令狐永誼

膝骨性關(guān)節(jié)炎(Osteoarthritis，OA)屬于慢性關(guān)節(jié)炎的一種，常見于中老年女性，病情會對患者的關(guān)節(jié)軟骨造成一定的影響，并會對患者的關(guān)節(jié)、韌帶和滑膜等組織造成損傷，發(fā)病久之便會對患者的整個(gè)關(guān)節(jié)面造成損傷，從而對患者的身體健康和日常生活造成影響。據(jù)調(diào)查結(jié)果顯示，年齡在55～65歲的人群中超過40%的人會發(fā)生OA，而由于我國人口老齡化的持續(xù)加深，近年該癥的發(fā)生率不斷上升，臨床上對此癥的臨床治療也非常關(guān)注[1，2]。目前，臨床上用來治療OA的手段較多，不過獲得的療效參差不齊，也并不能確定效果穩(wěn)定有效，這使得人們對科學(xué)合理的治療方案尤為關(guān)注。既往常采用常規(guī)藥物治療OA，通常能對患者的病情起到一定的效果，可改善患者的臨床癥狀和體征，但近年研究顯示，單純用藥治療OA的總體效果欠佳，患者體內(nèi)氣機(jī)并不能得到有效調(diào)節(jié)，病情容易多次反復(fù)，且長期用藥容易帶給患者機(jī)體較大的不良反應(yīng)或者毒副作用，容易對患者的病情控制造成較大的影響。由于我國中醫(yī)藥學(xué)發(fā)展飛速，中醫(yī)手段用于OA的效果顯著。本次回顧性分析采用常規(guī)方法治療或小針刀聯(lián)合針灸治療OA患者的臨床情況，比較上述2種方法的臨床治療效果，旨在總結(jié)小針刀聯(lián)合針灸治療OA的臨床效果和應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料研究時(shí)間2018年1月—2019年3月，選入運(yùn)城市中醫(yī)醫(yī)院收治的OA患者80例為研究對象，用隨機(jī)數(shù)字表法將80例OA患者分成2組，每組40例。對照組患者中男性19例，女性21例；年齡46～63歲，平均(58.1±4.5)歲；病程最短5個(gè)月，最長9年，平均(5.0±1.4)年；單側(cè)27例和雙側(cè)13例。觀察組患者中男性16例，女性24例；年齡45～64歲，平均(58.4±4.1)歲；病程最短4個(gè)月，最長8年，平均(5.2±1.6)年；單側(cè)26例和雙側(cè)14例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05。本次通過倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①病情符合《實(shí)用中醫(yī)診療手冊》[3]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)影像學(xué)檢查確診病情；②X線下可見患者的膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)不同程度的硬骨軟化，并形成骨贅；③存在反復(fù)膝關(guān)節(jié)性疼痛和下蹲困難、晨起僵硬等問題；④臨床資料完善，依從性良好，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在關(guān)節(jié)腔顯著狹窄；②存在游離體、韌帶及半月板損傷；③合并感染疾病與風(fēng)濕性膝關(guān)節(jié)炎；④精神疾病史、軀體障礙的患者。

1.3 方法對照組：給患者用關(guān)節(jié)腔玻璃酸鈉注射治療，單次注射2 ml玻璃酸鈉注射液(生產(chǎn)企業(yè)：山東博士倫福瑞達(dá)制藥有限公司；批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H10960136；規(guī)格：2 ml∶20 mg)，每次用藥持續(xù)1周，共用藥3次；并為患者用LY-608B神燈治療儀(生產(chǎn)企業(yè)：佛山市凌遠(yuǎn)醫(yī)療科技有限公司；批準(zhǔn)文號：粵械注準(zhǔn)20192090563；產(chǎn)品規(guī)格：420×420×H1180 mm)進(jìn)行神燈理療，單次治療30 min，每天治療2次，持續(xù)治療1周。觀察組：常規(guī)方法治療與對照組相同；給患者用小針刀治療，于患者的內(nèi)、外側(cè)副韌帶附著點(diǎn)、髕骨的周圍尋找壓痛位置并標(biāo)記，以1%利多卡因(生產(chǎn)企業(yè)：同方藥業(yè)集團(tuán)有限公司；批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20063466；規(guī)格：10 g)給患者局部麻醉，以小針刀刀口線和腱纖維平行的方位進(jìn)刀，至患者的骨面時(shí)進(jìn)行縱向剝離，感覺到刀下松動(dòng)時(shí)，沿著原路將小針刀取出，隨即包扎并給患者冷敷30 min，依據(jù)患者的病情決定治療次數(shù)，單次治療間隔1周；針灸辨證治療，讓患者仰臥或者坐著接受治療，選擇梁丘和陽陵泉、內(nèi)外膝眼、足三里及陽陵泉這5個(gè)穴位為主穴位，陽虛寒凝證患者再選擇氣海及陽關(guān)穴配合治療，瘀血阻滯證患者再選擇血海及太沖、阿是穴配合治療，腎虛髓虧證患者再選擇絕骨和腎俞以及命門穴配合治療。確定好穴位后常規(guī)消毒，針刺得氣時(shí)，實(shí)者行瀉法和虛者行補(bǔ)法，并留針15 min，命門和關(guān)元、腎俞及氣海穴再行灸法，在給患者針刺得氣后，用1.5 cm的艾條實(shí)施艾灸，將艾條放在針柄上點(diǎn)燃，及時(shí)詢問患者的感覺，太熱時(shí)用適當(dāng)厚度的紙放在艾條之間，將熱度有效地隔離，持續(xù)為患者小針刀治療3 d，則給患者用針灸治療，每周共治療3 d即可，每天治療1次。

1.4 觀察指標(biāo)持續(xù)治療3個(gè)月時(shí)觀察療效：①觀測患者中醫(yī)證候積分的變化，主要是對患者癥狀嚴(yán)重程度的改善進(jìn)行判斷；②記錄患者臨床癥狀的消失時(shí)間，包括腫脹、酸痛、僵硬和活動(dòng)受限以及彈響這5個(gè)癥狀，主要是對患者的療程進(jìn)行比較；③觀察患者的病情變化，主要是對臨床治療效果進(jìn)行評價(jià)；④檢測患者體內(nèi)的血清炎癥因子水平，指標(biāo)為超敏反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)以及白細(xì)胞介素-1β(IL-1β)。

1.5 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《實(shí)用中醫(yī)診療手冊》[3]選擇膝骨性關(guān)節(jié)炎中醫(yī)證候：酸痛和膝關(guān)節(jié)腫脹、膝關(guān)節(jié)彈響與膝關(guān)節(jié)僵硬、活動(dòng)受限這5個(gè)主要癥狀，每個(gè)癥狀嚴(yán)重程度用6級評分法判斷，分值范圍在1～6分之間，0分表示無癥狀，1～2分表示輕度癥狀，3～4分表示中度癥狀，5～6分表示重度癥狀，得分高表示癥狀嚴(yán)重。臨床療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照《骨關(guān)節(jié)炎診療指南(2018版)》[4]：顯效：關(guān)節(jié)疼痛感消失，受累關(guān)節(jié)活動(dòng)恢復(fù)正常，能自如的活動(dòng)；有效：關(guān)節(jié)疼痛感顯著改善，受累關(guān)節(jié)活動(dòng)顯著改善，活動(dòng)呈輕度受限狀態(tài)；無效：上述情況未見明顯變化、總有效率=顯效率+有效率。

2. 結(jié)果

2.1 中醫(yī)證候積分治療前2組患者的腫脹、酸痛和僵硬、活動(dòng)受限與彈響積分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后2組患者的腫脹、酸痛和僵硬、活動(dòng)受限與彈響積分低于治療前，觀察組患者的腫脹、酸痛和僵硬、活動(dòng)受限與彈響積分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者中醫(yī)證候積分比較 (例，

2.2 臨床癥狀消失時(shí)間觀察組患者的腫脹、酸痛和僵硬、活動(dòng)受限、彈響等臨床癥狀消失時(shí)間短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者臨床癥狀消失時(shí)間比較 (例，

2.3 臨床療效觀察組的臨床治療總有效率95.00%高于對照組80.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者臨床療效比較 (例，%)

2.4 血清炎癥因子水平治療前2組患者的TNF-α、CRP和IL-1β水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后2組患者的TNF-α、CRP和IL-1β水平低于治療前，觀察組患者的TNF-α、CRP和IL-1β水平低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者血清炎癥因子水平比較 (例，

3 討論

OA的發(fā)病因素較為復(fù)雜，通常與機(jī)械性因素及生物性因素的共同作用密切相關(guān)，常見患者的關(guān)節(jié)周圍出現(xiàn)肌肉及軟組織損傷的情況，致使關(guān)節(jié)部位多次反復(fù)出血并出現(xiàn)粘連，從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)部位產(chǎn)生局部血液循環(huán)障礙。向勇等[5]指出OA患者均存在不同程度的關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞及細(xì)胞外基質(zhì)合成及降解紊亂的情況。說明OA患者病情治療延誤時(shí)，在日常生活中忍耐且勉強(qiáng)的行走較多，會逐漸造成軟組織的附著點(diǎn)壓力持續(xù)加重，此時(shí)鈣磷會不斷沉積在骨端而形成骨贅。所以治療OA時(shí)要注重對患者膝關(guān)節(jié)部位軟骨的保護(hù)和修復(fù)，再進(jìn)行消炎和緩解疼痛等方案，比如常用的關(guān)節(jié)腔玻璃酸鈉注射治療，這種方法能有效地給患者的關(guān)節(jié)軟骨補(bǔ)充營養(yǎng)，并能起到良好的關(guān)節(jié)潤滑效果，亦可使關(guān)節(jié)液的黏稠度適當(dāng)加強(qiáng)，這對患者滑膜組織生化代謝的調(diào)節(jié)和改善尤為關(guān)鍵[6]。

本次常規(guī)方法除了給患者實(shí)施關(guān)節(jié)腔玻璃酸鈉注射治療，亦為其使用神燈理療，可達(dá)到上述效果的同時(shí)，可明顯緩解患者的疼痛感，并能有效消炎。陳瑋等[7，8]指出單純的常規(guī)方法治療效果欠佳，并不能徹底調(diào)節(jié)氣機(jī)，患者的近期病情改善程度良好，但病情容易反復(fù)。本次研究結(jié)果亦顯示常規(guī)療法的效果欠佳，患者的中醫(yī)證候改善程度較小，且病情改善需要較長的時(shí)間，與輔助小針刀聯(lián)合針灸辨證治療的效果差異較大。

中醫(yī)論證將OA歸為膝痹、骨痹的范疇，發(fā)病與人體的腎臟密切相關(guān)，主要是腎不生、髓不滿而造成寒入骨[9]。中醫(yī)學(xué)典籍《素問·痹論》中指出骨痹的發(fā)生與風(fēng)、寒和濕三氣的雜至有關(guān)，病情持續(xù)加重而成為痹，傷骨且傷筋，又因?yàn)閯趽p逐漸形成局部氣血瘀滯，久之便出現(xiàn)不通則痛的病情[10-12]。本次采用的小針刀的治療原理是以中醫(yī)基礎(chǔ)理論作為指導(dǎo)，并汲取了西醫(yī)的外科手術(shù)理論，采用小針刀實(shí)施治療的創(chuàng)新性中醫(yī)療法，它將針和刀充分結(jié)合，能以針刺達(dá)到經(jīng)絡(luò)刺激的效果，從而可充分改善患者體內(nèi)的氣機(jī)與氣血，疏通痹阻和壅滯的效果明顯；并可經(jīng)刀進(jìn)行局部組織的鏟撥和松解，從而起到粘連及卡壓改善的效果，趙燦等[13-15]指出小針刀能顯著改善局部組織的無菌性炎癥，亦可減輕患者的疼痛及腫脹癥狀。

筆者認(rèn)為使用針灸辨證治療作用亦非常明顯，選擇的陽陵泉和足三里、梁丘等穴位均分布在患者膝關(guān)節(jié)的周圍，用針刺和艾灸療法，可更好地疏通患者體內(nèi)的經(jīng)絡(luò)，從而更好地調(diào)節(jié)和改善氣血。選主穴陽陵泉屬于足少陽膽經(jīng)，通過中醫(yī)方法刺激能達(dá)到治療肩周炎和落枕、膝關(guān)節(jié)炎的效果；足三里是足陽明胃經(jīng)的主要穴位，能對機(jī)體內(nèi)的免疫力進(jìn)行有效的調(diào)節(jié)，并具有加強(qiáng)身體抗病能力的作用，調(diào)節(jié)脾胃和補(bǔ)中益氣的效果顯著；梁丘屬于足陽明胃經(jīng)的郄穴，中醫(yī)常用該穴位治療急性胃痛和膝腫痛、下肢不遂、尿血等病癥，一般能獲得良好的治療效果。選配穴氣海穴屬于任脈的重要穴位之一，為盲之原穴，能起到培元補(bǔ)氣和壯陽固脫、調(diào)經(jīng)止帶的效果；膝陽關(guān)屬于督脈，而督脈是機(jī)體的陽脈之海，與身體的陽氣密切相關(guān)，它是足少陽膽經(jīng)的穴位，能起到疏通膝關(guān)節(jié)氣血的效果，祛風(fēng)化濕和守護(hù)膝關(guān)節(jié)的作用顯著；將氣海和陽關(guān)穴作配穴治療陽虛寒凝證的效果顯著，可針對患者的發(fā)病機(jī)制更好地祛除疾病；血海穴屬于脾經(jīng)的重要穴位之一，具有補(bǔ)血養(yǎng)肝和滋潤皮膚、瘦腿的效果，常被用于治療腹痛、血行不暢或者血液不足的患者；太沖穴屬于足厥陰肝經(jīng)的重要穴位，能減輕消化系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等多個(gè)系統(tǒng)的疾??；阿是穴并沒有具體的位置，一般是在病灶部位的周圍，針刺能有效疏通病灶周圍的血液流動(dòng)，改善組織水腫或者疼痛，配合治療瘀血阻滯證的效果明顯；絕骨屬于足少陽膽經(jīng)的穴位之一，能治療半身不遂和腰腿疼痛、坐骨神經(jīng)痛等病癥；腎俞屬于足太陽膀胱經(jīng)的腧穴之一，為腎臟的俞穴，人體腎臟中的寒濕水氣通過該穴位往外輸出到膀胱經(jīng)，針刺能起到益腎助陽和強(qiáng)腰利水的效果；命門穴屬于督脈的重要穴位之一，能有效緩解腰痛和多種腎臟疾病，配合治療腎虛髓虧證的作用顯著。依患者不同證型，選擇適當(dāng)穴位給患者針灸治療，起到更佳的祛瘀止痛與行氣活血的作用，深度改善患者膝關(guān)節(jié)部位的活動(dòng)程度，使其關(guān)節(jié)腫脹和疼痛的癥狀改善并逐漸消失，使患者的病情得到徹底治療，體內(nèi)氣機(jī)亦得到充分的調(diào)節(jié)，使其病情盡早恢復(fù)。由OA患者的發(fā)病機(jī)制可見，小針刀和針灸辨證治療的效果顯著，2種方法結(jié)合使用能發(fā)揮顯著的協(xié)作效果，抗炎作用明顯加強(qiáng)，并能夠起到顯著的軟骨修復(fù)效果，更好地減輕病情帶給患者的疼痛感，治療操作不會帶給患者機(jī)體較大的損傷，發(fā)生不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)低，臨床使用的安全性高，可使OA患者的病情在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)。

綜上所述，OA患者在采用常規(guī)方法治療的同時(shí)，再聯(lián)合小針刀與針灸辨證治療的效果顯著，可以顯著降低患者的中醫(yī)證候積分，并降低患者體內(nèi)的炎癥因子，使患者的病情在短時(shí)間內(nèi)改善，縮短療程，并獲得更好的臨床治療效果。