趙晶晶,周佩如

1.暨南大學(xué)護(hù)理學(xué)院,廣東510632；2.暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院

近年來,全球人口呈現(xiàn)老齡化發(fā)展趨勢(shì),慢性疾病的發(fā)病率也呈現(xiàn)持續(xù)增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)。世界衛(wèi)生組織(WHO)報(bào)告顯示,2012年全球共有5 600萬人死亡,其中因患慢性病死亡人數(shù)達(dá)3 800萬人,比例高達(dá)近68%[1]。根據(jù)國(guó)務(wù)院頒布的《中國(guó)防治慢性病中長(zhǎng)期規(guī)劃(2017—2025)》[2]顯示,我國(guó)目前因慢性病死亡的人數(shù)占總死亡人數(shù)的86.6%,由慢性病導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)占總疾病負(fù)擔(dān)的近70%。因此,疾病預(yù)防保健和健康管理對(duì)改變慢性病患病現(xiàn)狀而言尤為重要,而在慢性病形成過程中,社會(huì)因素占10%,環(huán)境因素占7%,遺傳因素占15%,醫(yī)療條件占8%,生活行為方式所占比例高達(dá)60%[3],可見,生活行為方式與慢性病的發(fā)病率關(guān)系尤為密切。信息-動(dòng)機(jī)-行為技巧模型(information-motivation-behavioral skills model,IMB技巧模型)是1992年由Fisher等[4]提出,已被廣泛用于各種慢性病病人建立良好的健康信念和改善其健康行為,以及減輕慢性病病人及其照顧者負(fù)擔(dān)。該理論發(fā)展成熟、應(yīng)用廣泛但少見相關(guān)綜述,因此，本研究對(duì)信息-動(dòng)機(jī)-行為技巧模型進(jìn)行概述,并基于國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)回顧,探討在慢性病病人疾病管理方面的應(yīng)用現(xiàn)狀,以期為慢性病病人護(hù)理的健康行為干預(yù)提供參考依據(jù)。

1 信息-動(dòng)機(jī)-行為技巧模型概述

1.1 理論背景

20世紀(jì)80年代,艾滋病迅速蔓延,亟須實(shí)現(xiàn)快速、自愿、持續(xù)的行為改變,以保護(hù)個(gè)人和公眾健康[5]；艾滋病流行早期,已有社會(huì)心理學(xué)家運(yùn)用社會(huì)心理學(xué)理論和研究方法,對(duì)了解、預(yù)測(cè)和預(yù)防艾滋病的風(fēng)險(xiǎn)行為做出了貢獻(xiàn)[6-7]。健康信念模型(HBM)被認(rèn)為是健康行為改變理論的基礎(chǔ)模型,但Fisher等[5]發(fā)現(xiàn)與早期大多數(shù)艾滋病預(yù)防行為模型一樣,此模型有3個(gè)局限性,模型結(jié)構(gòu)之間的關(guān)系不明確,很少為干預(yù)措施的制定和評(píng)價(jià)提供明確的概念和方法指導(dǎo),也沒有明確反映艾滋病預(yù)防信息和行為技巧的需求。為有效預(yù)防艾滋病提供概念和方法論基礎(chǔ),完善現(xiàn)有艾滋病預(yù)防行為模型,Fisher等[4]首次在1992年研究提出預(yù)防艾滋病的信息-動(dòng)機(jī)-行為技能模型,而基于此模型的干預(yù)研究已被證明在促進(jìn)不同人群中艾滋病風(fēng)險(xiǎn)降低、行為改變和減少危險(xiǎn)性行為方面是有效的[8]。近年來,信息-動(dòng)機(jī)-行為技巧模型已被廣泛應(yīng)用于慢性病健康教育領(lǐng)域中[9]。

1.2 理論框架

信息-動(dòng)機(jī)-行為技巧模型將所有可能影響健康行為的因素歸納為信息、動(dòng)機(jī)和行為技巧3個(gè)組成部分,而模型中的每個(gè)要素都是健康行為改變的必要條件[10]；在該模型中,信息是實(shí)施健康行為的重要基礎(chǔ)條件,動(dòng)機(jī)包括個(gè)人動(dòng)機(jī)(對(duì)個(gè)人實(shí)施健康促進(jìn)行為的態(tài)度)和社會(huì)動(dòng)機(jī)(對(duì)制定健康促進(jìn)行為的社會(huì)支持的感知),行為技巧則由實(shí)施行為的個(gè)人客觀技能和完成行為的自我效能感組成[11]；該模型明確了各要素之間的關(guān)系,行為技巧可直接影響行為改變,而信息和動(dòng)機(jī)則作為中介因素通過行為技巧間接影響目標(biāo)行為改變。此外,當(dāng)不需要復(fù)雜的行為技能來執(zhí)行健康促進(jìn)行為時(shí),健康促進(jìn)信息和動(dòng)機(jī)可能會(huì)直接影響健康促進(jìn)行為改變[12]。

2 信息-動(dòng)機(jī)-行為技巧模型在慢性病病人中的應(yīng)用

2.1 在心腦血管疾病病人中的應(yīng)用

2.1.1 高血壓

高血壓病人治療期間配合有效護(hù)理干預(yù)對(duì)提高病人依從性、改善血壓控制水平有良好作用[13]。李捷等[14-15]將90例社區(qū)老年高血壓病人隨機(jī)分組,干預(yù)組實(shí)施基于信息-動(dòng)機(jī)-行為技巧模型的電話短信教育干預(yù)方案,對(duì)照組實(shí)施普通電話短信教育干預(yù)方案,其中,信息-動(dòng)機(jī)-行為技巧模型中的動(dòng)機(jī)干預(yù)采取動(dòng)機(jī)性訪談的方法。結(jié)果發(fā)現(xiàn),基于信息-動(dòng)機(jī)-行為技巧模型的電話短信教育可提高社區(qū)老年高血壓病病人的自我效能水平,且明顯優(yōu)于單純的電話短信教育。尚小巧[16]將基于常規(guī)護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)化溝通模式聯(lián)合信息-動(dòng)機(jī)-行為技巧模型護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于妊娠期高血壓病人護(hù)理中,研究發(fā)現(xiàn)可顯著調(diào)控血壓水平,提高陰道分娩率。綜上所述,在研究設(shè)計(jì)健康行為干預(yù)措施方案時(shí),可將信息-動(dòng)機(jī)-行為技巧模型與其他相關(guān)的理論和工具相結(jié)合,以期達(dá)到更好的干預(yù)效果。

2.1.2 腦卒中

信息-動(dòng)機(jī)-行為技巧模型在腦卒中研究領(lǐng)域中主要應(yīng)用于腦卒中后康復(fù)期的行為干預(yù),卒中康復(fù)是經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)對(duì)降低腦卒中致殘率最有效的方法,而早期康復(fù)訓(xùn)練能夠加速康復(fù)進(jìn)程,減輕功能上的殘疾,節(jié)約社會(huì)資源[17]。因此,提高病人依從性對(duì)腦卒中后病人的疾病預(yù)后具有重要意義。紀(jì)玉桂等[18]研究結(jié)果表明,應(yīng)用信息-動(dòng)機(jī)-行為技巧模型對(duì)腦卒中病人進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo),可以提高病人康復(fù)訓(xùn)練的依從性,促進(jìn)肢體運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力的恢復(fù)。趙宏宇等[19]對(duì)腦卒中病人采用基于信息-動(dòng)機(jī)-行為技巧模型的延續(xù)護(hù)理模式,結(jié)果顯示,能提高腦卒中病人出院后的日常生活活動(dòng)能力和生存質(zhì)量,為開展延續(xù)護(hù)理提供了參考依據(jù)。袁俊等[20]在腦卒中吞咽障礙病人中應(yīng)用基于信息-動(dòng)機(jī)-行為技巧模型的護(hù)理干預(yù),能改善病人吞咽功能,有效提高病人的護(hù)理效果及生活質(zhì)量。其中,在紀(jì)玉桂等[18-19]的研究中,均利用相關(guān)問卷收集病人對(duì)疾病信息的需求,從而進(jìn)行個(gè)性化的信息干預(yù),而袁俊的研究中并未進(jìn)行詳細(xì)的描述,信息-動(dòng)機(jī)-行為技巧模型干預(yù)方案中,定向性的信息干預(yù)是否會(huì)對(duì)干預(yù)效果造成差異影響,值得在未來的研究中進(jìn)行探討。

2.1.3 冠心病

冠心病病人需要長(zhǎng)期的治療和護(hù)理,病人因不健康的生活方式和治療依從性低導(dǎo)致療效較差甚至導(dǎo)致病人死亡[21]。Zqrani等[22]評(píng)估了基于信息-動(dòng)機(jī)-行為技巧模型的干預(yù)措施在接受冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)病人中促進(jìn)依從性的效果,并評(píng)估了信息-動(dòng)機(jī)-行為技巧模型各變量與依從性之間的關(guān)系,結(jié)果證實(shí),與對(duì)照組比較,接受基于信息-動(dòng)機(jī)-行為技巧模型干預(yù)的病人在信息和動(dòng)機(jī)方面改善顯著,而在行為技能方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可能與分配給行為技能的時(shí)間不足有關(guān)。陳麗萍等[23]將80例用藥不依從的住院慢性心力衰竭病人均分為兩組,對(duì)照組給予常規(guī)健康教育和隨訪,試驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上應(yīng)用信息-動(dòng)機(jī)-行為技巧模型對(duì)病人實(shí)施為期6個(gè)月的干預(yù),干預(yù)后試驗(yàn)組的用藥知識(shí)、用藥依從意愿、用藥依從性評(píng)分均顯著高于對(duì)照組(P<0.01)。

2.2 在慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人中的應(yīng)用

信息-動(dòng)機(jī)-行為技巧模型在慢性呼吸系統(tǒng)疾病方面主要運(yùn)用在慢性阻塞性肺疾病(COPD)穩(wěn)定期的肺康復(fù)的行為干預(yù)中。姚晶等[24]研究表明，應(yīng)用信息-動(dòng)機(jī)-行為技巧模型的護(hù)理干預(yù)可提高病人對(duì) COPD 疾病知識(shí)的掌握程度,改善病人呼吸功能鍛煉依從性,提高病人的生活質(zhì)量；葉瑞英等[25]將120例COPD病人根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各60 例,對(duì)照組采用常規(guī)教育模式,觀察組采用基于信息-動(dòng)機(jī)-行為技巧模型的健康教育,采用自行編制的COPD 知信行調(diào)查問卷對(duì)知識(shí)、信念與行為水平進(jìn)行評(píng)分,結(jié)果顯示,觀察組知識(shí)、信念與行為各維度評(píng)分均高于對(duì)照組,康復(fù)訓(xùn)練依從性高于對(duì)照組。在信息干預(yù)方面,葉瑞英等[25]采取了COPD健康問題卡和健康手冊(cè)相結(jié)合,讓病人完成自我解答以學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí),相比于給病人發(fā)放健康手冊(cè)更具有主動(dòng)性；在動(dòng)機(jī)干預(yù)方面,姚晶等[24]采取了動(dòng)機(jī)性訪談,葉瑞英等[25]采取了同伴支持誘導(dǎo)；而在行為技巧干預(yù)方面,姚晶等[24]主要是通過院內(nèi)指導(dǎo)培訓(xùn)和出院后的網(wǎng)絡(luò)宣教和隨訪評(píng)估,葉瑞英等[25]則采用案例分析與情景模擬教育進(jìn)行指導(dǎo)?？梢?不同的研究在信息、動(dòng)機(jī)和行為技巧干預(yù)方面所采用的方案不全相同,在未來應(yīng)用信息-動(dòng)機(jī)-行為技巧模型進(jìn)行護(hù)理干預(yù)時(shí),可采取最適合的方法或嘗試采取多種方法結(jié)合,從而達(dá)到更好的干預(yù)效果。

2.3 在糖尿病病人中的應(yīng)用

國(guó)內(nèi)外現(xiàn)有較多將信息-動(dòng)機(jī)-行為技巧模型應(yīng)用于糖尿病病人的研究,主要涉及以下幾個(gè)方面:血糖控制[26]、糖尿病足護(hù)理[27]、用藥依從性[28]、自我管理[29]、飲食干預(yù)[30]。高巖等[31]以信息-動(dòng)機(jī)-行為技巧模型為指導(dǎo),將200 例住院接受治療的糖尿病足病人分為觀察組100 例和對(duì)照組100 例,對(duì)照組接受常規(guī)護(hù)理及出院隨訪,觀察組應(yīng)用信息-動(dòng)機(jī)-行為技巧模型實(shí)施院內(nèi)外的護(hù)理干預(yù),包括定向性的信息干預(yù)、動(dòng)機(jī)性訪談,以及通過圖文、視頻、微信、家庭隨訪、門診復(fù)診等多種形式提高病人行為技巧；結(jié)果表明,干預(yù)后觀察組病人自我管理行為能力和生存質(zhì)量得到有效提高。Nelson 等[32]對(duì)糖尿病用藥依從性障礙的相關(guān)論文進(jìn)行了回顧,基于信息-動(dòng)機(jī)-行為技巧模型構(gòu)建了糖尿病用藥依從性障礙的評(píng)估模型,對(duì)237例2型糖尿病病人進(jìn)行調(diào)查性研究,結(jié)果分析得出較低的健康素養(yǎng)與較高的依從性障礙得分相關(guān),信息-動(dòng)機(jī)-行為技巧服藥依從性障礙模型解釋了糖尿病藥物依從性潛在結(jié)構(gòu)中44%的變異,因此,可采用此模型來識(shí)別和解決病人堅(jiān)持用藥的障礙,從而提高病人服藥依從性。信息-動(dòng)機(jī)-行為技巧模型已經(jīng)被證明在糖尿病多個(gè)領(lǐng)域的應(yīng)用是有效的,但導(dǎo)致健康行為改變的關(guān)鍵因素仍然不清楚,如何有效地應(yīng)用信息-動(dòng)機(jī)-行為技巧模型仍然是值得探討的問題。

2.4 在癌癥病人中的應(yīng)用

基于信息-動(dòng)機(jī)-行為技巧模型的護(hù)理干預(yù)能有效提高癌癥病人的功能鍛煉依從性、自我管理能力和生活質(zhì)量,降低焦慮、抑郁水平以及并發(fā)癥發(fā)生率。謝軍等[33]以喉癌行全喉切除術(shù)的112例病人為研究對(duì)象,隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組各56例,對(duì)照組予以常規(guī)護(hù)理,干預(yù)組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上予以信息-動(dòng)機(jī)-行為技巧模型的康復(fù)護(hù)理,結(jié)果顯示,基于信息-動(dòng)機(jī)-行為技巧模型的護(hù)理干預(yù)可以提高喉癌病人全喉切除術(shù)后食管發(fā)音的療效,促進(jìn)言語康復(fù),降低病人的焦慮、抑郁水平,提高病人的生活質(zhì)量；董蓓等[34]以信息-動(dòng)機(jī)-行為技巧模型聯(lián)合聚焦解決模式為理論框架,選取123例原發(fā)性大肝癌病人作為研究對(duì)象,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(61例)與觀察組(62例),分別采取常規(guī)護(hù)理模式干預(yù)和信息-動(dòng)機(jī)-行為技巧聯(lián)合聚焦解決模式進(jìn)行干預(yù),結(jié)果表明,干預(yù)后觀察組出院時(shí)、出院后15 d的生活質(zhì)量、自我效能感、心理狀態(tài)評(píng)分均高于對(duì)照組；為評(píng)估基于信息-動(dòng)機(jī)-行為技巧模型的護(hù)理干預(yù)對(duì)鼻咽癌放療病人的影響,李淑民等[35]將200例鼻咽癌放療病人分為干預(yù)組和常規(guī)組各100例,研究表明,干預(yù)組病人的自我管理能力和康復(fù)鍛煉依從性均得到明顯提高,同時(shí),并發(fā)癥發(fā)生率也相應(yīng)降低。

3 小結(jié)

信息-動(dòng)機(jī)-行為技巧模型作為非常有價(jià)值的理論依據(jù)和應(yīng)用工具,可以為慢性病做好預(yù)防、保健,提高健康行為的依從性。雖然信息-動(dòng)機(jī)-行為技巧模型受到國(guó)內(nèi)學(xué)者越來越多的關(guān)注,但是研究大多僅采用基于該理論的健康教育作為干預(yù)方式探究慢性病病人對(duì)疾病危險(xiǎn)因素的認(rèn)知或有針對(duì)性的信息、動(dòng)機(jī)和行為干預(yù),所研究的干預(yù)方案和內(nèi)容不夠深入,未能對(duì)干預(yù)過程中導(dǎo)致健康行為改變的關(guān)鍵因素進(jìn)行探究和評(píng)價(jià)。建議應(yīng)用該理論于慢性病預(yù)防保健時(shí),分析干預(yù)過程中導(dǎo)致健康行為改變主要因素之間的差別,對(duì)特定人群形成有針對(duì)性的干預(yù)方案,避免對(duì)時(shí)間和資源造成不必要的浪費(fèi),可經(jīng)過有效評(píng)價(jià)后構(gòu)建科學(xué)完整的臨床應(yīng)用方案；此外,在應(yīng)用信息-動(dòng)機(jī)-行為技巧模型設(shè)計(jì)健康行為干預(yù)措施方案的同時(shí),可采用不同的方式或者與其他相關(guān)的理論和工具相結(jié)合,以期達(dá)到更好的干預(yù)效果。