楊蘭開

（廣西醫(yī)科大學(xué)附屬武鳴醫(yī)院，廣西 南寧，530199）

中心靜脈置管指的是經(jīng)過皮穿刺靜脈，且沿著血管走向?qū)⒅霉芏肆糁迷谥行撵o脈的一種方式，包含股靜脈、鎖骨下靜脈及頸內(nèi)靜脈等。中心靜脈導(dǎo)管的管徑較為粗，且導(dǎo)管可直接進入上腔靜脈，此處血流量大，可迅速降低液體滲透壓，使藥液得到充足的稀釋，其次能降低刺激性藥物與高滲性藥物對外周血管造成影響，防止出現(xiàn)化學(xué)性靜脈炎[1]。但中心靜脈透析導(dǎo)管置管術(shù)屬于侵入性操作，并發(fā)癥的發(fā)生在所難免，其中導(dǎo)管感染為最常見的并發(fā)癥[2]，會出現(xiàn)敗血癥等現(xiàn)象，患者穿刺部位會出現(xiàn)硬結(jié)、流膿、疼痛及紅腫等狀況，并伴有高熱、寒戰(zhàn)等表現(xiàn)，嚴重時甚至引發(fā)獲得性心內(nèi)膜炎、骨髓炎等。導(dǎo)管相關(guān)感染(catheter-related infections，CRL) 是導(dǎo)致接受血液透析的患者患病和死亡的重要原因之一[3]。為此采取有效措施以減少中心靜脈置管相關(guān)感染發(fā)生幾率，延長患者壽命和生存質(zhì)量有著及其重要的意義。鑒于此，本文現(xiàn)對血液透析患者中心靜脈置管相關(guān)感染的預(yù)防及護理作以下簡要綜述。

1.置管相關(guān)感染原因

1.1 置管留置時間置管相關(guān)感染發(fā)生幾率與置管留置時間有密切相關(guān)，原因可能是由于導(dǎo)管長期留置后置管在血管內(nèi)往返移動，使血管機械性受損導(dǎo)致，其次長時間大流量的血流沖擊，會增加血管內(nèi)皮的損傷，易出現(xiàn)靜脈炎。由于導(dǎo)管端口多次開放，反復(fù)暴露于的空氣中，以及不規(guī)范的無菌操作方法，增加感染了的機會。另外慢性腎功能衰 竭患者進行長期的血液透析過程中血管通路常常會出現(xiàn)各種并發(fā)癥，其中長期導(dǎo)管纖維蛋白鞘的形成就是其中之一[5]，導(dǎo)管表面會生成一層稀松的纖維蛋白鞘，皮膚穿刺位置的病菌會沿著導(dǎo)管表面遷移、滋生，在導(dǎo)管上黏附定植，且不易受到抗生素與宿主吞噬細胞的影響，細菌生長繁殖增加且持續(xù)釋出進入血液，從而增加導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生。

1.2 疾病因素慢性腎炎心功能不全、糖尿病腎病及全身水腫患者，常伴隨貧血、營養(yǎng)不良、低蛋白血腫等，患者免疫力減弱，尤其是糖尿病患者因長期糖代謝紊亂，增加了微血管的病變，致使組織損傷，而含糖的局部組織變成細菌的培養(yǎng)基，加大了感染發(fā)生概率。在血液透析患者中，糖尿病、血白蛋白較低及老年群體是出現(xiàn)感染的高危因素，營養(yǎng)不良是置管相關(guān)感染的易感因素，主要是因營養(yǎng)不良增加了免疫抑制與感染，淋巴細胞總數(shù)降低；危重癥患者蛋白質(zhì)分解增加，蛋白質(zhì)合成降低，導(dǎo)致負氮平衡，使營養(yǎng)不良現(xiàn)象進一步加重，形成了惡性循環(huán)。

1.3 導(dǎo)管置入位置置管位置影響維持性血液透析病人中心靜脈留置導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的獨立危險因素[4]。當前較常應(yīng)用的中心靜脈置管方式為股靜脈、頸內(nèi)靜脈及鎖骨下靜脈，股靜脈插管位置易受到患者會陰部分泌物、尿液、糞便及腹股溝皮膚皺褶處污垢的影響，加之患者長期臥床易出現(xiàn)靜脈血栓，因此感染幾率最高。經(jīng)鎖骨下靜脈置管的CVC 相關(guān)的血流感染和有癥狀的深靜脈血栓的危險性低于經(jīng)頸靜脈和股靜脈置管的CVC。但是，經(jīng)鎖骨下靜脈置管的CVC 相關(guān)的機械性并發(fā)癥的風(fēng)險高于經(jīng)頸靜脈和股靜脈置管的CVC[5]。因此連續(xù)腎臟替代治療時建議首選頸內(nèi)靜脈[6]。

1.4 置管類型目前血透中心靜脈置管常用雙腔導(dǎo)管，導(dǎo)管材料會對微生物的附著與血栓形成產(chǎn)生影響，當前置管材料主要包含聚氯乙烯、聚乙烯、硅膠類及聚酯，置管材質(zhì)根據(jù)血栓形成降低的順序分為聚氯乙烯、聚乙烯、聚氨基酸甲酸乙酸及硅膠，硅膠類的感染幾率相比聚乙烯類較低。

1.5 無菌操作不當導(dǎo)管置管過程中及留置的護理應(yīng)嚴格遵循無菌技術(shù)操作規(guī)程，能有效減少導(dǎo)管感染的發(fā)生。置管前嚴格消毒必須遵守最大無菌屏障要求，置管環(huán)境較差，置管期間相應(yīng)人員走動等原因均會影響置管感染的發(fā)生幾率。

1.6 其他因素有關(guān)報道顯示[7]，缺少縫線固定與增加置管活動會加大置管相關(guān)感染。透析液B 液呈現(xiàn)堿性，是細菌繁殖的有利環(huán)境，若盛放容器及配置容器等用具被細菌影響受到污染，尤其是利于革蘭氏陰性菌的生長，其生產(chǎn)的內(nèi)毒素也可能會通過透析膜進入血液，進而使患者出現(xiàn)熱原反應(yīng)，其次患者的營養(yǎng)狀況也會對導(dǎo)管感染發(fā)生情況產(chǎn)生影響。

2.預(yù)防及護理

2.1 減少置管留置時間相關(guān)資料表明[3]，置管留置時間在3～4周內(nèi)感染幾率最高，因此需掌握拔管的指征：1.只要不再應(yīng)用置管時應(yīng)即刻拔除；2.置管時若不能保證有效的無菌原則，應(yīng)當在2 天內(nèi)盡快拔除導(dǎo)管；3.當患者穿刺部位出現(xiàn)局部炎癥表現(xiàn),或全身感染表現(xiàn)的，懷疑發(fā)生血管導(dǎo)管相關(guān)感染時，及時評估根據(jù)患者情況決定是否需要拔管。血透患者盡可能采用動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)建立永久血管通路減少導(dǎo)管的留置時間。

2.2 選擇合適置管類型與置管部位按照患者具體情況盡量采用感染幾率較低的硅膠、聚氨酯及抗菌類置管。置管部位應(yīng)根據(jù)患者的個體情況選取合適的部位進行穿刺，盡量選取頸內(nèi)靜脈，頸內(nèi)靜脈置管的優(yōu)勢是血流量穩(wěn)固且充分，不會受到體位的影響，置管方式便捷且易于固定，不會對患者日?；顒赢a(chǎn)生影響，穿刺部位干燥清潔，不易出現(xiàn)感染，且頸內(nèi)靜脈血管管腔較為粗大，不容易出現(xiàn)血管狹窄與形成血栓。

2.3 嚴格遵循無菌操作定期展開消毒隔離知識及無菌技術(shù)操作技能培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員無菌操作及感染防控的意識，有效預(yù)防出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生；置管前嚴格穿刺部位皮膚的消毒，置管時必須遵守最大無菌屏障要求；使用導(dǎo)管過程中的護理嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。醫(yī)護人員要熟練掌握置管穿刺操作技能，盡量避免反復(fù)多次穿刺，減少皮膚細菌定植以及多次穿刺造成組織血管的損傷而增加相關(guān)感染的幾率。

2.4 置管穿刺部位的護理注意觀察患者置管處皮膚有無膿性分泌物、紅、腫及患者主訴不適感，若出現(xiàn)以上情況及時進行處理，若置管周圍皮膚紅腫出現(xiàn)膿苔或分泌物，須采用碘伏棉球?qū)⒎置谖飶氐浊宄l(fā)現(xiàn)置管縫線斷開時應(yīng)及時縫針并加以固定，避免置管滑脫。在更換敷料時，皮膚消毒的范圍應(yīng)超過敷貼范圍，消毒皮膚后待其自然晾干，消毒液干燥后會形成局部屏障，從而減少穿刺部位皮膚的刺激，同時能使敷貼更為穩(wěn)固；若患者皮膚存在污垢，可采用酒精或醫(yī)用汽油將其清除后再使用碘伏進行消毒。

2.5 置管后的護理定期更換置管穿刺點覆蓋的敷料，敷料出現(xiàn)潮濕、松動或可見污染時及時更換，在接觸患者前后應(yīng)嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生。每次透析完成后，采用生理鹽水將置管管腔內(nèi)殘留血液進行沖洗。另外，須在患者血液透析前后沖管并采用肝素封管，防止細菌由置管進入患者體內(nèi)，必要時采取抗生素封管，導(dǎo)管內(nèi)抗生素濃度處于較高水平，持續(xù)時間較長，可持續(xù)、有效殺滅定植菌，消除生物被膜，預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥[8]。

2.6 加強消毒隔離管理血液透析室內(nèi)環(huán)境衛(wèi)生質(zhì)量需要達到三類環(huán)境標準，應(yīng)設(shè)置合理的布局和流程，分為輔助區(qū)域及工作區(qū)域，標識清楚，潔污分開。透析區(qū)內(nèi)設(shè)三個區(qū)域，即乙肝區(qū)、丙肝區(qū)和陰性患者區(qū)域，并對患者進行分區(qū)、分機專人護理。嚴格執(zhí)行本病區(qū)的消毒隔離制度，做好室內(nèi)空氣、物表的消毒及透析管路的消毒。定期開展環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、透析用水及透析液的監(jiān)測，及時發(fā)生醫(yī)院感染的危險因素，采取有控制效措施，降低中心靜脈置管感染的發(fā)生。

3.小結(jié)

近些年血液透析患者逐漸增多，中心靜脈置管的應(yīng)用也日漸廣泛，而置管相關(guān)感染是血液透析患者常見的一種并發(fā)癥，導(dǎo)致置管感染的因素較多，因此可從合理選取導(dǎo)管種類與置管部位，明確拔管指征，減少留置時間等方面進行預(yù)防，在護理過程中強化無菌操作，規(guī)范置管操作步驟，選取適當?shù)姆夤芤号c封管方法，隨時觀察置管部位皮膚情況，做好皮膚消毒護理等，預(yù)防出現(xiàn)中心靜脈置管相關(guān)感染，繼而使患者生存質(zhì)量得到改善。