饒立輝

（灌陽(yáng)縣人民醫(yī)院，廣西 桂林，541600）

股骨粗隆間骨折又被成為股骨轉(zhuǎn)子間骨折，屬于股骨頸基底及小粗隆水平間發(fā)生的一種骨折病變，其發(fā)病率水平很高，占髖部骨折患者總?cè)藬?shù)的一半以上，老年患者屬于高發(fā)人群[1]。髖部是骨質(zhì)疏松性骨折的一個(gè)好發(fā)部位，通常是由于低能量損傷而導(dǎo)致，也是粉碎性骨折的一種。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道稱，髖部骨折患者在發(fā)病一年內(nèi)的致死率水平接近20%，致殘率水平達(dá)到50%[2]。本文從保守治療和手術(shù)治療兩個(gè)層面入手，對(duì)老年股骨粗隆間管著的治療進(jìn)展情況進(jìn)行綜述。

1 保守治療

脛骨結(jié)節(jié)牽引是較為常見(jiàn)的保守治療方式，對(duì)于一些不能夠耐受牽引治療的患者，可以采用穿“丁”字鞋的方式使患肢能夠維持在外展中立位狀態(tài)。骨牽引簡(jiǎn)單實(shí)用，對(duì)各種股骨粗隆間骨折均較為適用。但保守治療更適合對(duì)一些病情相對(duì)較差，或?qū)κ中g(shù)有抗拒感，不能耐受手術(shù)和麻醉的患者進(jìn)行治療。相比于手術(shù)治療，保守治療不會(huì)造成繼發(fā)性損傷，骨折周圍的血運(yùn)狀態(tài)不會(huì)受到影響。但臥床時(shí)間較長(zhǎng)，且護(hù)理的難度較大，使各種并發(fā)癥的發(fā)生率增加。因此多數(shù)情況下還是建議對(duì)該類患者實(shí)施手術(shù)治療[3]。

2 手術(shù)治療

2.1 外固定架屬于微創(chuàng)外固定方式的一種，相對(duì)較為安全，對(duì)患者機(jī)體造成的創(chuàng)傷較小，由于不需要進(jìn)行切開(kāi)復(fù)位，骨折斷端也不會(huì)保留，骨折局部血運(yùn)不會(huì)受到影響，可以對(duì)骨生長(zhǎng)起到積極的促進(jìn)作用，操作方法簡(jiǎn)單，固定牢固，操作時(shí)間較短。但骨質(zhì)疏松癥患者接受該項(xiàng)治療的穩(wěn)定性較差，發(fā)生松動(dòng)后，易造成髖內(nèi)翻；外露針口的護(hù)理要求高，易造成感染；螺釘穿過(guò)闊筋膜及股外側(cè)肌，會(huì)對(duì)髖、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)能力造成不利影響。因此老年股骨粗隆間骨折很少應(yīng)用該項(xiàng)技術(shù)治療[4]。

2.2 動(dòng)力髖螺釘該項(xiàng)技術(shù)被美國(guó)作為股骨粗隆間骨折治療的一個(gè)金標(biāo)準(zhǔn)，其結(jié)構(gòu)主要由髖拉力螺釘和側(cè)方加壓鋼板兩個(gè)部分構(gòu)成，術(shù)后螺釘在鋼板套筒內(nèi)滑動(dòng)，可產(chǎn)生持久、漸進(jìn)的加壓，使術(shù)后遺留的斷段間隙減少，提高骨折穩(wěn)定性，對(duì)骨折的愈合起到積極的促進(jìn)作用。在相對(duì)穩(wěn)定的股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療過(guò)程中較為適應(yīng)[5]。

2.3 GAMMA 釘該系統(tǒng)由近端頭頂加壓螺絲釘、彎性短髓內(nèi)針、遠(yuǎn)端兩枚鎖釘構(gòu)成，主釘經(jīng)過(guò)髓內(nèi)進(jìn)行插入，近端固定交鎖螺釘與主釘間的力臂，與動(dòng)力髖螺釘比較更短，使承受剪切應(yīng)力減少，髓內(nèi)固定可提高遠(yuǎn)端固定效果，在各種類型的粗隆間骨折治療過(guò)程中均可應(yīng)用。不僅僅能夠產(chǎn)生牢靠的固定效果，還可以充分避免骨折端發(fā)生移位，或髓內(nèi)釘出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)，還可以使力臂盡可能縮短，減小彎矩，防止髖內(nèi)翻，術(shù)后能夠盡可能早的下床進(jìn)行鍛煉，康復(fù)效果較為理想。但該系統(tǒng)近端直徑相對(duì)較大，雖然固定更加牢固，但固定之后股骨近端所承受的應(yīng)力小，遠(yuǎn)端大，因此靠近尾部的股骨遠(yuǎn)端發(fā)生繼發(fā)性骨折的可能性較大。頭釘相對(duì)較粗，只是單枚螺釘，抗旋能力不是十分理想；髖內(nèi)翻畸形發(fā)生的幾率較高[6]。

2.4 股骨近端髓內(nèi)釘股骨近端髓內(nèi)釘主要是針對(duì)GAMMA釘技術(shù)的上述一些缺點(diǎn)而開(kāi)發(fā)，對(duì)各類型股骨轉(zhuǎn)子間骨折均較為適用。與GAMMA釘技術(shù)相比較而言，股骨近端髓內(nèi)釘系統(tǒng)增加應(yīng)用了1枚近端位置的防旋螺釘，使抗壓力和防旋能力得到顯著提高，使近端的穩(wěn)定性明顯增加；同時(shí)遠(yuǎn)端鎖定螺釘栓與尾釘間距離加大，使由于股骨遠(yuǎn)端應(yīng)力集中而導(dǎo)致的繼發(fā)骨折事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)程度降低，使治療效果得到顯著提升。但螺釘切割、近端螺釘脫落、“Z”效應(yīng)、遠(yuǎn)端鎖釘插入困難等問(wèn)題在該技術(shù)實(shí)施應(yīng)用過(guò)程中，仍然有可能會(huì)出現(xiàn)[7]。

2.5 股骨近端防旋髓內(nèi)釘股骨近端防旋髓內(nèi)釘是在股骨近端髓內(nèi)釘?shù)幕A(chǔ)上，針對(duì)存在骨質(zhì)疏松問(wèn)題的患者，進(jìn)一步研發(fā)而來(lái)，使股骨近端髓內(nèi)釘?shù)牟蛔阒幍玫搅擞行У膹浹a(bǔ)。該類髓內(nèi)釘可以對(duì)骨質(zhì)在最大限度上進(jìn)行填充，錨合力良好，嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者的骨質(zhì)填充仍然非常理想。相對(duì)于股骨近端髓內(nèi)釘而言，股骨近端防旋髓內(nèi)釘技術(shù)的操作方法簡(jiǎn)便，對(duì)患者機(jī)體造成的創(chuàng)傷小，操作期間出血少，不易出現(xiàn)并發(fā)癥[8]。

2.6 聯(lián)合加壓交鎖髓內(nèi)釘系統(tǒng)屬于股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療的一個(gè)新選擇，由兩枚頭頸螺釘聯(lián)合完成交鎖，在進(jìn)行擰緊操作的時(shí)候，不會(huì)產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)線性加壓，防旋穩(wěn)定性較為理想，且能夠有效克服“Z”效應(yīng)；主釘近端位置具有梯形橫截面和4°左右的外翻角，主釘遠(yuǎn)端位置為分叉設(shè)計(jì)，可以使應(yīng)力得到分散，使應(yīng)力性骨折和術(shù)后下肢疼痛等不良事件發(fā)生的可能性降低。由于需反復(fù)進(jìn)行擴(kuò)髓操作，骨質(zhì)流失量較大，技術(shù)要求高，且價(jià)格相對(duì)較為昂貴，基層醫(yī)院不易推廣[9]。

2.7 人工關(guān)節(jié)置換術(shù)老年粉碎性骨折患者通常建議實(shí)施關(guān)節(jié)置換，該方法在醫(yī)學(xué)界尚沒(méi)有達(dá)成一個(gè)廣泛的共識(shí)。一些學(xué)者認(rèn)為，該項(xiàng)技術(shù)能夠?qū)Πl(fā)生骨折的大小轉(zhuǎn)子進(jìn)行固定，使股骨距得以重建，置換人工股骨頭假體，可以使患者在術(shù)后早期下床并負(fù)重進(jìn)行活動(dòng)，使康復(fù)的速度明顯加快[10]。