農(nóng)瑞美

（靖西市人民醫(yī)院，廣西 百色，533899）

病案屬于記錄整個治療、護理過程中的重要資料，也是醫(yī)院檔案的關(guān)鍵部分，已被歸納為學術(shù)、科學研究和臨床經(jīng)驗的知識庫[1]。除了全面體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)護人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)，同時也是科研、教學、醫(yī)院信息管理不可分割的重要資料，屬于疾病、傷殘事故、醫(yī)療保險賠償?shù)闹匾梢罁?jù)[2]。近年來，隨著醫(yī)療管理水平不斷完善，檔案信息研究已獲得諸多醫(yī)師乃至整個社會的關(guān)注，特別是在科研工作方面，其作用逐漸凸顯[3]。因此本文就病案信息，對醫(yī)學科研影響的研究，作一綜述。

1 病案信息的基本類型

病案信息在隨著醫(yī)學技術(shù)的發(fā)展，而變得多樣化，現(xiàn)階段以一類繁瑣的模式記錄著患者信息，其類型可歸納為文字型、圖像型、數(shù)據(jù)型、流程型以及多媒體型等。傳統(tǒng)紙質(zhì)病案受到諸多因素的干擾，而限制臨床應(yīng)用，如紙質(zhì)病案占據(jù)空間較大、檢索管理效率極低，加之利用率低等特點，進而直接影響科研工作的發(fā)展[4]。而在臨床科研方面，病案的使用頻率逐漸增加，于時間使用上較為集中，且紙質(zhì)病案查找起來較為困難，病案室人員無法第一時間提供關(guān)鍵信息，進而直接影響醫(yī)務(wù)人員開展科研的質(zhì)量及效率，導致科研價值無法獲得合理利用[5]。故針對病案信息實施針對管理及完善，全面提高臨床開展科研效率顯得十分關(guān)鍵。近年來，隨著我國醫(yī)療管理技術(shù)水平不斷完善，最新研究發(fā)現(xiàn)，數(shù)字化病案管理，可有效規(guī)避既往紙質(zhì)病案管理的局限性，為臨床科研提供準確、合理、科學的數(shù)據(jù)。提示，通過數(shù)字化病案電子病歷，完善病案信息管理，提高科研工作的效率，已成為病案信息的關(guān)鍵步驟[6]。

2 病案信息潛在價值

近年來，隨著病案管理工作逐漸過渡至信息化時代，特別是病案信息資料的建立，使病案信息潛在價值受到諸多學者的關(guān)注[7]。部分學者，通過管理屬性、醫(yī)學屬性、法律屬性三方面，探究其潛在價值，發(fā)現(xiàn)病案的醫(yī)學利用率，與醫(yī)學教研工作管理的質(zhì)量呈正相關(guān)，特別在臨床科研中，需對大量病案中各類信息實施分組或組合似性分析，完善系統(tǒng)化病案研究，為信息開發(fā)奠定重要基礎(chǔ)[8]。而病案屬于醫(yī)院管理層對醫(yī)療質(zhì)量判斷與完善的主要核查依據(jù)，也是醫(yī)療保險機構(gòu)賠償?shù)年P(guān)鍵項目[9]。因此其潛在價值，可歸納為以下方面：（1）醫(yī)療價值：由于病案信息收集為第一手醫(yī)療資料，能夠全面評估醫(yī)療綜合技術(shù)水平，屬于醫(yī)療機構(gòu)關(guān)鍵競爭力；（2）質(zhì)量控制價值：由于病案記載著患者基礎(chǔ)資料、治療方案、診斷、進展、護理等方面信息，該類信息于醫(yī)院管理過程中可起到關(guān)鍵作用，故系統(tǒng)化、科學化利用，對強化醫(yī)療機構(gòu)質(zhì)量水平具有關(guān)鍵作用[10]；（3）法律價值：病案信息已成為規(guī)避醫(yī)療訴訟、糾紛的關(guān)鍵法律依據(jù)，也是醫(yī)療機構(gòu)鑒定醫(yī)療事故的關(guān)鍵材料；（4）科學價值：病案信息可歸納為患者病情變化、各項檢查、醫(yī)護人員對患者處理過程以及患者知情狀況等信息，特別是罕見疾病、疑難雜癥診療，為臨床提高診療技術(shù)和科學研究，奠定重要科學價值[11]。

3 病案信息在醫(yī)學科研中地位

相關(guān)研究證實，病案信息資料，對醫(yī)學科研撰寫專著、立項、發(fā)表科研論文以及科研成功申報等科研，均起到關(guān)鍵作用[12]?，F(xiàn)階段，臨床研究成果可歸納為個案報送、病案分析、試驗病案對照研究。而病案信息對科研工作，不僅僅局限于科研及論文的撰寫，也是科研課題申報前所必需的關(guān)鍵資料，更是證明臨床醫(yī)學科研成果的重點依據(jù)。特別在臨床醫(yī)學研究和應(yīng)用方面課題，病案信息可為確定課題研究目標、制定可行性方案提供關(guān)鍵數(shù)據(jù)。同時病案信息利用率，能夠于一定程度上與臨床科研活動活躍程度存在密切聯(lián)系。廣東醫(yī)學院對2003—2005 年，共獲市級以上科研立項522 項，其中具有399 項，通過病案資料，占64.96%，獲市級以上科研成功為26 項，其22項選擇了病案資料，占84.61%[13]。提示病案利用率與科研產(chǎn)出呈正相關(guān)，而病案利用率則有賴于病案信息數(shù)字化資料的使用及建立。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，將歷史病案數(shù)字化，通過信息模式儲存資料，共享平臺數(shù)據(jù)庫內(nèi)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，數(shù)字化閱覽，能夠滿足多名用戶閱覽，全面事項資料共享，強化病案信息利用率[14]。進一步說明病案是開展臨床科研的基礎(chǔ)，全面強化病案信息對臨床科研的支持力度，進而為臨床科研的發(fā)展奠定關(guān)鍵基礎(chǔ)。

4 小結(jié)

病案信息對醫(yī)療科研的干擾，隨著對病案信息的深入研究，已逐漸全面凸顯，加之病案信息屬于醫(yī)療機構(gòu)關(guān)鍵資料，對其實施提取加工，并通過科學化方案對醫(yī)療科研工作的開展奠定重要基礎(chǔ)。但病案信息的開展，其研究屬于一個復(fù)雜、繁瑣的系統(tǒng)工程，因此有待進一步探究。