夏國(guó)森

（龍州縣中醫(yī)醫(yī)院，廣西 崇左，532400）

結(jié)直腸癌是胃腸道中常見的惡性腫瘤，主要發(fā)生在直腸及乙狀結(jié)腸，臨床早期并無明顯癥狀，但隨疾病進(jìn)展，癌腫逐漸增大后可出現(xiàn)便血、腹瀉、腹痛及排便習(xí)慣改變等癥狀，此時(shí)疾病已處于中晚期，臨床治療難度較大且病死率較高[1]。結(jié)直腸癌多數(shù)為腺癌，少數(shù)為鱗狀上皮癌及黏液癌，并且可通過淋巴、血液循環(huán)及直接蔓延等途徑轉(zhuǎn)移至體內(nèi)其他組織及臟器，浸潤(rùn)正常組織發(fā)生癌變，對(duì)患者生命健康造成較為嚴(yán)重的影響，因此早期診斷并給予治療對(duì)改善患者預(yù)后，保障生命安全具有重要意義[2]。臨床治療結(jié)直腸癌的方式多種多樣，但手術(shù)治療仍為首選根治性治療方法，通過手術(shù)可將原發(fā)、轉(zhuǎn)移及殘留病灶徹底清除，從而獲得顯著治療效果，臨床早期應(yīng)用的手術(shù)治療方式為開腹手術(shù)，創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)較慢，而隨著社會(huì)不斷發(fā)展，醫(yī)療技術(shù)不斷提升，腹腔鏡作為微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)入了外科手術(shù)領(lǐng)域，由于其具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后疼痛較低等優(yōu)勢(shì)在臨床外科手術(shù)治療中廣泛應(yīng)用。隨著近幾年腹腔鏡技術(shù)不斷完善，相關(guān)手術(shù)器械的發(fā)展優(yōu)化，臨床外科醫(yī)師的不斷探索，目前腹腔鏡在結(jié)直腸癌手術(shù)治療中具有更大應(yīng)用空間并取得良好資料效果[3]。本文現(xiàn)對(duì)腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)治療的研究現(xiàn)狀及進(jìn)展進(jìn)行綜述，內(nèi)容如下。

1.手術(shù)適應(yīng)癥、禁忌癥及治療原則

1.1 手術(shù)適應(yīng)癥

①良性結(jié)直腸腫瘤或息肉，如絨毛狀腺瘤、纖維瘤、平滑肌腫瘤、炎性息肉、增生性息肉及家族性多發(fā)性息肉等。②炎性疾病或反復(fù)發(fā)作的結(jié)直腸炎癥，如局限性結(jié)腸炎、潰瘍性腸炎、缺血性腸炎、腸傷寒、腸結(jié)合等，并包括上述疾病引起的相關(guān)并發(fā)癥如出血、穿孔、梗阻。③惡性結(jié)直腸腫瘤，包括早期為侵犯周圍組織臟器的根治手術(shù)及中晚期姑息性治療。④需進(jìn)行手術(shù)治療的腸梗阻，如腸粘連、巨結(jié)腸、結(jié)腸無力癥及盲腸或乙狀結(jié)腸慢性扭轉(zhuǎn)[4]。

1.2 手術(shù)禁忌癥

①嚴(yán)重感染或心肺疾病等無法長(zhǎng)時(shí)間二氧化碳?xì)飧够颊?；②凝血功能障礙；③病理性肥胖、腹腔內(nèi)廣泛粘連、妊娠期女性[5]。臨床相關(guān)學(xué)者認(rèn)為[6]，肥胖患者在進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)治療時(shí)受到肥胖影響，在腹腔鏡下暴露手術(shù)視野及游離較為困難，多數(shù)患者在術(shù)中需轉(zhuǎn)換為開腹手術(shù)，因此不適宜進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)治療。對(duì)于上述言論，臨床仍存在較多爭(zhēng)議，尤其是近幾年腹腔鏡手術(shù)不斷改善，外科醫(yī)生操作技術(shù)成熟，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為肥胖結(jié)直腸癌患者也可進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)治療，且治療效果顯著。通過分析相關(guān)研究報(bào)道發(fā)現(xiàn)[7]，將50例肥胖結(jié)直腸癌患者與50非肥胖結(jié)直腸癌患者進(jìn)行對(duì)比研究，肥胖患者轉(zhuǎn)開腹手術(shù)幾率為0.00%，而非肥胖患者轉(zhuǎn)開腹手術(shù)幾率為16.00%，且兩組患者在手術(shù)時(shí)間、清除淋巴結(jié)數(shù)及并發(fā)癥發(fā)生率方面無差異。

1.3 治療原則

腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)治療原則需與傳統(tǒng)開腹手術(shù)保持一致，主要包括以下內(nèi)容：①整塊切除腫瘤原發(fā)病灶及周圍組織浸潤(rùn)病灶；②切除病灶組織時(shí)需注意保持足夠切緣，且術(shù)后需經(jīng)病理組織活檢確認(rèn)殘端無癌細(xì)胞侵犯；③徹底清掃淋巴結(jié)；④具有與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相同的局部復(fù)發(fā)率且患者經(jīng)治療后擁有最少5年的生存率[8]。

2.腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)方式

2.1 腹腔鏡直腸低位前切除術(shù)

腹腔鏡直腸低位前切除術(shù)從腸系膜下血管根部進(jìn)行分離，處理血管后在結(jié)腸系膜與后腹壁間隙進(jìn)行分離，充分減少不必要的出血及腫瘤接觸[9]。臨床學(xué)者將其與傳統(tǒng)開腹直腸低位前切除術(shù)進(jìn)行對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)[10]，傳統(tǒng)開腹直腸低位前切除術(shù)為充分暴露手術(shù)視野，在手術(shù)過程中擠壓拿捏腫瘤病灶，而腹腔鏡直腸低位前切除術(shù)通過建立二氧化碳?xì)飧箶U(kuò)大手術(shù)空間，進(jìn)行手術(shù)操作時(shí)由杠桿式器械完成，通過懸吊或牽引腸管的方式暴露手術(shù)視野，因此減少與腫瘤病灶之間接觸，充分符合治療原則。

2.2 腹腔鏡聯(lián)合會(huì)陰直腸癌根治術(shù)

腹腔鏡聯(lián)合會(huì)陰直腸癌根治術(shù)具備腹腔鏡外科所具備的獨(dú)特微創(chuàng)優(yōu)點(diǎn)，除創(chuàng)傷小、腹腔干擾小、疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)外，由于具備腹腔鏡放大效應(yīng)，因此能夠充分暴露手術(shù)視野，使操作者能夠清晰辨別淋巴結(jié)及鄰近組織結(jié)構(gòu)，保證淋巴結(jié)清掃效果的同時(shí)還具有徹底及安全的優(yōu)點(diǎn)，但其手術(shù)適應(yīng)癥范圍較窄，手術(shù)效果對(duì)操作者技術(shù)要求較高，因此無法在鄉(xiāng)鎮(zhèn)等基層醫(yī)院廣泛應(yīng)用[11]。

2.3 腹腔鏡內(nèi)括約肌切除術(shù)

腹腔鏡內(nèi)括約肌切除術(shù)能夠增加直腸癌患者保肛可能性，通過切除直腸壁延續(xù)增厚的內(nèi)括約肌來獲得足夠長(zhǎng)度的遠(yuǎn)切緣，因此在部分或完全切除內(nèi)括約肌后可保留外括約肌，經(jīng)過結(jié)腸肛管吻合術(shù)將結(jié)腸完全縫合在剩余括約肌，在根治直腸癌的同時(shí)能夠起到保留肛門的效果[12]。

3.小結(jié)

隨著目前社會(huì)的不斷發(fā)展，醫(yī)療技術(shù)不斷提高，腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)治療相關(guān)器械不斷更新，臨床醫(yī)師操作技術(shù)也在不斷提高，腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)治療適應(yīng)癥不斷擴(kuò)大，可有效治療結(jié)直腸癌，雖然目前仍需提高治愈率，但復(fù)發(fā)率、病死率正在不斷下降。臨床在進(jìn)行腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)治療時(shí)需根據(jù)患者病情、適應(yīng)癥及禁忌癥選擇合適的手術(shù)方式，并在手術(shù)過程中嚴(yán)格遵守治療原創(chuàng)，提高病灶清除率，降低與病灶之間的直接接觸，從而有效提高臨床根治率。而腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)治療也分為多種方式，如腹腔鏡直腸低位前切除術(shù)、腹腔鏡聯(lián)合會(huì)陰直腸癌根治術(shù)及腹腔鏡內(nèi)括約肌切除術(shù)，其各自具有手術(shù)特點(diǎn)及治療效果，其中腹腔鏡聯(lián)合會(huì)陰直腸癌根治術(shù)臨床應(yīng)用效果較為局限，因此需根據(jù)醫(yī)院條件選擇是否進(jìn)行該手術(shù)治療，而腹腔鏡直腸低位前切除術(shù)及腹腔鏡內(nèi)括約肌切除術(shù)均具有顯著效果，腹腔鏡直腸低位前切除術(shù)可減少與腫瘤病灶之間接觸，腹腔鏡內(nèi)括約肌切除術(shù)能夠增加直腸癌患者保肛可能性。