劉銘紅，張海悅，魏瀅，韓永雙，魯新

1. 吉林市人民醫(yī)院 腎內(nèi)科，吉林 吉林 132001；2. 吉林省富生醫(yī)療器械有限公司，吉林 長春 130607

引言

血液透析機(jī)是行血液透析療法必備的設(shè)施之一[1-2]。目前臨床應(yīng)用的透析機(jī)種類很多，主要以進(jìn)口設(shè)備為主，如德國費(fèi)森、德國貝朗、日本尼普洛等，其中瑞典金寶AK系列血液透析機(jī)在30年前就進(jìn)入了我國市場，從早期的AK10、AK90、AK100到 AK95、AK95S、AK200， 一 直到如今的AK96、AK200S、AK98，是目前使用廣泛、技術(shù)成熟的血液透析設(shè)備之一[3]。它采用了UF CELL作為核心的脫水模式，實(shí)現(xiàn)了精確的超濾控制，在透析過程中能準(zhǔn)確地控制透析液的流量，同時(shí)采用了多重反饋控制模式，在實(shí)現(xiàn)最優(yōu)治療效果的同時(shí)提供了嚴(yán)格的安全保障[4]。

但是，對于金寶AK系列血液透析機(jī)來說，其插入濃縮液的A、B吸液接頭和吸液管是分離的，透析治療結(jié)束后，吸液接頭被重新連接到透析機(jī)表面的固定插座進(jìn)行水路消毒。正常進(jìn)行斷開吸液接頭操作時(shí)，雖然透析液已停止流動(dòng)，但端口處的少量液體會在外力作用下流出，此時(shí)吸液接頭和吸液管的表面將不可避免地接觸到含有鈉、鉀、鈣、鎂等離子的透析液，這些液體若未得到及時(shí)清理，會在吸液接頭和吸液管的表面形成結(jié)晶，這些結(jié)晶會在插拔接頭的時(shí)候磨損上面的密封圈，導(dǎo)致在吸入濃縮液的時(shí)候產(chǎn)生很多氣泡，進(jìn)而引起電導(dǎo)度頻繁報(bào)警，這是透析室護(hù)士在患者治療過程中經(jīng)常遇到的問題之一[5-6]。同時(shí)，如果密封圈破損也會導(dǎo)致吸入消毒劑劑量減少，甚至無法吸入，嚴(yán)重影響透析機(jī)消毒效果，對設(shè)備和患者都有很大隱患[7-8]。

然而，對于AK系列血液透析機(jī)AB吸液接頭和長端吸液管的清潔和處理，目前還沒有成熟可靠的方法。本研究針對此問題，對AB吸液接頭和長端吸液管處理的方法進(jìn)行探討，并考察了方法的可靠性，從而降低設(shè)備故障率，延長透析機(jī)的使用壽命，最主要的是減少治療當(dāng)中頻繁的電導(dǎo)報(bào)警，給患者更安全的治療體驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院自1999年開展血液透析治療，現(xiàn)在是吉林市血液透析質(zhì)控中心，承擔(dān)著吉林地區(qū)血液透析治療的質(zhì)量監(jiān)控指導(dǎo)任務(wù)，現(xiàn)有百特金寶透析機(jī)71臺（包括金寶AK95、AK95S、AK96型），該系列設(shè)備雖不斷更新型號，但設(shè)計(jì)原理、各部件結(jié)構(gòu)均無變化。據(jù)統(tǒng)計(jì)，每年透析機(jī)發(fā)生各類報(bào)警故障1100余次，報(bào)警故障類型如表1所示，其中絕大多數(shù)報(bào)警故障是透析機(jī)電導(dǎo)度報(bào)警、泄漏測試報(bào)警、透析液流量報(bào)警，占透析設(shè)備故障率的88.6%。而電導(dǎo)度報(bào)警、泄漏測試報(bào)警主要原因就是液體中有氣泡、存在雜質(zhì)或回路的氣密性不好。

表1 透析機(jī)報(bào)警故障情況統(tǒng)計(jì)

1.2 方法

采用科室直接連接透析用水的自備熱水器，設(shè)定好所需要的水溫，將透析用水加溫后倒入2000 mL的量筒中，透析結(jié)束后將金寶透析機(jī)的AB吸液接頭和長端吸液管一同浸泡在加溫后的透析用水中進(jìn)行浸泡清洗，清洗后將AB吸液接頭放回機(jī)器固定插口，將長端吸液管放置在清潔的整理箱內(nèi)待下次透析時(shí)使用。研究不同處理水溫、時(shí)間及透析班次對處理效果的影響，通過檢測和比較處理水中的鈉離子、鉀離子、鈣離子、鎂離子含量，確定最佳的處理方法。

不同溫度洗脫速率的計(jì)算方法：洗脫速率=（最終含量—起始含量）/起始含量×100%。

離子濃度檢測采用離子色譜法[9-10]，使用瑞士萬通930型離子色譜儀檢測。

1.3 指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)

處理后透析用水應(yīng)符合YY 0572《血液透析及相關(guān)治療用水》[11]的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，即鈉離子≤3.0 mmol/L，鉀離子≤0.2 mmol/L，鈣離子≤0.05 mmol/L，鎂離子≤0.15 mmol/L，總氯含量≤0.1 mg/L；符合《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》2020版[12]中第5章透析用水處理設(shè)備及透析用水質(zhì)量控制中，樹脂罐（軟水器）的出水硬度，推薦＜1 GPG（或17.1 mg/L）的規(guī)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，采用配對樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行不同水溫、時(shí)間及班次的比較分析，結(jié)果用（±s）表示。

2 結(jié)果

2.1 處理水溫的選擇

分別用50℃、60℃、70℃、80℃、90℃的透析用水將AB吸液接頭和長端吸液管進(jìn)行浸泡，在第5秒和第60秒時(shí)取樣，檢測鈉、鉀、鈣、鎂離子的洗脫速率指標(biāo)，詳見表2。

表2 不同處理水溫的成對樣本t檢驗(yàn)結(jié)果（±s，%）

表2 不同處理水溫的成對樣本t檢驗(yàn)結(jié)果（±s，%）

注：*表示與上一個(gè)溫度相比是有較高的顯著性（P＜0.01）。

水溫/℃鈉離子 鉀離子 鈣離子 鎂離子洗脫率 t值 P值 洗脫率 t值 P值 洗脫率 t值 P值 洗脫率 t值 P值50 13.44±0.22 — — 9.57±0.16 — — 30.86±0.54 — — 17.88±0.29 — —60 39.17±0.20*-78.961 ＜0.001 46.03±0.57*-60.232 ＜0.001 35.60±0.67*-4.670 ＜0.001 40.99±0.67*-33.469 ＜0.001 70 53.24±0.62*-20.792 ＜0.001 61.26±0.89*-14.827 ＜0.001 50.40±0.64*-16.314 ＜0.001 53.68±0.40*-15.936 ＜0.001 80 60.54±0.38* -9.220 ＜0.001 70.13±0.59* -8.451 ＜0.001 61.15±0.19*-15.062＜0.001 67.10±0.62*-18.110＜0.001 90 61.07±0.47 -1.069 0.294 71.07±0.53 -1.175 0.250 60.63±0.29 1.606 0.119 68.30±0.45 -1.493 0.146

以上結(jié)果可以看出，采用不同溫度的透析用水處理AB吸液接頭和長端吸液管時(shí)，其鈉、鉀、鈣、鎂離子的洗脫速率均隨溫度的升高而提高，說明透析用水溫度越高，吸液接頭和長端吸液管的結(jié)晶及殘留被洗脫下來的量越多，處理的效果越好。當(dāng)水溫為60 ℃時(shí)，與50 ℃水溫相比，其鈉、鉀、鈣、鎂離子的洗脫速率就呈現(xiàn)非常顯著的差異性（P＜0.01），表明其水溫對結(jié)晶的處理效果影響很大，并且60 ℃可能還不能完全將結(jié)晶進(jìn)行洗脫下來。我們判斷逐步升高水溫后其洗脫速率會達(dá)到一個(gè)飽和點(diǎn)，所以將水溫逐步提高，采用逐步兩兩對比的方式，一直提高到80 ℃時(shí)，與70 ℃時(shí)相比，其洗脫速率還是呈現(xiàn)非常顯著的差異性（P＜0.01），而提高到90 ℃時(shí)，其洗脫速率與80 ℃相比沒有顯著的差異（P＞0.05），那么可以選擇80 ℃作為最佳的處理溫度。

2.2 處理時(shí)間的選擇

用80 ℃的透析用水將AB吸液接頭和長端吸液管進(jìn)行浸泡，分別在第5、20、40、60和80秒時(shí)取樣，檢測鈉、鉀、鈣、鎂離子指標(biāo)，詳見表3。

表3 不同處理時(shí)間的成對樣本t檢驗(yàn)結(jié)果（±s，mmol/L）

表3 不同處理時(shí)間的成對樣本t檢驗(yàn)結(jié)果（±s，mmol/L）

注：*表示與上一個(gè)處理時(shí)間相比是有較高的顯著性（P＜0.01）。

處理時(shí)間/s鈉離子 鉀離子 鈣離子 鎂離子濃度 t值 P值 濃度 t值 P值 濃度 t值 P值 濃度 t值 P值5 7.7357±0.1048 — — 0.1100±0.0002 — — 0.1411±0.0004 — — 0.0261±0.0001 — —20 9.2566±0.0908*-10.370＜0.001 0.1401±0.0002*-93.961＜0.001 0.1724±0.0003*-67.387＜0.001 0.03374±0.0002*-29.505＜0.001 40 10.1055±0.0967*-7.088 ＜0.001 0.1508±0.0003*-28.220＜0.001 0.1734±0.0002*-2.460 ＜0.001 0.0364±0.0002*-10.315＜0.001 60 10.8127±0.1127*-5.237 ＜0.001 0.1758±0.0010*-25.226＜0.001 0.1875±0.0002*-44.240＜0.001 0.0412±0.0002*-18.444＜0.001 80 10.9463±0.1112 -0.807 0.426 0.1777±0.0013 -1.291 -0.207 0.1879±0.0002 -1.479 0.150 0.0418±0.0002 -1.595 0.122

以上結(jié)果可以看出，隨時(shí)間延長處理下來的雜質(zhì)越多，當(dāng)處理時(shí)間為20 s時(shí)，與5 s相比，其鈉、鉀、鈣、鎂離子洗脫下來的濃度即呈現(xiàn)非常顯著的差異性（P＜0.01），表明20 s時(shí)可能還不能完全將結(jié)晶進(jìn)行洗脫下來，所以逐步延長處理時(shí)間40、60 s，采用逐步兩兩對比的方式，較上一個(gè)處理時(shí)間相比均具有顯著差異（P＜0.01），但一直提高到80 s時(shí)，與60 s相比就沒有顯著差異（P＞0.05），所以為了節(jié)省時(shí)間，最佳處理時(shí)間可以選擇60 s。

2.3 處理周期的選擇

用80 ℃的透析用水將AB吸液接頭和長端吸液管進(jìn)行浸泡60 s，分別對透析第一、二、三班次進(jìn)行取樣，檢測鈉、鉀、鈣、鎂離子指標(biāo)，詳見表4。

表4 不同透析班次的成對樣本t檢驗(yàn)結(jié)果（±s，mmol/L）

表4 不同透析班次的成對樣本t檢驗(yàn)結(jié)果（±s，mmol/L）

注：*表示與上一班次相比是有較高的顯著性（P＜0.01）。

透析班次鈉離子 鉀離子 鈣離子 鎂離子濃度 t值 P值 濃度 t值 P值 濃度 t值 P值 濃度 t值 P值一班 11.4751±0.0558 — — 0.1779±0.0009 — — 0.1756±0.0012 — — 0.0404±0.0003 — —二班 11.5161±0.0462-0.617 0.542 0.1759±0.0010 1.502 0.144 0.1765±0.0055-0.528 0.601 0.0409±0.0027 -1.065 0.296三班 11.5010±0.0482 0.242 0.810 0.1777±0.0014-0.994 0.328 0.1776±0.0011-0.820 0.419 0.0422±0.0033*-3.296 0.003

以上結(jié)果可以看出，針對每天透析三班的透析中心來說，在透析一班、二班、三班后進(jìn)行處理，A、B吸液管上出現(xiàn)的結(jié)晶和殘留液的鈉、鉀、鈣離子濃度沒有顯著差別（P＞0.05），只有第三班的鎂離子濃度較第二班出現(xiàn)了較為顯著的差別（P＜0.01）。所以，如果是三班次透析的科室，由于每天都在動(dòng)態(tài)透析的過程中，三班次積累的結(jié)晶并沒有顯著的差異（P＞0.05），可以選擇在第三班透析后集中對A、B吸液管進(jìn)行處理。

2.4 處理效果及對設(shè)備相容性評價(jià)

2.4.1 處理效果評價(jià)

在第三班透析后，用80 ℃的透析用水將AB吸液接頭和長端吸液管浸泡60 s，再將3組處理后的AB吸液接頭和長端吸液管用透析用水清洗，檢測清洗后的透析用水指標(biāo)來評估處理效果，結(jié)果顯示鈉、鉀、鈣、鎂離子濃度分別為 0.0054、0.0070、0.0001、0.0024 mmol/L，總氯含量均小于0.05 mg/L，總硬度含量均為0，處理后的透析用水其主要指標(biāo)符合YY 0572《血液透析及相關(guān)治療用水》[11]與《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》（2020版）[12]的標(biāo)準(zhǔn)要求，說明此方法能夠?qū)⑽汗苌系臍埩艏敖Y(jié)晶清理干凈，處理效果較好。

2.4.2 結(jié)晶狀況和報(bào)警狀況觀察

在使用本方法進(jìn)行處理之前，由于長端吸液管不能在每次治療結(jié)束后跟水路一起消毒，其殘留液不被清理，就會在表面形成很多結(jié)晶，這些結(jié)晶中可能含有患者的代謝產(chǎn)物，增加了微生物生長的可能性，并且由于結(jié)晶導(dǎo)致透析機(jī)報(bào)警的概率高達(dá)86%。在使用本方法進(jìn)行處理后，不但AB接頭和長端吸液管表面清潔干凈、美觀，并且透析機(jī)由于雜質(zhì)發(fā)生的報(bào)警情況幾率下降了90%。

2.4.3 對設(shè)備相容性研究

本透析室自2017年一直采用本方法對金寶AK系列的透析機(jī)長端吸液管進(jìn)行連續(xù)處理，對透析機(jī)的管路外觀進(jìn)行觀察，未發(fā)現(xiàn)管路出現(xiàn)破損、漏液等現(xiàn)象。透析機(jī)長端吸液管一般為聚四氟乙烯材質(zhì)，其具有較強(qiáng)的耐腐蝕、耐高溫、不老化等特點(diǎn)，其耐低溫為-190 ℃，耐高溫為260 ℃，在這樣寬的溫度下，聚四氟乙烯能保持性質(zhì)不變，本方法的水溫為80 ℃，對透析機(jī)長端吸液管基本無影響。

3 討論

血液透析機(jī)是尿毒癥患者進(jìn)行血液透析治療的重要醫(yī)療設(shè)備，屬于第三類高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療器械[13]，它與一般檢查設(shè)備不同，透析機(jī)會一直參與在患者漫長的透析治療中，所以大多數(shù)患者心理上會對血液透析機(jī)產(chǎn)生強(qiáng)烈的依賴性[14]。然而，由于透析機(jī)維護(hù)不到位，在透析治療中常常發(fā)生故障[15-16]，從而使患者產(chǎn)生害怕、擔(dān)心的情緒，影響正常透析。

國內(nèi)外相關(guān)研究也表明，透析治療的充分性與透析機(jī)的維護(hù)有關(guān)，與不進(jìn)行維護(hù)相比，定期進(jìn)行維護(hù)可提高設(shè)備穩(wěn)定性，保證患者治療質(zhì)量[17-18]。所以，透析機(jī)的定期保養(yǎng)及預(yù)防性維護(hù)不但能夠保證高效的透析質(zhì)量，還可以提高設(shè)備的使用價(jià)值，減少耗材更換成本，降低透析病人治療過程中機(jī)器設(shè)備造成不良事件的發(fā)生率等[19-20]。

對于金寶AK系列透析機(jī)來說，由于透析后需將透析液吸液管取下放置在透析機(jī)外側(cè)，使得其長時(shí)間暴露在外面，如果吸液管得不到有效清理很容易產(chǎn)生結(jié)晶，既影響設(shè)備美觀，又可能造成結(jié)構(gòu)損壞從而影響設(shè)備功能，進(jìn)而影響正常的透析。通常，每日透析結(jié)束后對金寶透析機(jī)AB管清洗的普遍方法是用常溫反滲水沖洗，但由于AB吸液管在透析時(shí)全部浸沒在透析濃縮液中，只用常溫反滲水沖洗時(shí)效果不佳，待吸液管表面干燥后還會發(fā)現(xiàn)有結(jié)晶出現(xiàn)。

黃淑梅等[21]將當(dāng)天透析結(jié)束后的AB吸液管倒置浸泡在反滲水中，第二天治療時(shí)再取出使用，此操作與常規(guī)將AB吸液管放置透析機(jī)自帶置管處的方法相比，其漏氣率、污染率及O型密封圈更換率均降低，并具有顯著性差異（P＜0.05）。但如果AB吸液管長時(shí)間放置在透析用水中，其微生物及內(nèi)毒素的污染狀況并沒有進(jìn)行評估，可能會存在一定風(fēng)險(xiǎn)。馬穎慧等[22]用檸檬酸或冰醋酸加反滲水混合溶液浸泡透析器接頭，再用反滲水洗凈的方法處理透析機(jī)的快速接頭，并研究了其清潔周期，確定每8周進(jìn)行一次清潔。但此方法引入了檸檬酸或冰醋酸成分，研究中并沒有評估其殘留量，如果清洗不徹底，酸性物質(zhì)殘留也會存在腐蝕及污染設(shè)備的風(fēng)險(xiǎn)。本方法采用加溫后的透析用水進(jìn)行清洗，首先，透析用水符合YY 0572標(biāo)準(zhǔn)，所以其不會引入其他成分及雜質(zhì)；其次，將透析用水加溫后可以確保處理的效果，能有效清除結(jié)晶及殘留，處理后將AB吸液管統(tǒng)一放置在潔凈的整理箱中，密閉保存，待下次透析時(shí)統(tǒng)一取出使用，可以降低吸液管的污染概率，提高透析安全性。

4 結(jié)論

本研究確定了一種處理金寶AK系列血液透析機(jī)AB吸液接頭和長端吸液管結(jié)晶和殘留的方法，即在每天透析兩班或三班次結(jié)束后用80 ℃的透析用水浸泡60 s進(jìn)行處理，便可處理干凈，此處理方法操作簡單，不需要高昂的維護(hù)成本，且處理效果好，提高了透析機(jī)自檢的通過率，降低了透析機(jī)故障率，有利于下一次治療的順利進(jìn)行，不會引入其他雜質(zhì)，保證患者透析安全性。