神經(jīng)系統(tǒng)檢查：神志清，精神差，言語(yǔ)清晰流利，高級(jí)智能正常，無(wú)眼震，肌力肌張力正常，共濟(jì)運(yùn)動(dòng)(—)，余查體未見(jiàn)異常。行查頭顱MRI+MRA示未見(jiàn)異常，舌質(zhì)紅，苔白膩，脈弦數(shù)，中醫(yī)診斷為眩暈，辨證為風(fēng)痰上擾證，給予半夏白術(shù)天麻湯加白蒺藜、葛根，并囑其規(guī)律作息，清淡飲食。二診(2019年10月23日)訴頭暈好轉(zhuǎn)，加蔓荊子7劑而愈。2個(gè)月后隨訪未復(fù)發(fā)。

5 小結(jié)

總之，眩暈病的發(fā)病以五臟為根本，以風(fēng)邪為發(fā)病基礎(chǔ)，治療當(dāng)以祛風(fēng)之法貫穿始終。風(fēng)藥在眩暈的治療中運(yùn)用非常靈活而廣泛，隨證運(yùn)用發(fā)揮其祛風(fēng)、行氣、活血、通絡(luò)、增效、引經(jīng)等功用，且用量不宜過(guò)多過(guò)大，方能提綱挈領(lǐng)、切中病機(jī)，從而取得較好的臨床療效。