羅來(lái)衛(wèi) 程 力 鄒 燕

1貴州中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，貴陽(yáng) 550000

2貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦科，貴陽(yáng) 550000

排卵障礙是女性不孕的主要原因之一，約占25%～50%[1]，西醫(yī)對(duì)排卵障礙性不孕的治療，以促排卵為主，常用的促排卵藥物有枸櫞酸克羅米芬、來(lái)曲唑、促性腺激素等，雖有較高的排卵率，但也可能會(huì)引起多胎妊娠、卵巢過(guò)度刺激綜合征等弊端；高齡女性過(guò)度使用促排卵藥物，也可能增加子宮內(nèi)膜癌、乳腺癌等潛在風(fēng)險(xiǎn)[2]。中醫(yī)藥治療本病具有確切的療效與獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，可以調(diào)節(jié)生殖內(nèi)分泌功能，恢復(fù)排卵周期并提高妊娠率。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中并無(wú)“排卵障礙性不孕”病名，根據(jù)臨床表現(xiàn)，本病可歸于“絕嗣”“斷緒”“月經(jīng)不調(diào)”范疇。何成瑤教授，2017年獲“全國(guó)名中醫(yī)”榮譽(yù)稱號(hào)，從事婦科臨床及醫(yī)學(xué)教育50余年，在生殖內(nèi)分泌方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于不孕癥尤其是排卵障礙性不孕癥診治經(jīng)驗(yàn)豐富，臨床療效顯著，對(duì)該病的認(rèn)識(shí)有其獨(dú)特見(jiàn)解，筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，收獲頗多，現(xiàn)將何成瑤教授治療排卵障礙性不孕癥體會(huì)整理如下。

1 病因病機(jī)

1.1 腎虛為根本病機(jī)

何成瑤教授認(rèn)為，女子不孕癥是多種因素綜合作用的結(jié)果，腎虛是導(dǎo)致排卵障礙性不孕的根本原因?！陡登嘀髋啤酚涊d：“婦人受孕，本于腎氣之旺也，腎旺是以攝精”，腎藏精，主生殖，為先天之本，元?dú)庵?，腎氣是生育功能的動(dòng)力，腎精是生殖功能的物質(zhì)基礎(chǔ)。腎對(duì)女子天癸-沖任-胞宮的調(diào)節(jié)起著重要作用，當(dāng)腎氣盛，腎精充，沖任調(diào)，在腎陽(yáng)的溫煦推動(dòng)與腎陰的滋潤(rùn)濡養(yǎng)下，卵子才能發(fā)育成熟并排出，從而有了受孕的可能。由于現(xiàn)代社會(huì)生活壓力較大，很多女性腎精虧虛，沖任不調(diào)，卵泡發(fā)育或排出障礙，從而不能受孕。

1.2 肝郁是重要病機(jī)環(huán)節(jié)

葉天士《臨證指南醫(yī)案》中指出：“女子以肝為先天”。肝為萬(wàn)病之賊，“百病不離乎郁，諸病皆屬于肝”?！皨D人多氣，兼憂思仇怒，執(zhí)拗妒忌，肝火無(wú)時(shí)不動(dòng)，每每郁結(jié)”，肝氣郁而不舒，則月經(jīng)失調(diào)，經(jīng)水不調(diào)，實(shí)難以成孕。由此可見(jiàn)，肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢，沖任失調(diào)，則難以攝精成孕。

2 治法治則

2.1 補(bǔ)腎疏肝解郁，調(diào)暢沖任氣血

《濟(jì)生方》云：“婦女血衰而氣旺……治療之法，女子當(dāng)養(yǎng)血抑氣，以減喜怒。”何成瑤教授臨證治療排卵障礙性不孕，常以補(bǔ)腎疏肝解郁、調(diào)暢沖任氣血為基本原則，并根據(jù)臨床癥狀及體征，佐以補(bǔ)氣健脾、活血通絡(luò)法，使得腎藏精及肝疏泄功能正常，沖任氣血調(diào)和，從而恢復(fù)女性正常生殖功能。

基礎(chǔ)方為婦科調(diào)經(jīng)1號(hào)方，其方是何成瑤教授多年臨床經(jīng)驗(yàn)方，方藥組成為鹿角霜12 g、香附15 g、熟地黃10 g、巴戟天12 g、柴胡12 g、川楝子10 g、覆盆子12 g、延胡索10 g、當(dāng)歸10 g、麥冬12 g、五味子10 g、枸杞子12 g、黨參15 g、白術(shù)10 g、白芍10 g、杜仲12 g、菟絲子15 g、黃芩10 g、砂仁6 g、紫蘇葉10 g、大棗6 g、甘草6 g。鹿角霜為血肉有情之品，滋補(bǔ)肝腎、填精益髓；香附疏肝理氣、調(diào)經(jīng)止痛，二者共用為君藥。熟地黃滋補(bǔ)腎陰，巴戟天溫壯腎陽(yáng)，柴胡疏肝解郁，川楝子疏理肝氣，四者共用為臣藥。覆盆子益腎固精、養(yǎng)肝明目；延胡索能“行血中氣滯，氣中血滯，專治一身上下諸痛”；當(dāng)歸補(bǔ)血養(yǎng)肝，并能和血；麥冬、五味子滋養(yǎng)肺腎，金水相生，壯水以制火；枸杞子滋陰補(bǔ)肝；諸藥共用，滋養(yǎng)肝腎之陰以柔肝達(dá)郁。黨參與熟地黃，甘溫益氣補(bǔ)血；白術(shù)協(xié)黨參益氣補(bǔ)脾，白芍養(yǎng)血斂陰；杜仲、菟絲子補(bǔ)肝腎、安胎；黃芩清熱安胎；砂仁理氣安胎；紫蘇葉解表安胎；大棗調(diào)脾胃而和諸藥，以上為佐藥。甘草調(diào)和諸藥，為使藥。全方共湊補(bǔ)腎疏肝解郁、調(diào)暢沖任氣血之效。研究[3-5]顯示，補(bǔ)腎疏肝等中藥可提高雌激素水平，促使卵泡發(fā)育及改善黃體功能，還可增強(qiáng)垂體及卵巢的反應(yīng)性，適時(shí)調(diào)節(jié)腎氣-天癸-沖任-胞宮軸。

何教授還建議，通過(guò)B超監(jiān)測(cè)子宮內(nèi)膜和卵泡發(fā)育情況，準(zhǔn)確把握排卵期，有效指導(dǎo)同房。囑患者在月經(jīng)第8天開(kāi)始行陰道B超檢查，監(jiān)測(cè)卵泡大小、排卵情況及子宮內(nèi)膜厚度，隔日檢查1次。當(dāng)卵泡直徑≥18 mm且出現(xiàn)優(yōu)勢(shì)卵泡時(shí)，予以婦科調(diào)經(jīng)1號(hào)方加川芎、大血藤、馬鞭草、益母草行氣活血通絡(luò)，促進(jìn)卵泡排出而幫助受孕。

3 注重調(diào)暢情志，減輕心理負(fù)擔(dān)

何成瑤教授認(rèn)為，不孕婦女平素思慮過(guò)度，長(zhǎng)期承受著來(lái)自家庭和社會(huì)的壓力，多數(shù)患者求子心切，損傷脾胃，久而久之，又損傷肝腎，導(dǎo)致肝郁氣滯，進(jìn)而引起月經(jīng)失調(diào)或不孕癥。正如《傅青主女科》記載“嫉妒不孕”“肝氣不開(kāi)，則精不能泄”?！毒霸廊珪?婦人規(guī)》云：“產(chǎn)育由于氣血，氣血由于情懷，情懷不暢則沖任不充，沖任不充則胎孕不受。”可見(jiàn)不孕與肝郁關(guān)系密切[6]。另外，許多年輕女性經(jīng)常熬夜加班，工作壓力大，飲食及作息均不規(guī)律，多數(shù)患者伴有睡眠障礙，更是難以受孕。吾師在治療過(guò)程中，注重調(diào)暢情志，積極開(kāi)導(dǎo)患者，囑患者減輕壓力，規(guī)律生活，增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)，使身體處于陰平陽(yáng)秘狀態(tài)，才可易于受孕；鼓勵(lì)患者增強(qiáng)信心，戰(zhàn)勝疾病，提高療效。處方上加用百合、合歡皮、首烏藤、柏子仁、酸棗仁等調(diào)節(jié)陰陽(yáng)，幫助睡眠，療效較好。

3 驗(yàn)案舉隅

患者，趙某，女，38歲，2020年9月22日初診。主訴“婚后未避孕3年多未孕”。17歲初潮，孕0產(chǎn)0，末次月經(jīng)(last menstrual period，LMP)2020年9月12日，月經(jīng)周期30～45 d，經(jīng)期3～5 d，月經(jīng)量少，色黑，有血塊，無(wú)痛經(jīng)，經(jīng)前乳房脹痛、腰膝酸軟，帶下正常。平素精神抑郁，心情煩躁，腰膝酸軟，畏寒肢冷，神疲乏力，飲食可，睡眠差，不易入睡，睡后易醒，大便稀溏，小便正常；舌淡，苔白，邊有齒痕，脈弦細(xì)。2020年7月17日抗米勒管激素(anti-Müllerian hormone，AMH)0.99 ng/mL，黃體生成素(luteinizing hormone，LH)31.53 IU/L，卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH)5.68 IU/L，雌二醇(estradiol，E2)52.1 pmol/L，孕激素(progestogen，P)0.20 nmol/L。2020年7月17日B超顯示子宮內(nèi)膜厚0.7 cm，子宮、卵巢正常大小。2020年7月24日宮頸脫落細(xì)胞人乳頭瘤病毒檢測(cè)未見(jiàn)異常；2020年3月15日子宮輸卵管造影顯示雙側(cè)輸卵管通暢。西醫(yī)診斷為原發(fā)性不孕，中醫(yī)診斷為不孕癥，辨證為腎虛肝郁、沖任失調(diào)，治法為補(bǔ)腎疏肝、調(diào)理沖任，處方：婦科調(diào)經(jīng)1號(hào)方加丹參12 g、牡丹皮12 g、赤芍15 g、川芎15 g、茯苓12 g、大血藤15 g，蛇床子15 g。上述中藥共7劑，每天半劑，水煎取汁，分3次溫服，共服用14 d。

2020年10月10日二診，患者月經(jīng)來(lái)潮第2天，量少，色紅，血塊較前減少，腰酸乳脹，精神抑郁，心情急躁易怒，白帶正常；睡眠較差，大便不成形，小便可；舌紅、苔白、脈細(xì)。處方：婦科調(diào)經(jīng)1號(hào)方加百合12 g、合歡皮12 g、首烏藤10 g、柏子仁10 g、酸棗仁1 0 g。上述中藥共6劑，每天半劑，水煎取汁，分3次溫服，共服用12 d。

2020年10月20日三診，患者感晨起腰痛，LMP為2020年10月9日，經(jīng)期3 d，量少，余無(wú)特殊。今日開(kāi)始B超監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育，2020年10月20日B超顯示子宮內(nèi)膜厚約0.55 cm，右側(cè)卵巢內(nèi)見(jiàn)一大小約2.3 cm×1.8 cm卵泡回聲。處方：地屈孕酮片(雅培醫(yī)療保健有限公司Abbott Healthcare Products B.V.，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20170221)口服，10 mg/次，1次/d。

2020年11月5日四診，患者仍訴晨起腰痛，乳房及小腹脹痛，心情急躁易怒，余無(wú)特殊；舌淡紅，苔白，脈弦。2020年10月24日B超顯示子宮內(nèi)膜厚約0.66 cm，右側(cè)卵巢內(nèi)可見(jiàn)一大小約2.5 cm×2.0 cm卵泡回聲，其內(nèi)可見(jiàn)絲網(wǎng)狀回聲。表明此次監(jiān)測(cè)周期內(nèi)監(jiān)測(cè)到右側(cè)優(yōu)勢(shì)卵泡黃體化，子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)差。處方：婦科調(diào)經(jīng)1號(hào)方加紫蘇梗10 g、大血藤15 g、蛇床子15 g、川芎15 g、茯苓10 g、郁金15 g。上述中藥共10劑，每天半劑，水煎取汁，分3次溫服，共服用20 d。

2020年12月8日五診，患者訴腰酸脹，LMP為2020年11月6日，經(jīng)期4 d，量可，色暗，有少許血塊，今晨自測(cè)尿妊娠試驗(yàn)(+)，白帶未見(jiàn)異常，現(xiàn)納眠可，大便不成形；舌紅，苔白，脈細(xì)滑。2020年12月8日測(cè)人絨毛膜促性腺激素β亞單位(human chorionic gonadotrophin-β，β-HCG)497.5 mIU/mL，P 117.5 nmol/L。處方：葉酸片(北京斯利安藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10970079)口服，0.4 mg/次，1次/d。囑患者一周后復(fù)查。

2020年12月22日六診，患者訴乳房脹痛，目前停經(jīng)46 d，陰道流血10 d，腰酸脹，納眠可，尿頻；舌淡紅，苔白，脈細(xì)滑。2020年12月22日測(cè)P 74.27 nmol/L，E21953.00 pmol/L，LH 0.25 IU/L，F(xiàn)SH<0.100 IU/L，β-HCG 28 379.0 mIU/mL；B超顯示宮內(nèi)可見(jiàn)大小約1.5 cm×1.0 cm×2.6 cm的孕囊反射，形態(tài)不規(guī)則，其內(nèi)可見(jiàn)卵黃囊、少許胚芽組織及原始心管搏動(dòng)，胚芽長(zhǎng)約0.35 cm，孕囊旁見(jiàn)范圍約1.2 cm×1.0 cm的液性暗區(qū)，透聲差。左側(cè)卵巢內(nèi)可見(jiàn)大小約2.4 cm×1.8 cm的囊性暗區(qū)，形態(tài)規(guī)則，透聲可。處方：黃體酮注射液(浙江仙琚制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H33020828)肌肉注射，40 mg/次，1次/d；地屈孕酮片(雅培醫(yī)療保健有限公司Abbott Healthcare Products B.V.，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20170221)口服，起始劑量為40 mg/次，隨后10 mg/8 h。處方：婦科調(diào)經(jīng)1號(hào)方去香附、柴胡、延胡索、紫蘇葉，加阿膠12 g、牡丹皮10 g、赤芍10 g、川芎10 g、益智仁12 g、郁金10 g、酸棗仁15 g。上述中藥共7劑，半劑每天，水煎取汁，分3次溫服，共服用14 d。

2020年12月29日七診。患者孕53 d，無(wú)陰道流血，無(wú)腹痛；舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)滑。2020年12月29日測(cè)P 109.80 nmol/L，E22957.00 pmol/L，LH 0.32 IU/L，F(xiàn)SH<0.100 IU/L，β-HCG 58 611 mIU/ mL；B超顯示宮內(nèi)可見(jiàn)大小約3.6 cm×2.0 cm×1.4 cm的孕囊反射，其內(nèi)可見(jiàn)直徑約0.5 cm的卵黃囊，見(jiàn)少許胚芽組織及原始心管搏動(dòng)。何教授囑其注意休息，不適隨診。

按語(yǔ)：此例患者17歲初潮，先天腎氣不足，目前年逾五七，陽(yáng)明脈衰，根據(jù)患者就診時(shí)癥狀及西醫(yī)輔助檢查結(jié)果，診斷為典型排卵障礙性不孕，何成瑤教授綜合患者病史及臨床表現(xiàn)認(rèn)為其證屬腎虛肝郁型。腎虛故平素感腰膝酸軟，畏寒肢冷，神疲乏力；肝郁故經(jīng)前乳房脹痛，精神抑郁，心情煩躁；木旺乘土，加上平素思慮過(guò)度，損傷脾氣，故見(jiàn)大便稀溏。治療時(shí)應(yīng)注重以調(diào)補(bǔ)先天為主，結(jié)合疏肝解郁，予婦科調(diào)經(jīng)1號(hào)方加丹參、牡丹皮、赤芍、川芎、茯苓、法半夏、大血藤、蛇床子。丹參活血化瘀、除煩安神，牡丹皮、赤芍清熱涼血、活血化瘀，川芎活血行氣、使補(bǔ)而不滯，茯苓健脾滲濕，大血藤活血化瘀，蛇床子活血調(diào)經(jīng)?；颊叨\時(shí)正值行經(jīng)期，患者求子心切，精神壓力過(guò)大從而出現(xiàn)失眠，反映人體氣血陰陽(yáng)失調(diào)，故二診時(shí)在補(bǔ)腎疏肝的同時(shí)，予百合、合歡皮、首烏藤、柏子仁、酸棗仁養(yǎng)心安神以助眠，增強(qiáng)全方治療作用。三診時(shí)何教授針對(duì)患者孕酮偏低，予地屈孕酮片口服，月經(jīng)周期14～25 d服用，補(bǔ)充內(nèi)源性孕酮。四診時(shí)患者晨起腰痛，乳房和小腹脹痛，心情急躁易怒，予婦科調(diào)經(jīng)1號(hào)方加紫蘇梗、大血藤、蛇床子、川芎、茯苓、郁金；郁金疏肝解郁，紫蘇梗、大血藤、蛇床子、川芎、茯苓調(diào)經(jīng)止痛。五診時(shí)患者自測(cè)尿妊娠試驗(yàn)(+)，血β-HCG陽(yáng)性，提示妊娠，但目前數(shù)值較低，且未確認(rèn)為宮內(nèi)妊娠，故予補(bǔ)充葉酸，囑患者一周后復(fù)查。六診時(shí)患者確認(rèn)為宮內(nèi)妊娠，有先兆流產(chǎn)表現(xiàn)，孕酮較低，予黃體酮注射液肌肉注射、地屈孕酮片口服，婦科調(diào)經(jīng)1號(hào)方加阿膠、牡丹皮、赤芍、川芎、益智仁、郁金、酸棗仁。阿膠補(bǔ)血止血；牡丹皮、赤芍、川芎、郁金活血行氣，促進(jìn)瘀血排出、新血化生；益智仁溫腎固脫；先兆流產(chǎn)患者多有焦慮失眠，予酸棗仁養(yǎng)肝寧心安神。七診時(shí)患者一切皆好，囑其注意休息，不適隨診。

4 小結(jié)

何成瑤教授認(rèn)為，排卵障礙性不孕癥是由于腎-天癸-沖任之間相互協(xié)調(diào)失常所致，腎虛為本病根本病機(jī)，肝郁是本病重要病機(jī)環(huán)節(jié)，何成瑤教授臨床上采用補(bǔ)腎疏肝法治療本病，提出以補(bǔ)腎疏肝為主促進(jìn)卵泡生長(zhǎng)發(fā)育及排出，自擬婦科調(diào)經(jīng)1號(hào)方進(jìn)行治療，補(bǔ)腎疏肝解郁，調(diào)暢沖任氣血，同時(shí)靈活運(yùn)用補(bǔ)氣健脾、活血通絡(luò)藥物隨癥加減，臨床療效顯著。