文少華

（融水苗族自治縣中醫(yī)醫(yī)院，廣西 柳州，545300）

結直腸癌主要指腹部結腸以及直腸部位組織發(fā)生癌變，其屬于臨床消化道常見惡性腫瘤；本病患者多表現(xiàn)為大便次數(shù)增多、大便帶有粘液及血等癥狀[1]。

隨著病灶不斷增大，其可對患者腸道形成壓迫，導致腸道逐漸狹窄，從而引發(fā)腹痛、腹脹、排氣困難等腸梗阻癥狀[2]。既往臨床針對本病多采用開腹結直腸癌根治術，而近年來，微創(chuàng)技術快速發(fā)展，微創(chuàng)理念在臨床各種疾病手術治療中廣泛傳播，使得結直腸癌腹腔鏡術式也逐漸廣泛應用，并獲得醫(yī)師及患者的普遍認可[3]。

本文對近些年開展于結直腸癌患者的腹腔鏡術式相關研究進行綜述，為今后臨床醫(yī)師合理選擇最佳手術方案提供一定參考依據(jù)。

1.開腹術式與腹腔鏡術式

開腹術式主要通過切除病灶、清掃淋巴結以達到治療的目的，但該術式對患者存在較大創(chuàng)傷、瘢痕明顯，且術后機體康復時間較長[4]。腹腔鏡下結直腸癌根治術屬于近年來臨床常用的微創(chuàng)術式，其主要優(yōu)勢有創(chuàng)傷小、盆腔粘連少、感染風險低、腹部美容度高及術后恢復快等[5]。傅宇、徐群[6]的報道中，觀察組（腹腔鏡術式）患者平均手術時間、術中出血量、術后首次排氣、排便、開始進食、下床活動及住院時間，術后并發(fā)癥（15.7%）均優(yōu)于實施開腹術式的對照組（37.1%）。但目前腹腔鏡術式用于結直腸癌這種復雜疾病治療中仍存在一定的爭議，有學者指出，由于手術操作難度高，其術后存在一定復發(fā)風險，對患者遠期療效產生不利影響[7]。劉曉林[8]通過對比開腹術式與腹腔鏡術式兩種方式患者的術后1 年、3 年復發(fā)率以及術后3 年生存率后發(fā)現(xiàn)，兩組無明顯差異，其認為腹腔鏡下結直腸癌根治術可達到與開放手術相同的遠期療效，且患者生存率略高。

2.不同入路

2.1 側方入路臨床針對本病多采用腹腔鏡根治術（LRO）開展治療，但由于結腸位置與毗鄰器官解剖結構較為復雜，導致該術式操作難度大，若術中操作不當可能損失患者腹腔內臟器官，嚴重影響其手術療效及預后；因此選擇科學合理的手術入路以減少或規(guī)避手術操作對臟器造成的損傷顯得尤為必要。常規(guī)側方入路手術主要經(jīng)腹壁在患者筋膜間隙實施操作，腸系膜血管無法徹底暴露，增加操作難度，術中容易因損傷而出血，并延長手術時間。

2.2 中間入路中間入路可對系膜間隙實施準確定位，使操作者能夠充分游離結腸周圍血管、結扎腸管，其出血量相對較小，手術操作時間也相對更短。

張玉丹、莊玉芬、張洛[9]等人報道中指出，中間組患者手術耗時明顯短于側方組，其出血量及免疫功能指標（CD3+、CD4+、CD8+）均優(yōu)于側方組，提示中間入路術式對患者創(chuàng)傷相對較小，可有效縮短腹腔鏡手術開展時間。但這種入路容易因患者脂肪堆積過多而出現(xiàn)術野不清等問題，導致腸系膜血管無法充分暴露，從而影響醫(yī)師的操作，導致手術時間延長，增加并發(fā)癥發(fā)生的風險。而有相關研究指出，側方入路對回結腸的暴露更具有優(yōu)勢，有助于手術精準度提高，減少手術對腹腔內臟器的損傷，確保手術順利開展[10]。

3.不同切口

3.1 傳統(tǒng)腹部切口傳統(tǒng)腹腔鏡結直腸癌根治術主要經(jīng)腹部輔助小切口（約5cm）取出腫瘤標本組織，再將吻合器抵釘座置入進行消化道重建[11]。但腹壁額外添加的輔助切口也容易引發(fā)切口相關并發(fā)癥，包括切口感染、切口疝及腫瘤切口種植等。腹腔鏡技術僅將傳統(tǒng)開腹術式的大切口轉變?yōu)樾∏锌?，但其無法規(guī)避腹壁切口的出現(xiàn)；術后切口疼痛仍會引發(fā)負面情緒，從而不利于機體恢復。

3.2 經(jīng)自然腔道取標本術式（NOSES）NOSES 主要指醫(yī)師利用腹腔鏡器械、經(jīng)肛門內鏡或軟質內鏡等相關設備輔助完成腹腔內手術操作，再經(jīng)自然腔道（如陰道、肛門等）取出標本，該術式無需做輔助切口、微創(chuàng)性更高[12]。NOSES 技術最開始主要用于臨床腹腔疾病診斷中；近年來，逐漸演變?yōu)楦骨荤R輔助經(jīng)自然腔道開展腫瘤組織切除治療。該術式可有效規(guī)避傳統(tǒng)腹腔鏡術式中需要添加的的輔助切口，患者體表無手術疤痕，更符合微創(chuàng)原則。

胡曙民、張成雄、史良會[13]等人研究通過Meta 分析12 篇文獻及1137 例患者，結果顯示，NOSES 組術中出血量、術后排氣時間、下床活動時間、住院時間、疼痛程度及總并發(fā)癥發(fā)生率低均優(yōu)于LAP 組。

4.手術時機的選擇

結直腸癌患者多伴有腸梗阻癥狀，臨床針對這類患者常規(guī)采取的治療方案為急診手術解除腸梗阻后擇期行二次手術關閉造瘺口，但這種治療方案患者需承受巨大痛苦，且病死風險較高。近年來，有學者提出，金屬支架置入術可在擇期腹腔鏡手術開展前有效解決患者腸梗阻問題，并為擇期手術做好充足腸道準備，從而減少患者術后并發(fā)癥（如切口感染、腹腔積液、吻合瘺口等）的發(fā)生，臨床應用廣泛。但目前對支架置入后何時開展腹腔鏡手術可獲得最佳效果尚未形成統(tǒng)一標準，曹羽、龔航軍、韓剛[14]等人研究則認為，截至財患者開展支架置入術后，醫(yī)師確認其梗阻癥狀已解除、腸道功能恢復良好且水電解質紊亂得以糾正后，再開展腹腔鏡手術最為適宜。

5.大腸外翻拖出術式

目前，吻合器技術的不斷發(fā)展時結直腸癌患者手術保肛率得到提高，但實際臨床采用腹腔鏡切除病灶過程中容易出現(xiàn)直腸切除過多的問題，導致術后無法合理借助吻合器達到保留肛門的目的。此外，腹腔鏡下操作難度相對較大，切除邊緣可能存在陽性或有腫瘤殘留等情況，導致術后復發(fā)率較高。而肛外翻拖出術式則能夠將結直腸病灶直接暴露于術者視線下，便于其開展手術操作，確保其貼合腫瘤切緣下精準切除病灶，并實施超低位吻合手術；同時還可明確腫瘤有無殘留，有效減少腫瘤邊緣陽性的發(fā)生[15]?？诅?、夏亞斌、王道明[16]等學者研究中，采用拖出式吻合施行完全腹腔鏡下直腸癌根治術具有足夠的下切緣、無腹部輔助切口，切除標本遠切緣均為陰性；且隨訪5～8個月未發(fā)現(xiàn)腫瘤復發(fā)及遠處轉移。

6.小結

綜上所述，結直腸癌患者采用腹腔鏡術式治療具有諸多優(yōu)勢，且遠期療效良好；手術入路包括側方入路及中間入路，具體入路需臨床醫(yī)師結合患者實際情況綜合考慮做出最佳選擇；采用NOSES 術式更符合微創(chuàng)原則；梗阻患者接受支架置入術后待其梗阻癥狀解除、腸道功能恢復再開展腹腔鏡術式；肛外翻拖出術式可減少術后復發(fā)情況，更多方面仍有待臨床進一步深入研究。