溫鐵兵

（全州縣人民醫(yī)院，廣西 桂林，5 415000）

臨床報道顯示，有25-50%的心臟驟停患者能夠經(jīng)過正確心肺復(fù)蘇操作恢復(fù)機體自主循環(huán)，但要想完全治愈，還需要修復(fù)患者的腦神經(jīng)細(xì)胞損傷，否則仍會嚴(yán)重降低患者生存質(zhì)量，引起植物生存甚至死亡。目前臨床中針對腦復(fù)蘇治療主要有除顫、亞低溫、西藥與中醫(yī)等方法，下面進行詳細(xì)介紹。

1.除顫治療

超過80%的心臟驟停患者是因為心室顫動，故治療最直接的方式就是除顫。研究顯示，除顫時間的早晚與患者生存率呈現(xiàn)正相關(guān)態(tài)勢，心臟驟停1 分鐘開始除顫，患者生存率可達(dá)70%，心臟驟停7 分鐘開始除顫，患者生存率僅有30%甚至更低，如果心臟驟停15 分鐘后除顫，則幾乎無法搶救成功[1]。關(guān)于除顫方式，總結(jié)近年來相關(guān)文獻研究發(fā)現(xiàn)，相比于單相波電除顫，雙相波電除顫效果更為顯著，但治療是選擇固定能量還是逐漸增加能量，不同學(xué)者有不同的看法，但可以明確的是，第一次除顫沒有成功，應(yīng)合理增加能量進行第二次除顫，建議單相電除顫能量為360 焦耳，雙相電除顫能量為120-200 焦耳[2]。另有學(xué)者認(rèn)為，高能量的單相電除顫與低能量的雙相電除顫療效相當(dāng)，但后者對心肌細(xì)胞的損傷明顯更低[3]。總的來說，早期對心臟驟?；颊哌M行除顫治療，尤其是在3 分鐘內(nèi)，能夠大大提高患者救治成功率。

2.亞低溫治療

人體大腦是耗氧量最大且能量需求最高的器官，對機體缺氧和缺血癥狀具有較高的敏感性，當(dāng)大腦缺氧、缺血時間超過6 分鐘，則會對大腦造成嚴(yán)重神經(jīng)損傷甚至是永久性不可逆?zhèn)?。心臟驟停后大腦血流中斷，腦損傷機制啟動，即使理科搶救成功恢復(fù)心率與自主循環(huán)，腦組織仍會經(jīng)過無復(fù)流、反應(yīng)性充血、延遲性低灌注三個時期，尤其是延遲性低灌注期，會對腦缺血與缺氧造成不可逆的損傷。相關(guān)研究表明，亞低溫治療能夠有效保護腦組織，有助于改善患者神經(jīng)功能，減輕并恢復(fù)神經(jīng)功能后遺癥，具體表現(xiàn)在以下幾個方面：①亞低溫能夠有效避免過氧化氫誘導(dǎo)的氧化應(yīng)激損傷，降低葡萄糖代謝和乳酸堆積，從而降低窒息相關(guān)因子對神經(jīng)元干細(xì)胞帶來的損傷；②亞低溫能夠降低腦損傷后的血管通透性與血紅蛋白泄漏，進而減少腦外傷患者的顱內(nèi)壓與顱內(nèi)水腫；③腦復(fù)蘇后引起腦損傷的主要原因就是缺血再灌注損傷，會引起自由基、鈣超載、細(xì)胞凋亡及代謝障礙等，而低溫環(huán)境可以快速降低機體耗氧率，亞低溫治療則是通過降低患者體溫降低腦血流量、代謝率與耗氧量，研究表明，人體溫每下降1℃，代謝率會隨之下降6%左右。此外，亞低溫還能夠通過減弱鈣離子內(nèi)流速速來降低鈣離子堆積，減緩鈣離子超載，并同時減少神經(jīng)細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞超氧陰離子的產(chǎn)生[4]。④亞低溫還可以起到保護心肺功能，改善凝血功能作用。

關(guān)于亞低溫治療臨床常用的方法有：冰袋降溫法、冰毯降溫法、冰帽降溫法、冷水淋浴或浸泡、靜脈輸注降溫、腹腔灌注降溫、血液濾過降溫等，關(guān)于降溫時間上的把控則是越早開始降溫越好，持續(xù)時間上有學(xué)者表示，亞低溫治療時間持續(xù)1小時以上效果最明顯，臨床一般持續(xù)時間在12-24 小時，對于腦水腫患者建議3-5 小時即可[5]。

3.西藥治療

目前臨床腦復(fù)蘇治療藥物有多巴胺類藥物、糖皮質(zhì)激素、GABA 能藥物、三環(huán)類抗抑郁藥物、納洛酮等。

多巴胺類藥物屬于抗休克藥物，能夠在行為、語言、情緒、肢體運動及下丘腦功能中發(fā)揮作用，且能夠在人體意識障礙中發(fā)揮出潛在有效性。已經(jīng)有研究表明，多巴胺受體激動劑對于腦損傷昏迷患者有較好的促醒效果，能夠增加機體多巴胺產(chǎn)生，增加多巴胺受體活動并抑制其再吸收，而增強多巴胺通路的藥物在有助于改善重度腦損傷患者的意識與認(rèn)知警覺性[6]。常見的多巴胺類藥物有阿曼他丁、溴麥角環(huán)肽、左旋多巴、哌醋甲酯等。

糖皮質(zhì)激素有顯著預(yù)防神經(jīng)組織水腫的作用，具有較強的抗過敏、抗炎與免疫抑制效果，進入人體后能夠以擴散的方式進入細(xì)胞膜并與胞質(zhì)內(nèi)對應(yīng)受體相結(jié)合，合成各種酶蛋白并發(fā)揮出全身性作用。臨床針對腦復(fù)蘇患者所發(fā)揮出的抗炎機制如下：①誘導(dǎo)抗炎因子產(chǎn)生并抑制炎性因子合成；②誘導(dǎo)炎性細(xì)胞凋亡；③抑制蛋白水解酶釋放并促進血管收縮；④抑制單核細(xì)胞、中性白細(xì)胞對炎性部位的吞噬[7]。

GABA 能藥物能夠廣泛分布于大腦GABA-A、GABA-B 受體，進而起到調(diào)節(jié)脊髓部分活動與增強谷氨酸受體活動的作用，抑制大腦皮層的超負(fù)荷工作與大腦皮層因過度緊張的活動[8]，常見的GABA 能藥物有唑吡坦、巴氯芬等。

三環(huán)類抗抑郁藥物能夠降低去甲腎上腺素、5-羥色胺的再吸收，進而增加細(xì)胞外神經(jīng)遞質(zhì)的濃度與功能，研究表明，三環(huán)類抗抑郁藥物能夠促進嚴(yán)重腦損傷患者覺醒[9]，常見的有地昔帕明、阿米替林、普羅替林等。

納洛酮具有增加兒茶酚胺釋放、阻礙β-EP 抑制的作用，能夠增加腦復(fù)蘇成功率并減少再灌注對機體的損傷，且同時能夠增加腦缺血部位血流，減輕自由基對細(xì)胞的損傷以及腦水腫程度，起到保護腦細(xì)胞，促進腦復(fù)蘇成功的效果，相關(guān)研究證實，納洛酮能夠提高自主循環(huán)恢復(fù)率，降低腦復(fù)蘇時間[10]。

4.中醫(yī)治療

中醫(yī)中的生脈注射有較好的強心效果，成分主要有人參、麥冬、五味子等，有較好的抗氧化作用，能夠減少細(xì)胞損傷，保護腦細(xì)胞。此外，桃紅四物能夠減少細(xì)胞膜損傷，穩(wěn)定細(xì)胞膜完整性，減少自由基損害，改善鈣超載，進而減少細(xì)胞凋亡，穩(wěn)定血小板，改善系統(tǒng)功能障礙[11]，藥方中的赤芍可以降低紅細(xì)胞膜脆性并減少血小板聚集，川穹與鈣離子拮抗劑功效相近，能夠抑制缺氧組織內(nèi)鈣離子內(nèi)流，起到擴張血管的作用。

5.小結(jié)

腦復(fù)蘇治療一直是臨床研究熱點，提高腦復(fù)蘇患者的生存率與生存質(zhì)量是每一位臨床工作者的心愿。本文重點綜述了除顫治療、亞低溫治療、西藥與中醫(yī)治療相關(guān)文獻研究，在實際臨床救治中怎樣選擇仍需要根據(jù)患者具體情況，希望在未來能夠研究出更多治療腦復(fù)蘇，改善腦損傷的方法與藥物。