何玲玲 涂紅燕 湛 薇 郭樹平

急性胰腺炎(AP)患者病情危重且病程較長，并發(fā)癥多，病死率高[1]。由于不能進(jìn)食且急性期處于高分解狀態(tài)，對(duì)營養(yǎng)的需求顯著增加，因此，營養(yǎng)支持是整體治療中的重要組成部分。已有研究證實(shí)[2]，鼻空腸管可明顯減少胃食管反流引起的相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，并可以在早期更好地建立胃腸內(nèi)營養(yǎng)，減少腸道細(xì)菌移位帶來的感染機(jī)率，有利于促進(jìn)腸道功能的恢復(fù)，在急危重癥患者的救治中具有無可替代的重要價(jià)值。本研究使用大承氣湯鼻飼聯(lián)合電針足三里，可有效提高AP患者鼻空腸管置管成功率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料在2019年8月—2020年8月收治的急性胰腺炎且需禁食的患者中，選取符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者60例，編號(hào)后按隨機(jī)原則分為對(duì)照組與觀察組，每組30例。觀察組中男性17例，女性13例；年齡43～71歲，平均年齡(48.27±8.34)歲；平均病程(3.80±1.34)d。對(duì)照組中男性16例，女性14例；年齡45～74歲，平均年齡(48.41±8.49)歲；平均病程(3.47±1.53)d。2組患者具體信息差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究已通過贛州市倫理委員會(huì)審批。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組發(fā)布的《急性胰腺炎診治指南(2019)》[3]對(duì)急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①臨床表現(xiàn)：持續(xù)性上腹部劇烈疼痛或向后背放射，疼痛急性發(fā)作，伴有惡心嘔吐或腹膜刺激征；②可并發(fā)多器官功能衰竭或嚴(yán)重代謝障礙；③血清淀粉酶、脂肪酶活性>正常值3倍；④CT下可見胰腺局部彌漫性腫大或胰腺周圍滲出。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡18～75歲；②告知病情后，患者及家屬同意進(jìn)行鼻空腸管置管，并簽署知情同意書；③患者具有完整的認(rèn)知能力，可為其自主行為負(fù)責(zé)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①合并嚴(yán)重心腦血管疾病、胃腸道潰瘍或穿孔者；②合并消化系統(tǒng)腫瘤或近期曾行腹腔手術(shù)者；③合并凝血功能障礙者；④家屬不愿配合治療及治療過程中脫落者。

1.5 治療方法2組患者均使用Flocare螺旋型鼻空腸管。對(duì)照組：患者確認(rèn)需置管后禁食12 h，給予靜脈注射鹽酸甲氧氯普胺(批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H32021539，生產(chǎn)商：成都倍特藥業(yè)有限公司，規(guī)格：1 ml∶10 mg)以抑制患者惡心嘔吐反應(yīng)，取仰臥位，消毒鋪巾并潤滑鼻空腸管，從鼻腔置入進(jìn)入胃內(nèi)(約45 cm)，抽除胃內(nèi)容物，調(diào)整患者至右側(cè)臥位，隨其呼吸節(jié)律推入導(dǎo)管至十二指腸(105 cm)或空腸(約120 cm)后取出導(dǎo)絲并固定。觀察組：置管方式如對(duì)照組，置管前予以大承氣湯鼻飼150 ml，導(dǎo)管入胃腔后使用電針刺激患者雙側(cè)足三里，再推入導(dǎo)管至十二指腸或空腸。

1.6 觀察指標(biāo)①置管成功率：包括一次性置管成功率、導(dǎo)管尖端位置(腹部X片下)及置管完成時(shí)間；②不良反應(yīng)率：觀察患者在置管過程中是否出現(xiàn)惡心嘔吐、消化道出血、感染及患者放棄置管等情況；③APACHEⅡ評(píng)分[4]：該評(píng)分分為急性生理、年齡、慢性健康3個(gè)部分，理論最高評(píng)分為71分，分?jǐn)?shù)越高表示病情越嚴(yán)重，重癥>15分，非重癥<15分。

2 結(jié)果

2.1 2組患者置管成功率對(duì)比觀察組一次性置管成功29例，1例因幽門狹窄需再次置管，成功率為96.67%；對(duì)照組一次性置管成功23例，成功率為76.67%，明顯低于觀察組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者置管成功率對(duì)比 (例，%)

2.2 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比對(duì)照組在置管過程中不良反應(yīng)率為23.33%，觀察組不良反應(yīng)率為6.67%，觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者不良反應(yīng)率對(duì)比 (例，%)

2.3 2組患者置管前與拔管后APACHEⅡ評(píng)分對(duì)比患者置管前予以APACHEⅡ評(píng)估，2組患者平均分均>15分，且平均分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；拔管后，觀察組評(píng)分明顯低于置管前(P<0.05)，組間對(duì)比低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者APACHEⅡ評(píng)分對(duì)比 (例，

3 討論

急性胰腺炎患者需禁食以抑制胰腺分泌，穩(wěn)定腸道內(nèi)環(huán)境，根據(jù)病情輕重，急性胰腺炎可分為輕度(MAP)、中度(MSAP)與重度(SAP),MAP通常不伴有器官衰竭，患者可在1～2周內(nèi)恢復(fù)健康，因此國內(nèi)外急性胰腺炎指南多建議該類患者在可耐受狀態(tài)下及早進(jìn)食，提高營養(yǎng)攝入量及多樣化以促進(jìn)機(jī)體功能恢復(fù)，但MSAP與SAP患者或伴有器官衰竭與其他器官并發(fā)癥，胃腸功能衰弱，需腸內(nèi)營養(yǎng)的介入輔助，建議在入院后1～3 d內(nèi)給予該類患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持，主要采用鼻胃管或鼻空腸管，姚紅等[5]對(duì)2種方式進(jìn)行Meta分析，認(rèn)為鼻空腸管更有利于促進(jìn)腸道營養(yǎng)吸收。劉立國[6]通過對(duì)比78例SAP患者發(fā)現(xiàn)，早期管飼腸內(nèi)營養(yǎng)相較于全腸外營養(yǎng)，更有利于改善患者營養(yǎng)狀況，促進(jìn)血清淀粉酶恢復(fù)，減少平均住院時(shí)間，但不足之處是管飼組患者肺部感染發(fā)生率更高，可能與置管時(shí)誤插入氣管或鼻飼誤吸有關(guān)。如何在床旁準(zhǔn)確完成鼻空腸管置管具有重要價(jià)值和臨床意義。

鼻腸管置管常見失敗原因?yàn)橄拦Ｗ杌颡M窄，因此本研究選擇在置管前予以患者大承氣湯(鼻飼)改善癥狀。大承氣湯為中醫(yī)經(jīng)典方劑，具有峻下熱結(jié)之功，據(jù)現(xiàn)代藥理表明[7]該方可增強(qiáng)胃腸道平滑肌蠕動(dòng)，減少消化道內(nèi)壁炎性物質(zhì)釋放，緩解胃腸道水腫，增大鼻腸導(dǎo)管可通過面積。電針足三里除調(diào)控胃腸道功能外[8]，還可鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，安撫患者置管過程中的恐懼情緒。本研究結(jié)果顯示觀察組患者置管成功率為96.67%，明顯高于對(duì)照組的76.67%(P<0.05)，且不良反應(yīng)率與拔管后APACHEⅡ分?jǐn)?shù)更低(P<0.05)。表明給予患者大承氣湯聯(lián)合電針足三里更有利于提高置管成功率，降低置管過程中不良反應(yīng)發(fā)生率，且可有效保證急性胰腺炎患者后期恢復(fù)水平，值得借鑒推廣。