石淵，李廣磊，季小華

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬梨園醫(yī)院 a.骨科；b.神經(jīng)內(nèi)科，湖北 武漢 430077)

糖尿病足(diabetic foot，DF)作為糖尿病(diabetes mellitus，DM)患者嚴(yán)重并發(fā)癥的一個(gè)類型，在臨床診治的過(guò)程中治療難度大，臨床預(yù)后差，給臨床治療的醫(yī)生和護(hù)理人員都帶來(lái)了極大的挑戰(zhàn)。近幾年來(lái)，隨著醫(yī)療水平的進(jìn)步，為了促進(jìn)患者的盡快康復(fù)，除了臨床醫(yī)生的治療方案不斷更新和改良外，臨床護(hù)理模式的變革與發(fā)展也在盡快治愈患者中扮演著重要的角色，發(fā)揮著不可替代的作用。護(hù)理形式相對(duì)治療方案簡(jiǎn)單，臨床護(hù)士對(duì)患者實(shí)施有效的護(hù)理干預(yù)可以輔助主管醫(yī)生實(shí)現(xiàn)治療效果的最大化。高效的護(hù)理方案提高了患者臨床治愈率，減少了住院時(shí)間，減輕了患者的治療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究通過(guò)分析國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，就DF患者的臨床康復(fù)護(hù)理模式的發(fā)展及其相關(guān)應(yīng)用進(jìn)行綜述。

1 關(guān)于DM及DF的相關(guān)認(rèn)知和臨床護(hù)理模式的發(fā)展與更新

DM是一種世界范圍內(nèi)高發(fā)的難治愈的代謝性疾病，目前國(guó)內(nèi)的整體患病率達(dá)20%以上[1]。預(yù)計(jì)到2030年，世界范圍內(nèi)的罹患人數(shù)將趨近4.4億左右[2]。而DF及糖尿病足潰瘍(diabetic foot ulcers，DFU)作為DM的并發(fā)癥，其患病率和終生發(fā)病率分別為4%～10%和10%～25%[3]。其中因DF和DFU截肢的患者占40%～70%，已成為臨床中體表慢性創(chuàng)面非創(chuàng)傷性因素形成的最主要病因[4]。有數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)表明，在DM人群中，因血糖控制不佳，1/4的DM患者進(jìn)展為DFU，50%～70%的潰瘍合并有感染[5]。而對(duì)于感染嚴(yán)重難以臨床治愈的患者，則需要進(jìn)一步截肢(趾)，所以嚴(yán)重感染和截肢(趾)是DF患者治愈的障礙之一[6]，可導(dǎo)致DF的治療周期長(zhǎng)，費(fèi)用高，臨床療效不佳，臨床康復(fù)護(hù)理也頗顯困難，也會(huì)加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[7]。早期識(shí)別DFU的高危因素，采取積極有效的措施進(jìn)行預(yù)防，使患者在積極治療的同時(shí)配合有效護(hù)理干預(yù)，是減少DFU發(fā)生、控制疾病發(fā)展的關(guān)鍵?！笆奈濉币?guī)劃以來(lái)，國(guó)家大力提倡疾病治未病模式的普及，早期預(yù)防比疾病治療更為重要。對(duì)DM及其高危足的患者，醫(yī)生及護(hù)士可提前普及相關(guān)知識(shí)，采用視頻或圖片分階段指導(dǎo)，或在患者出院后采取相關(guān)護(hù)理措施，或通過(guò)微信公眾號(hào)為患者提供延續(xù)護(hù)理的相關(guān)指導(dǎo)，這樣既能避免護(hù)理資源的浪費(fèi)，又能讓護(hù)理作用發(fā)揮到最大化，并可降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)病率及復(fù)發(fā)率，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。其實(shí)，即使患者處于DM高危足狀態(tài)，良好的足部護(hù)理工作也可以將患肢潰爛風(fēng)險(xiǎn)降低至49%～85%[8]。所以在此背景下，對(duì)于DF及DFU的患者，做到院前的預(yù)防、院中的治療、院后的康復(fù)，連續(xù)全程全方位的有效護(hù)理模式顯得尤為重要?，F(xiàn)如今，隨著快速康復(fù)理念的發(fā)展，人們對(duì)治療效果的期望越來(lái)越高，依靠單獨(dú)的治療已不能滿足人們的需求。實(shí)施精準(zhǔn)化、個(gè)性化的護(hù)理模式與治療方式相互結(jié)合的方案對(duì)促進(jìn)患者康復(fù)起到重要的作用。常規(guī)的護(hù)理工作僅僅是針對(duì)住院期間的患者實(shí)施一定程度的管控，而無(wú)法采用最優(yōu)化的方案實(shí)施全程連續(xù)監(jiān)督管理。所以，為了開(kāi)展更有效的護(hù)理工作，在此基礎(chǔ)上，國(guó)內(nèi)外眾多研究人員也在積極改進(jìn)護(hù)理方案，并且提出了多種護(hù)理模式，臨床護(hù)理也已成為DF患者治愈康復(fù)過(guò)程中不可缺少的重要環(huán)節(jié)。

2 相關(guān)護(hù)理模式的實(shí)施

2.1 超前護(hù)理模式的實(shí)施此種護(hù)理模式也叫預(yù)見(jiàn)性護(hù)理，是對(duì)某一疾病的病情改變提前預(yù)測(cè)，盡早采取相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施，在提高臨床護(hù)理工作人員的積極性和主動(dòng)性的同時(shí)，有效改善了患者的生活質(zhì)量和臨床護(hù)理效果。在此種類型的護(hù)理模式下，根據(jù)疾病的臨床特點(diǎn)和病情發(fā)展進(jìn)程提前預(yù)知其風(fēng)險(xiǎn)因素，臨床醫(yī)生及其他相關(guān)科室人員共同參與和協(xié)商制定出全方位的護(hù)理干預(yù)措施，以期最大限度地降低疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，延緩病情進(jìn)展[9]。超前護(hù)理形式能夠讓患者對(duì)DF及DFU的發(fā)生原因、臨床表現(xiàn)、危險(xiǎn)因素、防御措施及預(yù)后有清晰的了解，明白該病的惡化所帶來(lái)的各種嚴(yán)重傷害，提高患者在預(yù)防方面的自覺(jué)性和執(zhí)行醫(yī)囑的自主行為能力，進(jìn)而主動(dòng)且積極防止DF病情的進(jìn)一步惡化[10]，降低DFU及患者感染的發(fā)生率[11]。依照病情的可能發(fā)展情況及相關(guān)高危因素采取相關(guān)措施，為后期隨訪和預(yù)后改善提供保障。這說(shuō)明盡早預(yù)估DF的高危因素和發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)并采取積極有效的護(hù)理干預(yù)手段對(duì)延緩病情惡化頗為重要[12]。陳秀英等[13]研究發(fā)現(xiàn)，超前護(hù)理可提升患者的相關(guān)認(rèn)知水平和自我護(hù)理技術(shù)，進(jìn)而有效降低DF進(jìn)一步惡化的風(fēng)險(xiǎn)，提升臨床護(hù)理質(zhì)量和效果的同時(shí)也提高了患者的臨床滿意度和對(duì)醫(yī)護(hù)人員的認(rèn)可度。

2.2 分級(jí)護(hù)理模式的應(yīng)用(Triangle分層分級(jí)護(hù)理模式)在臨床中，因患者的病情發(fā)展各不相同，故對(duì)每個(gè)患者所采取的護(hù)理模式及護(hù)理行為也不一致。在護(hù)理過(guò)程中，為了更好地落實(shí)精準(zhǔn)護(hù)理干預(yù)，可給予不同患者不同分級(jí)的臨床護(hù)理模式。分級(jí)護(hù)理干預(yù)模式重視整體觀念，強(qiáng)調(diào)辨證思想，對(duì)不同的患者采取不同的護(hù)理措施，以提升DF的治愈率和患者的生活質(zhì)量[14]。最早進(jìn)行分級(jí)護(hù)理模式的是國(guó)外學(xué)者Kaiser Permanente，其在慢性疾病分層管理中提出了Triangle分層分級(jí)護(hù)理模式[15]。該模式是依據(jù)病情輕重緩急將住院患者分為重癥、高危、平穩(wěn)3個(gè)層次，而后按一定比例給某一層次的患者分配專業(yè)的醫(yī)療護(hù)理人員，該護(hù)理方式已被證實(shí)對(duì)提升患者生活質(zhì)量、改善臨床預(yù)后有重要作用，在慢性疾病患者的臨床護(hù)理康復(fù)中具有非常實(shí)用的價(jià)值。此外，Triangle 分層分級(jí)護(hù)理的有效實(shí)施也有助于提高DF患者的自護(hù)能力和自我管理的知識(shí)與行為水平，尤其利于DFU創(chuàng)面愈合。劉方方[16]根據(jù)患者病情采用不同的護(hù)理方案，根據(jù)病情將患者分為低、中、高3個(gè)危險(xiǎn)組，實(shí)施3級(jí)管理。對(duì)患肢存在潰爛風(fēng)險(xiǎn)但未潰爛或已潰爛而未發(fā)生感染的低危患者要定期開(kāi)展篩查，包括神經(jīng)感覺(jué)、血運(yùn)狀態(tài)、足部皮溫等，并指導(dǎo)患者進(jìn)行定期踝泵運(yùn)動(dòng)，加強(qiáng)患者對(duì)足部的正確護(hù)理，了解患者對(duì)健康宣教的認(rèn)知程度以及執(zhí)行醫(yī)囑的自主能力。指導(dǎo)患者DM飲食，建立低鹽、低脂、低糖的飲食意識(shí)。囑咐患者定期進(jìn)行門(mén)診隨訪。對(duì)于患肢已經(jīng)發(fā)生感染但是還沒(méi)有侵犯到骨骼組織的中?；颊邉t要加強(qiáng)相關(guān)護(hù)理管控，非必要不建議自行在家治療。通過(guò)多媒體技術(shù)詳細(xì)講解疾病相關(guān)知識(shí)，讓患者對(duì)DF有深刻的認(rèn)知。護(hù)理人員也可講解本科室收治的相關(guān)真實(shí)案例，進(jìn)而加深患者對(duì)疾病發(fā)展的印象。對(duì)足部已經(jīng)伴發(fā)嚴(yán)重感染或壞疽的高危組來(lái)說(shuō)，此類患者則需要多學(xué)科協(xié)作(multi-disciplinary team，MDT)的共同臨床治療和護(hù)理。有關(guān)指南推薦指出，組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，發(fā)揮團(tuán)隊(duì)內(nèi)各個(gè)?？迫藛T在患者照護(hù)中的優(yōu)勢(shì)，可有效改善臨床照護(hù)質(zhì)量及患者健康，達(dá)到最佳的治療效果[17]。此外，叮囑痊愈出院的患者定期復(fù)診，或電話隨訪。為防止病情反復(fù)，在出院之前要督促患者改善不良生活習(xí)慣，掌握出院后的患肢處理，對(duì)于截肢患者還要進(jìn)行一定的心理干預(yù)治療。共同制定合理可行的自我管理方案，實(shí)施有針對(duì)性的健康宣教和人文關(guān)懷。通過(guò)分層分級(jí)的診療護(hù)理措施，更有利于資源的整合配給。于雪斌[18]通過(guò)建立常規(guī)護(hù)理組和分層護(hù)理觀察組對(duì)比分析指出，Triangle分層分級(jí)管理框架構(gòu)建下的護(hù)理服務(wù)能減少不良狀況的發(fā)生。張秀玲等[19]在對(duì)90例DM高危足病的患者采用病例對(duì)照研究分析此種護(hù)理模式的臨床效果后指出：干預(yù)組的空腹及餐后2 h血糖均低于常規(guī)組，創(chuàng)面愈合時(shí)間均短于常規(guī)組。Triangle分層分級(jí)護(hù)理模式能夠給予不同患者精準(zhǔn)護(hù)理，并減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者早期康復(fù)。

2.3 健康信念模式的臨床護(hù)理由于部分DF患者伴有嚴(yán)重的潰瘍或感染，病情嚴(yán)重，治療困難，臨床護(hù)理人員在護(hù)理中也要重視患者的治療信心。早在上個(gè)世紀(jì)，國(guó)外就有研究提出了健康信念模式(health belief model，HBM)[20]。HBM理論框架包含個(gè)體感知、行動(dòng)線索和自我效能[21]。近年來(lái)，HBM在運(yùn)用過(guò)程中已經(jīng)取得了良好的效果。HBM強(qiáng)調(diào)內(nèi)心感知對(duì)行為決策的影響，強(qiáng)化患者的治療信心和治療積極性[22]。對(duì)于DF患者來(lái)說(shuō)，該護(hù)理模式可以強(qiáng)化患者的自我管理意識(shí)和能力，降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，改善患者生活質(zhì)量[23]。HBM在DF高危中應(yīng)用廣泛，一方面以 HBM為基礎(chǔ)，研究者對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行綜合性干預(yù)，另一方面以 HBM為指導(dǎo)理論，研究者對(duì)DF進(jìn)行藥物和非藥物兩方面的綜合干預(yù)，來(lái)提高患者的認(rèn)知能力，提高血糖血脂的控制能力，從而減少DF的發(fā)生[24]。亦有部分研究從提高DF高危患者的足部自我護(hù)理意識(shí)、培養(yǎng)足部自我護(hù)理技能等方面運(yùn)用 HBM對(duì)患者進(jìn)行健康教育[25]。在護(hù)理干預(yù)的同時(shí)還要進(jìn)行心理上的疏導(dǎo)，使其保持良好情緒，積極配合治療[26]，已經(jīng)是臨床護(hù)理中重要的一環(huán)。

2.4 焦點(diǎn)解決模式此外，楊海燕[27]提出的焦點(diǎn)解決模式在DF的護(hù)理工作中有較好的臨床效果。該模式是在護(hù)理人員的指導(dǎo)下積極尋求解決方法的一種護(hù)理模式[28]。其在研究中指出，采用此種護(hù)理方式后患者對(duì)疾病的知識(shí)評(píng)分高于未采用組，提示焦點(diǎn)解決模式護(hù)理能夠有效提升DM患者相關(guān)知識(shí)認(rèn)知水平，利于改善足部皮膚狀況。焦點(diǎn)解決模式通過(guò)加強(qiáng)對(duì)患者的健康教育，使其認(rèn)識(shí)到自身存在的風(fēng)險(xiǎn)，強(qiáng)化護(hù)理知識(shí)，形成良好的生活習(xí)慣，從而改善患者DM癥狀，降低DF的發(fā)病率[29]。此外，通過(guò)給予針對(duì)性足部護(hù)理干預(yù)措施，定期檢查，利于早期發(fā)現(xiàn)足部發(fā)病狀況，延緩病情發(fā)展，提升患者生活質(zhì)量。

2.5 基于微信平臺(tái)的HtoH延續(xù)性護(hù)理的應(yīng)用一般來(lái)說(shuō)，及時(shí)給予住院患者準(zhǔn)確適時(shí)的護(hù)理指導(dǎo)，患者的依從性也能夠得到有效的管控。但是，對(duì)于出院后的患者來(lái)說(shuō)，其依從能力會(huì)下降。為了進(jìn)一步加強(qiáng)患者出院后的護(hù)理康復(fù)指導(dǎo)，醫(yī)院到家庭(hospital to home，HtoH)的連續(xù)護(hù)理模式被進(jìn)一步引入到臨床護(hù)理當(dāng)中[30]。此種護(hù)理模式的應(yīng)用已經(jīng)在多種疾病的臨床護(hù)理中得到良好的印證。然而，受制于以前聯(lián)系方式的限制，HtoH的護(hù)理模式的臨床應(yīng)用不是很廣泛。現(xiàn)如今，隨著互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展，除了傳統(tǒng)的電話進(jìn)行家庭的延續(xù)性隨訪外，微信平臺(tái)的運(yùn)用使得HtoH得到了廣泛的推廣。在此基礎(chǔ)上，曲穎麗[31]采用基于微信的HtoH延續(xù)性護(hù)理提高了DF患者自我管理能力及自我效能。此種模式能夠有效規(guī)范患者的日常生活，對(duì)于提高其自我管理能力、自我效能具有積極意義。患者在日常生活及工作中遇到的潛在風(fēng)險(xiǎn)，HtoH的連續(xù)護(hù)理模式可給予患者各方面的合理指導(dǎo)，加快機(jī)體血液循環(huán)速率并有效控制血糖指標(biāo)，護(hù)理效果理想。計(jì)琴[32]研究指出，給予 2 型DF患者基于微信平臺(tái)的延續(xù)性護(hù)理干預(yù)可以提高患者的自我管理行為能力，護(hù)理效果肯定?，F(xiàn)如今，隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的發(fā)展，為了更好地聯(lián)系院外的患者，醫(yī)院應(yīng)在信息科配合的基礎(chǔ)上積極成立相關(guān)延續(xù)性護(hù)理小組。其中，信息科主導(dǎo)微信平臺(tái)后臺(tái)的信息發(fā)送和管控，而院內(nèi)專業(yè)的DF護(hù)理小組應(yīng)充分發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)的功能，建立微信公眾號(hào)，要求每一個(gè)參加研究的患者關(guān)注微信公眾號(hào)，護(hù)理小組的人員可以收集最新的DM及DF的相關(guān)知識(shí)，對(duì)知識(shí)進(jìn)行整理和編輯后，通過(guò)微信公眾號(hào)向患者即時(shí)發(fā)送，但由于微信平臺(tái)的主動(dòng)督促能力不強(qiáng)，也可以建立群聊，患者在群里也能進(jìn)行自我反饋。二者相互結(jié)合的形式更有利于DM患者從住院到出院的延續(xù)護(hù)理[32]。

當(dāng)然，臨床中除了微信之外，也可以使用其他相關(guān)軟件進(jìn)行家庭式隨訪延續(xù)護(hù)理。Lee 等[33]利用Facebook對(duì)慢性病尤其是需要長(zhǎng)期住院或住家康復(fù)的患者進(jìn)行相關(guān)支持，取得了良好的效果。有研究發(fā)現(xiàn)通過(guò)康復(fù)助手對(duì)家屬進(jìn)行相關(guān)指導(dǎo)，使得家屬可以更高效地掌握患者住院期間及出院后的照護(hù)流程、疾病護(hù)理等方面的內(nèi)容，主動(dòng)參與到患者的疾病護(hù)理與康復(fù)中，心理需求方面得到滿足。

2.6 同伴支持護(hù)理模式此外，還有一些其他相關(guān)的護(hù)理方法及模式的應(yīng)用。“同伴支持”模式是指由掌握一定經(jīng)驗(yàn)和相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)的人群給予患者一定的支持，以提高患者自我管理能力[34]?；蛴裳强刂屏己玫耐惢颊咭粚?duì)一支持DF患者，向其傳授DF相關(guān)知識(shí)及治療經(jīng)驗(yàn)，督導(dǎo)其執(zhí)行醫(yī)囑，陪伴其運(yùn)動(dòng)，鼓勵(lì)患者積極對(duì)抗疾病[35]。將個(gè)性化健康教育與體驗(yàn)式健康教育結(jié)合的護(hù)理模式的應(yīng)用，對(duì) DM引發(fā)DF高?；颊唛_(kāi)展健康教育宣傳具有重要意義[36]。通過(guò)結(jié)合體驗(yàn)式健康教育方式，讓患者穿戴體驗(yàn)工具，可強(qiáng)化DF并發(fā)癥的發(fā)生感受，讓患者具有迫切加強(qiáng)自我管理的意愿，有助于提高患者的依從性和主觀能動(dòng)性，幫助患者主動(dòng)記憶護(hù)理要點(diǎn)[37]。

3 小結(jié)與展望

綜上所述，以上多種護(hù)理模式的應(yīng)用可提高患者的認(rèn)知力、血糖控制力，從而減少DF的發(fā)生，改善患者的生活質(zhì)量，這對(duì)DF的預(yù)防和控制具有重要意義。當(dāng)然，隨著科技水平的發(fā)展和醫(yī)療條件的改善，后期還會(huì)有更多更好的護(hù)理模式與護(hù)理方式的發(fā)現(xiàn)與運(yùn)用。