宋丹丹，程艷

(鄭州市第三人民醫(yī)院 腎內(nèi)二病區(qū)，河南 鄭州 450000)

免疫球蛋白A(immunoglobulin A，IgA)腎病是一種常見(jiàn)的慢性進(jìn)展性疾病，以肉眼血尿、蛋白尿、水腫、高血壓、腎功能不全等為主要臨床表現(xiàn)，是引起終末期腎病的主要原因[1]。IgA腎病發(fā)病率較高，占原發(fā)性腎小球疾病的26%～37%，且近年來(lái)呈上升趨勢(shì)[2]。目前西醫(yī)針對(duì)IgA腎病尚無(wú)特效治療方法，以對(duì)癥治療和病因治療為主。近年來(lái)中醫(yī)藥在辨證治療IgA腎病方面取得了一定成效[3]。中醫(yī)學(xué)理論將IgA腎病歸屬于“尿血”“尿濁”等范疇，多見(jiàn)氣陰兩虛證型，以扶正固本、益氣滋腎為治則[4]。鄭州市第三人民醫(yī)院據(jù)此擬定益氣固本、滋腎調(diào)免方劑，應(yīng)用于氣陰兩虛型IgA腎病患者中，取得了良好的效果。為進(jìn)一步探討該方劑的作用及機(jī)理，本研究選取90例患者開(kāi)展臨床對(duì)照試驗(yàn)，對(duì)比接受益氣固本、滋腎調(diào)免方聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療者與單純經(jīng)常規(guī)西醫(yī)治療者癥狀、腎功能、體液免疫指標(biāo)及不良反應(yīng)等，旨在為臨床治療IgA腎病提供更多參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取鄭州市第三人民醫(yī)院2019年1月至2020年4月門診及病房治療的90例氣陰兩虛型IgA腎病患者，采取隨機(jī)數(shù)表法分為研究組和對(duì)照組，各45例。研究組：男29例，女16例；年齡18～65歲，平均(33.47±6.36)歲；病程5個(gè)月～5 a，平均(2.41±1.46)a；Lee氏分級(jí)Ⅰ級(jí)7例，Ⅱ級(jí)24例，Ⅲ級(jí)14例。對(duì)照組：男27例，女18例；年齡18～65歲，平均(33.61±6.73)歲；病程5個(gè)月～5 a，平均(2.17±1.35)a；Lee氏分級(jí)Ⅰ級(jí)5例，Ⅱ級(jí)22例，Ⅲ級(jí)18例。組間資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)鄭州市第三人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)腎組織活檢，符合IgA腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)，病理分型Lee氏分級(jí)為Ⅰ～Ⅲ級(jí)；②中醫(yī)證型符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]中IgA腎病氣陰兩虛證，主癥包括面色蒼白、疲倦乏力、手足心熱、腰酸浮腫，次癥包括口干咽痛、舌紅少苔、脈細(xì)弱，具備≥1項(xiàng)主癥兼具≥2項(xiàng)次癥即可確診；③有效控制高血壓(血壓≤130/80 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)、水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂(鈉130～150 mmol·L-1，鉀3.6～5.5 mmol·L-1，鈣2.1～2.6 mmol·L-1，磷0.87～1.45 mmol·L-1，體液pH值7.35～7.45)；④對(duì)本研究知情并簽署知情同意書(shū)；⑤依從性良好。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①繼發(fā)性IgA腎??；②急性腎功能衰竭或腎移植術(shù)后；③合并心、腦、肝和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病；④已知對(duì)所用藥物過(guò)敏；⑤備孕、妊娠、哺乳期女性。

1.3 治療方法(1)對(duì)照組：接受常規(guī)醫(yī)藥治療。強(qiáng)的松(遂成藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H41021039)每日30 mg，雙嘧達(dá)莫(吉林敖東延邊藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20067550)每日150 mg，連續(xù)用藥4周后激素藥物劑量遞減，間隔2周遞減5 mg，直至每日10 mg，維持4周后繼續(xù)減量直至停藥，治療時(shí)間為16周。另外，綜合患者自身情況采用抗生素、降脂藥物等對(duì)癥治療。(2)研究組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上接受益氣固本、滋腎調(diào)免方劑治療。中藥組方：黃芪30 g，丹參、太子參、生地黃、當(dāng)歸各15 g，小薊、金銀花、墨旱蓮、炒梔子、芡實(shí)、桔梗、甘草各10 g，若有濕熱加白花蛇舌草30 g、石韋15 g。煎服，每日1劑，分早晚2次服用，共治療16周。

1.4 觀察指標(biāo)(1)治療前后中醫(yī)癥狀評(píng)分：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]，主癥每項(xiàng)0～6分，次癥每項(xiàng)0～3分，總分為各主癥與次癥評(píng)分之和，分?jǐn)?shù)越高代表癥狀越嚴(yán)重。(2)治療前后尿沉渣紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、24小時(shí)尿蛋白定量、腎功能：尿沉渣紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，取患者新鮮晨尿，女性注意避開(kāi)月經(jīng)期；24小時(shí)尿蛋白定量，囑患者晨起排尿棄去，留取24 h全部尿液；腎功能指標(biāo)包括血清尿素氮、肌酐，采集患者晨起空腹靜脈血5 mL，在離心轉(zhuǎn)速3 000 r·min-1、離心半徑8 cm條件下離心10 min后取上清液，采用全自動(dòng)生化儀測(cè)定血清尿素氮、肌酐水平。(3)臨床療效：參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]和《IgA腎病的診斷、辨證分型和療效評(píng)定(試行方案)》[6]，中醫(yī)癥狀積分降低≥95%、尿沉渣紅細(xì)胞計(jì)數(shù)每高倍鏡視野≤3個(gè)、24小時(shí)尿蛋白定量≤0.3 g為臨床控制；中醫(yī)癥狀積分降低≥70%且<95%、尿沉渣紅細(xì)胞計(jì)數(shù)減少≥50%、24小時(shí)尿蛋白定量減少≥50%為顯效，中醫(yī)癥狀積分減少≥30%且<70%、尿沉渣紅細(xì)胞計(jì)數(shù)減少≥5%且<50%、24小時(shí)尿蛋白定量減少≥25%且<50%為有效，中醫(yī)癥狀積分減少<30%及上述實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)均無(wú)明顯改善或反而加重者、腎功能不全者為無(wú)效。臨床控制、顯效、有效例數(shù)之和與總例數(shù)的比值為總有效率。(4)體液免疫學(xué)指標(biāo)：分別于治療前后抽取3 mL晨起空腹靜脈血，在離心轉(zhuǎn)速4 000 r·min-1、離心半徑10 cm條件下離心10 min后取上清液，采用散射比濁法檢測(cè)血清IgA、免疫球蛋白G(immunoglobulin G，IgG)、免疫球蛋白M(immunoglobulin M，IgM)、補(bǔ)體3(complement 3，C3)水平。(5)不良反應(yīng)：統(tǒng)計(jì)兩組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。強(qiáng)的松常見(jiàn)不良反應(yīng)有糖尿病、消化道潰瘍、并發(fā)感染；雙嘧達(dá)莫常見(jiàn)不良反應(yīng)有頭暈、惡心嘔吐、腹瀉、皮疹、肝功能異常等；益氣固本、滋腎調(diào)免方劑不良反應(yīng)尚不明確。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)癥狀評(píng)分治療前兩組主癥評(píng)分、次癥評(píng)分、總分相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后評(píng)分均下降，研究組評(píng)分較對(duì)照組低(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后中醫(yī)癥狀評(píng)分比較分)

2.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)治療前兩組尿沉渣紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、24小時(shí)尿蛋白定量、尿素氮、肌酐水平相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組尿沉渣紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、24小時(shí)尿蛋白定量、尿素氮、肌酐水平均較治療前降低，研究組上述指標(biāo)水平均低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)水平比較

2.3 臨床療效研究組治療總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組臨床療效比較(n，%)

2.4 免疫學(xué)指標(biāo)治療前兩組血清IgA、IgG、C3水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組血清IgA水平較治療前降低，血清IgG、C3水平較治療前升高，研究組血清IgA水平低于對(duì)照組，血清IgG、C3水平高于對(duì)照組(P<0.05)。兩組組內(nèi)治療前后、組間治療前后IgM水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后免疫學(xué)指標(biāo)水平比較

2.5 不良反應(yīng)治療期間研究組出現(xiàn)1例頭暈、3例惡心嘔吐，不良反應(yīng)發(fā)生率為8.89%(4/45)；對(duì)照組有1例頭暈、4例惡心嘔吐、1例肝功能異常，不良反應(yīng)發(fā)生率為13.33%(6/45)。研究組不良反應(yīng)發(fā)生率略低，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.375，P=0.094)。以上不良反應(yīng)中，頭暈患者未經(jīng)處理自行緩解，惡心嘔吐患者經(jīng)奧美拉唑治療后癥狀消除，肝功能異常者經(jīng)谷胱甘肽治療后恢復(fù)，臨床治療及療效判定未受影響。

3 討論

IgA腎病是一種常見(jiàn)的原發(fā)性腎小球疾病，其病因及發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，病理改變非常復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多種多樣，病程遷延[7]。目前該病缺乏特異性的治療方法，對(duì)癥支持治療是臨床上西醫(yī)的主要治療方法，根據(jù)患者的病理類型及病情發(fā)展選擇性使用免疫抑制劑或糖皮質(zhì)激素，不能從整體上改善患者的癥狀，遠(yuǎn)期療效不佳。

本研究結(jié)果顯示，研究組治療后中醫(yī)癥狀主癥、次癥積分均下降且低于對(duì)照組，可知益氣固本、滋腎調(diào)免方劑可有效減輕IgA腎病患者的臨床癥狀。研究組治療后尿沉渣紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、24小時(shí)尿蛋白定量、尿素氮、肌酐水平下降且均低于對(duì)照組，表明益氣固本、滋腎調(diào)免方劑可有效改善氣陰兩虛型IgA腎病患者腎功能。研究組臨床治療總有效率高于對(duì)照組，表明益氣固本、滋腎調(diào)免方劑對(duì)IgA腎病患者的療效理想。IgA腎病屬于本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛為脾腎氣虛、肝腎陰虛和氣陰兩虛，尤以氣陰兩虛為主，多由于腎氣不足、封藏失職導(dǎo)致精微物質(zhì)隨尿泄漏，以益氣養(yǎng)陰、滋腎固本為治則[8]。益氣固本、滋腎調(diào)免方劑中作為君藥的黃芪能利水消腫，補(bǔ)氣益氣；丹參為臣藥，可通絡(luò)，活血，化瘀；墨旱蓮、生地黃、當(dāng)歸益氣滋腎柔肝，具有氣陰雙補(bǔ)、扶正固本以攝血的作用；芡實(shí)補(bǔ)脾澀精；小薊、炒梔子涼血止血；金銀花解毒利咽；桔梗、甘草為使藥，可清熱解毒，調(diào)和諸藥，同時(shí)又能載藥直達(dá)病所。全方共同發(fā)揮益氣養(yǎng)陰、滋腎柔肝、扶正祛邪、清熱涼血的作用?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，黃芪有預(yù)防和治療IgA腎病的作用，黃芪多糖可減輕腎小球系膜的病理改變，長(zhǎng)期應(yīng)用黃芪多糖，可通過(guò)改善紅細(xì)胞的變形能力、抑制血小板的聚集與激活，改善腎功能[9]。

本研究中治療后兩組血清IgA水平均降低，且研究組更低，治療后兩組血清IgG、C3水平均升高，且研究組更高，表明益氣固本、滋腎調(diào)免方劑可增強(qiáng)IgA腎病患者體液免疫功能。有研究顯示，呼吸道、胃腸道、泌尿道等黏膜感染可進(jìn)一步加重IgA腎病的病情[10]，提示免疫功能紊亂可能與IgA腎病有關(guān)。另有研究表明，血清中增多的IgA均為大分子IgA1，經(jīng)異常糖基化后其穩(wěn)定結(jié)構(gòu)改變，致使IgA1受體與組織蛋白發(fā)生反應(yīng)，導(dǎo)致大分子清除減少、沉積增加[11]。因此，增強(qiáng)機(jī)體免疫力、降低血清IgA水平有助于治療IgA腎病。研究證實(shí)，益氣固本、滋腎調(diào)免方劑中的黃芪多糖成分可提高補(bǔ)體受體活性，使C3水平升高，增強(qiáng)免疫調(diào)節(jié)作用，且黃芪能有效改善IgA1分子的異常糖基化，有降低IgA腎病患者血清IgA水平的可能。太子參的參須提取物RPFRE能提高IgG水平，促進(jìn)C3分泌，當(dāng)歸總酸可促進(jìn)IgG產(chǎn)生，從而發(fā)揮免疫保護(hù)作用[12-14]。此外，本研究中研究組不良反應(yīng)發(fā)生率略低于對(duì)照組，提示益氣固本、滋腎調(diào)免方劑在治療氣陰兩虛型IgA腎病患者過(guò)程中并未增加不良反應(yīng)的發(fā)生，這可能與益氣固本、滋腎調(diào)免方劑中墨旱蓮、生地黃、當(dāng)歸益氣柔肝的作用有關(guān)。

綜上，益氣固本、滋腎調(diào)免方劑可有效減輕氣陰兩虛型IgA腎病患者癥狀，改善其腎功能，提高臨床療效，調(diào)節(jié)體液免疫功能，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。