李新洪

（武鳴區(qū)婦幼保健院，廣西 南寧，530199）

產科中肥胖、并發(fā)癥及瘢痕妊娠率上升，剖宮產率呈現升高趨勢。剖宮產臨床指征包括妊娠合并內科疾病、產程停滯、頭盆不稱、前置胎盤、臀位等。為保障術式順利開展重要前提為適宜麻醉方法[1]。剖宮產術極易受到麻醉方法影響，如何選擇麻醉藥物及麻醉手段往往會影響剖宮產手術臨床效果[2]。對麻醉方式選擇上，其原則為確保新生兒、產婦安全性。全身麻醉下效果明確、起效快及用量少、鎮(zhèn)痛全，滿足術后鎮(zhèn)痛及手術時間較長需求等多個方面優(yōu)點，被廣泛用于剖宮產術麻醉[3]。近10 年來，我國剖宮產產婦中全身麻醉占比為0.92%～1.98%，但尚未開展大范圍全身麻醉及產婦及娩出新生兒安全性研究[4]。文章就全身麻醉對剖宮產產婦與新生兒醫(yī)療結局影響如下分析，具體如下。

1.全身麻醉對母體影響

目前剖宮產手術實施中全麻并發(fā)癥為產科麻醉相對死亡主要原因。產科全麻會引起氣道問題引起產婦死亡。研究指出[5]，1991～2002 年美國孕產婦中，麻醉相關死亡率為1.2/100 萬，相比較1979～1990 年下降59%，認為與剖宮產全麻應用減少相關聯。同時，若產婦合并肥胖、舌體腫大、咽喉及氣管黏膜水腫等，往往會引起呼吸困難，以妊娠高血壓患者多見。研究指出[6]，465 例剖宮產全麻患者中，1 例合并困難插管，經聲門上氣道工具成功解決通氣問題，而產婦困難氣管插管發(fā)生率占比為0.21%，為此，剖宮產全麻歸為一類安全、風險性較小麻醉方式。目前尚未產科手術麻醉、非產科手術麻醉在困難氣道發(fā)生率、死亡率相關研究，產婦死因分析上，與誤吸、食道插管所致低氧血癥關系緊密。多數緊急狀態(tài)下，產科插管實施過程中，往往氣道準備不充分、困難氣道設備未及時到位、麻醉醫(yī)生缺乏經驗，上述因素綜合下，均作為產科全麻氣道不良事件發(fā)生率增加重要因素。產科全麻氣道管理上，術前充分對產婦氣道、經驗麻醉醫(yī)師實施緊急插管同樣可降低產科全麻氣道相關并發(fā)癥。但各種困難氣道中設備應用增多，可選擇可視喉鏡、喉罩以及纖維支氣管鏡輔助插管。

產婦死亡重要因素之一為胃內容物誤吸，目前多數學者針對上述問題，引進多種措施降低反流誤吸發(fā)生率，包括抑酸藥物、氣管插管前避免面罩加壓通氣等。剖宮產全麻術式中誤吸發(fā)生率為1:900 到1:1547 不等。多數研究指出[7]，氣管插管可防范誤吸發(fā)生率，但常規(guī)插管無法降低母親誤吸所致死亡風險性。對誤吸反流時間段分析中，以誘導插管、拔管蘇醒期多見，與喉鏡暴露、氣管導管置入及拔除時對咽喉部位刺激所致，因此，反流誤吸概率并非一定高于氣管插管。產科全麻中喉罩應用增多，以胃管置入中喉罩使用量增多，可有效防范產科全麻反流誤吸發(fā)生率。目前常見喉罩類型包括Supreme、ProSeal，患者應用下通氣效果、脈搏血氧飽和度與氣管插管患者無顯著差異性。

2.全身麻醉對新生兒影響

2.1 全身麻醉對新生兒結局與發(fā)育影響

目前對緊急剖宮產評價及其臨床實踐質量關鍵指標為分娩間隔，一般認為確保母嬰安全時限指標為分娩間隔＜30min。研究指出[8]，全身麻醉下產婦緊急剖宮產分娩間隔時間相對縮短，可有效改善母嬰整體結局，但對部分結局指標，如全身麻醉下腦源性神經營養(yǎng)因子對新生兒神經發(fā)育影響、全身麻醉對新生兒自閉癥影響等，目前存在一定爭議。一項回顧性研究指出[9]，剖宮產產婦進入手術室至手術開展間隔時間分析中，全身麻醉下產婦進入手術室到開展手術間隔時間顯著縮短，與新生兒短期良好結局呈現負相關，表現為5minApgar 評分≥7 分新生兒占比偏低。研究指出[10]，對剖宮產母嬰結局分析中，與椎管內麻醉相比較中，全身麻醉中新生兒1min Apgar 評分及臍血PH 值相對偏低，且入住新生兒重癥監(jiān)護室、病死率顯著偏高。腦源性神經營養(yǎng)因子歸為神經營養(yǎng)蛋白關鍵成員之一，神經元組織中發(fā)揮著關鍵作用，與神經發(fā)育、可塑化過程關系緊密。監(jiān)測新生兒臍血、外周腦源性神經營養(yǎng)因子，全身麻醉中新生兒臍血腦源性神經營養(yǎng)因子水平偏高，為此，麻醉方式會影響腦源性神經營養(yǎng)因子水平。

2.2 全身麻醉藥物對新生兒短期結局影響

目前尚不明確剖宮產實施中全身麻醉對新生兒影響機制，但全身麻醉藥物在其中發(fā)揮著關鍵作用。阿片類作為經典鎮(zhèn)痛藥物，為全身麻醉不可替代藥物之一。研究指出[11]，相比較剖宮產全身麻醉中不使用阿片類藥物，與使用阿片類藥物鎮(zhèn)痛效果、Apgar 評分比較，兩組無顯著差異。一項有關阿片類藥物對新生兒影響研究分析得出[12]，瑞芬太尼、阿芬太尼、芬太尼給藥中對新生兒1minApgar 評分比較中，無顯著差異，芬太尼降低新生兒5minApgar 評分，瑞芬太尼、阿芬太尼無顯著影響。進而指出，不同阿片類藥物對新生兒所產生影響不同，用藥過程中，需考慮阿片類藥物藥效動力學、藥代動力學特點，降低對新生兒不良影響。

3.小結

近些年來氣道管理工具進步、超短效麻醉藥物廣泛應用下，逐步提高剖宮產全身麻醉安全性，剖宮產患者圍產期死亡中，全身麻醉并非為高危因素。但全身麻醉仍然對母嬰結局存在一定負面影響，剖宮產術后產婦切口感染、窒息等發(fā)生率相對提升。因此，臨床實踐開展中，剖宮產手術患者，以不具備椎管內麻醉絕對禁忌癥患者，需謹慎應用全身麻醉，而需要實施全身麻醉剖宮產患者，早期干預術后不良結局，最大程度改善母嬰結局。