白建紅，闕曉蘭，馮曉露

(登封市婦幼保健院 新生兒科，河南 鄭州 452470)

小兒重癥肺炎為兒科常見的危重疾病之一，主要由細(xì)菌、病毒、支原體等感染引起，患病后若不能及時(shí)有效控制病情，患兒容易出現(xiàn)呼吸衰竭。患病狀態(tài)下患兒免疫功能持續(xù)下降，加之呼吸道黏液持續(xù)減少，易引發(fā)呼吸衰竭，故該病病死率升高。臨床研究表明，重癥肺炎合并呼吸衰竭已經(jīng)成為威脅小兒生命安全的重要因素之一[1-2]。經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣(nosal continous positive airway pressure，NCPAP)為無創(chuàng)性機(jī)械通氣，其輔助抗感染綜合治療是重癥肺炎合并呼吸衰竭的常用治療手段，期間配以全程責(zé)任制護(hù)理干預(yù)可增強(qiáng)療效，改善患兒預(yù)后。但新生兒免疫系統(tǒng)不完善且免疫力較差，各類侵入式操作可能會(huì)增加患兒醫(yī)源性感染風(fēng)險(xiǎn)，影響預(yù)后[3-4]?；诖?，本研究探討了全程責(zé)任制護(hù)理模式對(duì)接受NCPAP治療的重癥肺炎合并呼吸衰竭新生兒的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年5月至2020年12月登封市婦幼保健院收治的238例重癥肺炎合并呼吸衰竭患兒作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組(119例)和對(duì)照組(119例)。觀察組男68例，女51例，日齡11～42 d，平均(23.56±5.91)d。對(duì)照組男52例，女67例，日齡10～42 d，平均(25.09±7.63)d。兩組患兒性別、日齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)登封市婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《兒科學(xué)》及《實(shí)用新生兒學(xué)》中重癥肺炎合并呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5-6]；②經(jīng)臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查確診；③接受NCPAP輔助治療；④患兒家屬簽署知情同意書；⑤研究資料完整。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重器質(zhì)性疾病及慢性?。虎谄渌蛞鸬暮粑ソ?；③存在無創(chuàng)通氣禁忌證；④合并先天性疾病。

1.3 干預(yù)方法

1.3.1常規(guī)治療 兩組患兒均接受心電監(jiān)護(hù)、霧化吸入、止咳祛痰、抗炎、護(hù)腦及抗感染等常規(guī)治療，檢測血?dú)夥治鲋笜?biāo)。

1.3.2對(duì)照組 接受常規(guī)護(hù)理。維持病房溫濕度，做好病房消毒通風(fēng)，保持患兒皮膚清潔，完成相關(guān)檢測工作，密切觀察患兒病情與各項(xiàng)生命指征等。

1.3.3觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上接受全程責(zé)任制護(hù)理。建立對(duì)應(yīng)的責(zé)任制護(hù)理小組，包括護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士與輔助護(hù)士。由護(hù)士長制定相應(yīng)護(hù)理計(jì)劃并進(jìn)行管理，分配各護(hù)理組員職責(zé)；責(zé)任護(hù)士每人分管4張床位；輔助護(hù)士記錄患兒動(dòng)態(tài)變化，并逐級(jí)反饋給主管醫(yī)生。具體護(hù)理措施如下。(1)入院評(píng)估?；純喝朐簳r(shí)，責(zé)任護(hù)士詳細(xì)評(píng)估患兒的一般資料及生理狀態(tài)。并通過資料手冊、幻燈片等方式向患兒家屬講解護(hù)理方案，根據(jù)患兒情況制定對(duì)應(yīng)護(hù)理計(jì)劃，包括飲食指導(dǎo)、儀器檢測的時(shí)間安排及意義、用藥不良反應(yīng)及應(yīng)對(duì)方法等。(2)呼吸道護(hù)理。因新生兒呼吸道發(fā)育未完善，會(huì)出現(xiàn)因舌根后墜引起喉梗阻的情況，護(hù)士要時(shí)刻注意患兒體位，幫助患兒維持合適、舒適體位，防范患兒舌根后墜。及時(shí)清理患兒口鼻與呼吸道內(nèi)分泌物，對(duì)痰多患兒實(shí)施適度霧化吸入，按時(shí)升高床頭15°～30°，定時(shí)給患兒翻身[7]。(3)NCPAP吸氧患兒容易出現(xiàn)鼻部皮膚黏膜干燥、破損、出血等，應(yīng)采用水膠體敷料涂敷在患兒鼻、唇、面部等部位。有研究表示，水膠體敷料具備抑菌、防水、低過敏及透氣等作用，可有效減輕鼻部皮膚損傷[8]。臨床上若無水膠體敷料可采用棉球等替代，亦可起到保護(hù)作用。(4)喂養(yǎng)護(hù)理。人工喂養(yǎng)依照患兒病情及體質(zhì)量控制喂奶量，預(yù)防由于喂奶過度引起的吐奶、溢奶；母乳喂養(yǎng)應(yīng)在患兒飽后終止；對(duì)于無法自行進(jìn)食患兒采用鼻飼法，少食多餐，防止溢奶。喂奶時(shí)應(yīng)將患兒抱起，輕拍后背，之后采取頭側(cè)右臥位，盡量避免吐奶、溢奶[9]。(5)口腔護(hù)理：定時(shí)清理患兒口腔，并于喂奶后飲用適量溫水。(6)家屬心理護(hù)理：病發(fā)后大多患兒家屬存在憂慮、緊張等負(fù)面情緒，甚至出現(xiàn)不配合醫(yī)療護(hù)理等情況，因此在醫(yī)療過程中護(hù)理人員應(yīng)密切監(jiān)測患兒各項(xiàng)生命指征，強(qiáng)化家屬心理護(hù)理，及時(shí)與其溝通，使得家屬配合醫(yī)療護(hù)理。(7)抗感染護(hù)理：遵醫(yī)囑給予抗感染治療，遵醫(yī)囑嚴(yán)格控制泵速，并記錄患兒大小便及出入量情況[10]。(8)撫觸護(hù)理：通過及時(shí)撫摸來安撫患兒哭鬧，降低哭鬧次數(shù)，增加患兒配合度。(9)加強(qiáng)疼痛護(hù)理：通過喂食糖水與患兒進(jìn)行交流，緩和患兒在輸液及醫(yī)療時(shí)的疼痛感。(10)出院指導(dǎo)：強(qiáng)化患兒家屬出院指導(dǎo)，講解注意事項(xiàng)，患兒出院后責(zé)任護(hù)士通過電話等方式進(jìn)行隨訪，并耐心回復(fù)家屬疑問，囑咐患兒如有不適，及時(shí)送醫(yī)。

1.4 觀察指標(biāo)(1)血?dú)夥治鲋笜?biāo)。抽取患兒橈動(dòng)脈血1 mL，檢測儀器為GEM Premier 3000血?dú)夥治鰞x[11]。比較兩組患兒干預(yù)前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)[pH值、動(dòng)脈血氧分壓(partial pressure of oxygen in arterial blood，PaO2)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide in arterial blood，PaCO2)、呼吸頻率(respiratory rate，RR)、心率(heart rate，HR)]水平。(2)肺功能指標(biāo)。干預(yù)前后分別采用肺功能儀檢測兩組患兒的靜息肺功能指標(biāo)(通氣流速、每分鐘最大通氣量、用力肺活量、深吸氣量、肺活量)[12]。(3)不良反應(yīng)發(fā)生率及護(hù)理滿意度。干預(yù)后，比較兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生率、患兒家屬護(hù)理滿意度。滿意度采用自行設(shè)計(jì)的護(hù)理滿意度調(diào)查表統(tǒng)計(jì)，總分100分，≥90分為十分滿意，70～89分為滿意，<70分為不滿意?？倽M意度為十分滿意例數(shù)、滿意例數(shù)之和占總例數(shù)的百分比。

2 結(jié)果

2.1 血?dú)夥治鲋笜?biāo)干預(yù)后，兩組pH值、PaO2、PaCO2較干預(yù)前升高，RR、HR較干預(yù)前下降；觀察組pH值、PaO2、PaCO2高于對(duì)照組，RR、HR低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 干預(yù)前后兩組患兒血?dú)庵笜?biāo)比較

2.2 不良反應(yīng)發(fā)生情況觀察組患兒再插管、死亡等不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%)]

2.3 靜息肺功能指標(biāo)干預(yù)后兩組通氣流速、每分鐘最大通氣量、用力肺活量、深吸氣量、肺活量較干預(yù)前升高，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患兒靜息肺功能指標(biāo)比較

2.4 家屬滿意度觀察組家屬滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者家屬滿意度比較[n(%)]

3 討論

重癥肺炎是新生兒頻發(fā)的一種臨床危重癥，患病后常伴發(fā)熱及刺激性干咳等癥狀，加之患兒呼吸道尚未發(fā)育完善，若病情不能得到及時(shí)有效控制，則會(huì)引發(fā)呼吸衰竭[13]。重癥肺炎合并呼吸衰竭病情復(fù)雜、嚴(yán)重，若不及時(shí)加以控制易引發(fā)多種嚴(yán)重并發(fā)癥，影響患兒肺換氣及肺通氣功能，甚至導(dǎo)致患兒死亡[14]。臨床可通過抗炎藥物聯(lián)合NCPAP治療改善呼吸功能。有研究表明，NCPAP輔助治療結(jié)合全程責(zé)任制護(hù)理干預(yù)對(duì)提高患兒治療效果、改善預(yù)后及血?dú)庵笜?biāo)有重要意義[15]。

有研究指出，新生兒出生后越早使用NCPAP，氣管插管治療可能性越低，并可降低支氣管肺發(fā)育不良等并發(fā)癥的發(fā)生率[16]。但呼吸道堵塞、溢奶及嘔吐等多種因素易造成重癥肺炎合并呼吸衰竭患兒NCPAP療效不佳，增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，為患兒制定周密、全面、科學(xué)、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理模式對(duì)改善患兒療效有重要意義。全程責(zé)任制護(hù)理基于傳統(tǒng)護(hù)理模式基礎(chǔ)，將責(zé)任護(hù)士依照醫(yī)生“責(zé)任制”醫(yī)療服務(wù)模式進(jìn)行分組配合[17]，患者入院后，由責(zé)任護(hù)士與患者或其家屬溝通，了解患者病情、心理變化等，進(jìn)行綜合分析和全面評(píng)估，然后制定出個(gè)性化的護(hù)理方案，患者出院后進(jìn)行定期隨訪。

本護(hù)理模式包含口腔、呼吸道、家屬心理、抗感染護(hù)理等責(zé)任制護(hù)理計(jì)劃，針對(duì)重癥肺炎合并呼吸衰竭患兒醫(yī)療中的情況與風(fēng)險(xiǎn)因素，針對(duì)性強(qiáng)且富有人性化。口腔、喂養(yǎng)及呼吸道護(hù)理使患兒呼吸不暢情況得到改善，預(yù)防因體位不當(dāng)導(dǎo)致的舌根后墜，降低因口鼻腔與呼吸道分泌物及吐、溢奶等引起的呼吸道堵塞風(fēng)險(xiǎn)，并降低不良反應(yīng)發(fā)生率。責(zé)任制護(hù)理模式不僅注重對(duì)患者疾病的護(hù)理，亦注意對(duì)患兒身心的整體護(hù)理，自患兒入院至出院均由同組護(hù)理人員負(fù)責(zé)，增強(qiáng)患兒家屬對(duì)護(hù)士的親切感和信任感，調(diào)動(dòng)了責(zé)任護(hù)士的工作積極性及主動(dòng)性，進(jìn)而使護(hù)理質(zhì)量得到提升。有研究指出，在嚴(yán)重肺炎合并呼吸衰竭患兒臨床救治護(hù)理中加強(qiáng)責(zé)任制護(hù)理干預(yù)，可提高患兒及家屬治療依從性，提升患兒救治和護(hù)理效果[18]，與本研究結(jié)果相似。本研究結(jié)果表明，全程責(zé)任制護(hù)理干預(yù)可提升NCPAP輔助治療重癥肺炎合并呼吸衰竭患兒的臨床療效，改善患兒血?dú)夥治鲋笜?biāo)。但臨床上僅采用全程責(zé)任制護(hù)理模式效果不全面，可聯(lián)合其他方法，優(yōu)勢互補(bǔ)，提高臨床療效。

綜上所述，全程責(zé)任制護(hù)理模式可改善接受NCPAP治療的重癥肺炎合并呼吸衰竭新生兒的血?dú)猓纳苹純悍喂δ?，提高總體療效，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。