王躍

（蓋州市中心醫(yī)院麻醉科，遼寧 營(yíng)口 115200）

為進(jìn)一步減少喉返神經(jīng)損傷，臨床針對(duì)甲狀腺腫物患者行切除手術(shù)時(shí)，將喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)普遍運(yùn)用該類手術(shù)中，尤其對(duì)于部分行甲狀腺雙側(cè)切除術(shù)、腫瘤切除術(shù)的患者應(yīng)用更為廣泛[1]。在麻醉誘導(dǎo)中肌松藥應(yīng)用效果顯著，但以往臨床推薦非去極化肌松藥所用劑量會(huì)對(duì)喉返神經(jīng)術(shù)中監(jiān)測(cè)產(chǎn)生一定干擾作用，故相關(guān)指南將羅庫(kù)溴銨應(yīng)用劑量下調(diào)至0.3 mg/kg[2]。然而肌松藥低劑量應(yīng)用亦存在一定缺陷，其不但可明顯延長(zhǎng)起效時(shí)間，亦可造成插管條件缺失，明顯增加臨床誘導(dǎo)插管時(shí)間，但仍無(wú)法消除其對(duì)喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)的干擾[3]。相較而言，琥珀酰膽堿屬于一類去極化肌松藥，其松弛肌肉的作用發(fā)揮速度更快，臨床應(yīng)用后等待時(shí)間較短，目前在諸多短時(shí)手術(shù)中應(yīng)用較廣[4]。本研究旨在探究甲狀腺手術(shù)患者全麻誘導(dǎo)中應(yīng)用羅庫(kù)溴銨與琥珀酰膽堿的臨床效果差異，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1—12月于本院行甲狀腺手術(shù)的患者74例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各37例。觀察組男14例，女23例；年齡21～51歲，平均（36.32±4.64）歲；雙側(cè)切除26例，單側(cè)切除11例；基礎(chǔ)疾病：甲狀腺癌14例，甲狀腺腺瘤9例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫14例。對(duì)照組男13例，女24例；年齡22～50歲，平均（35.97±4.87）歲；雙側(cè)切除25例，單側(cè)切除12例；基礎(chǔ)疾?。杭谞钕侔?6例，甲狀腺腺瘤8例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫13例。兩組患者臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為首次行甲狀腺手術(shù)；②經(jīng)聲帶檢查后確認(rèn)聲帶正常，無(wú)聲音嘶啞者；③符合甲狀腺手術(shù)指征；④年齡18～60歲，患者及家屬對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并喉返神經(jīng)損傷；②存在麻醉藥物過(guò)敏史；③合并凝血功能異常；④近3個(gè)月服用過(guò)影響激素水平的藥物。

1.2 方法 兩組入室后均接受生命指征監(jiān)測(cè)及肌松檢測(cè)，隨后開放靜脈通道，于麻醉前對(duì)患者進(jìn)行0.5 mg阿托品（杭州民生藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H33020086，規(guī)格：0.3 mg×100片）靜脈注射，術(shù)前給予右美托咪定（辰欣藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20130027，規(guī)格：2 mL∶0.2 mg×5支，注射劑）泵注，泵注濃度設(shè)置為4μg/mL，劑量控制在1μg/kg。行麻醉誘導(dǎo)時(shí)對(duì)患者進(jìn)行0.04 mg/kg咪達(dá)唑侖（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20067040，規(guī)格：2 mL∶2 mg×10支，注射劑）、0.5μg/kg舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1 mL∶50μg）、1.5 mg/kg丙泊酚（四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030115，規(guī)格：20 mL∶0.2 g×5支，注射劑）注射液靜脈注射，觀察患者意識(shí)狀態(tài)，待其失去意識(shí)時(shí)進(jìn)行肌松藥注射，觀察組為1.5 mg/kg琥珀酰膽堿（西安漢豐藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054746，規(guī)格：2 mL∶100 mg），對(duì)照組為0.3 mg/kg羅庫(kù)溴銨（華北制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20103495，規(guī)格：2.5 mL∶25 mg），保持機(jī)械通氣，待患者肌肉松弛進(jìn)行麻醉插管，將參考電極于患者胸前皮下插入、固定，并將其與神經(jīng)監(jiān)測(cè)儀連接，確保其位置、信號(hào)無(wú)誤，隨后對(duì)患者進(jìn)行麻醉維持，予以舒芬太尼5μg、酮咯酸（永信藥品工業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20090110，規(guī)格：1 mL∶30 mg）30 mg對(duì)患者進(jìn)行鎮(zhèn)痛。術(shù)中暴露患者喉返神經(jīng)，采用NeuroExam M 800神經(jīng)肌電監(jiān)測(cè)儀刺激喉返神經(jīng)并監(jiān)測(cè)肌電位，電流設(shè)置為1 mA電流刺激。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組插管情況（插管時(shí)間、肌松藥起效時(shí)間、首次神經(jīng)監(jiān)測(cè)信號(hào)值）；比較兩組插管前與插管時(shí)應(yīng)激激素水平，分別于插管前及插管時(shí)采集患者外周靜脈血2 mL，以酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法（ELISA）檢測(cè)腎上腺素（E）、去甲腎上腺素（NE）、皮質(zhì)醇（Cor）；比較兩組術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生情況，包括咽痛、咳嗽、咳痰。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用“”表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)同期比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組插管情況比較 觀察組插管時(shí)間、肌松藥起效時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05），觀察組首次神經(jīng)監(jiān)測(cè)信號(hào)值顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組插管情況比較（±s）

表1 兩組插管情況比較（±s）

時(shí)間觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)37 37插管時(shí)間（min）3.65±0.41 8.95±1.14 26.610＜0.001肌松藥起效時(shí)間（s）151.59±21.14 165.69±26.32 2.540 0.013首次神經(jīng)監(jiān)測(cè)信號(hào)值（uV）912.63±125.71 257.56±85.64 26.195＜0.001

2.2 兩組應(yīng)激激素水平比較 插管時(shí)，兩組E、NE、Cor水平均高于插管前，且觀察組顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組E、NE、Cor比較（±s）

表2 兩組E、NE、Cor比較（±s）

注：E，腎上腺素；NE，去甲腎上腺素；Cor，皮質(zhì)醇

組別觀察組對(duì)照組例數(shù)37 37時(shí)間插管前插管時(shí)t值P值插管前插管時(shí)t值P值t值組間P值組間E（pmol/L）2.63±0.26 2.81±0.35 2.511 0.014 2.61±0.31 3.01±0.41 4.733＜0.001 2.256 0.027 NE（nmol/L）0.25±0.11 0.38±0.15 4.251＜0.001 0.26±0.11 0.47±0.19 5.818＜0.001 2.261 0.026 Cor（nmol/L）301.15±48.66 352.91±64.86 3.882＜0.001 298.22±52.82 390.25±77.35 5.983 0.944 2.256 0.027

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表3 兩組術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

手術(shù)切除作為臨床治療諸多甲狀腺疾患的主要方法，多因其對(duì)喉返神經(jīng)解剖存在異常引起該神經(jīng)損傷。喉返神經(jīng)損傷作為此類手術(shù)嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，一旦發(fā)生可對(duì)患者生活質(zhì)量造成負(fù)面影響，故術(shù)中主動(dòng)監(jiān)測(cè)并保護(hù)喉返神經(jīng)是此類手術(shù)成功的主要保證及評(píng)價(jià)因素[5-6]。

以往行甲狀腺手術(shù)時(shí)，施術(shù)醫(yī)師多依據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)對(duì)喉返神經(jīng)進(jìn)行肉眼觀察、識(shí)別，但此類方法并未以客觀指標(biāo)數(shù)據(jù)為依據(jù)，且神經(jīng)功能完整性并不完全由神經(jīng)外觀完整性決定，故存在一定誤差性，并無(wú)法進(jìn)行神經(jīng)功能監(jiān)護(hù)。但目前神經(jīng)監(jiān)測(cè)儀檢測(cè)效果發(fā)揮離不開肌松藥的輔助暴露作用。既往研究[7]發(fā)現(xiàn)，羅庫(kù)溴銨低劑量應(yīng)用于麻醉誘導(dǎo)可對(duì)醫(yī)師插管操作造成一定負(fù)面影響，且受患者個(gè)體差異的影響，比指南用量加用1倍劑量的羅庫(kù)溴銨仍可因部分手術(shù)進(jìn)行較快，導(dǎo)致肌松藥殘留，對(duì)神經(jīng)監(jiān)測(cè)效果造成不利影響[8]。而琥珀膽堿作為最具代表性的去極化肌松藥，其起效時(shí)間明顯短于其他肌松藥物，其適用范圍包括困難氣道、短時(shí)間手術(shù)、低刺激強(qiáng)度手術(shù)患者。本研究結(jié)果顯示，觀察組插管時(shí)間、肌松藥起效時(shí)間均短于對(duì)照組，首次神經(jīng)監(jiān)測(cè)信號(hào)值高于對(duì)照組（P＜0.05），均提示甲狀腺手術(shù)患者全麻誘導(dǎo)中應(yīng)用琥珀酰膽堿較羅庫(kù)溴銨更利于迅速插管及神經(jīng)監(jiān)測(cè)，分析其原因?yàn)?，琥珀酰膽堿肌松效果更顯著，且應(yīng)用后效果殘留時(shí)間更短，在短時(shí)間手術(shù)中可有效降低對(duì)神經(jīng)監(jiān)測(cè)的干擾，利于醫(yī)師獲取更高的神經(jīng)監(jiān)測(cè)信號(hào)值。

相關(guān)研究[9]指出，術(shù)中神經(jīng)損傷可在一定程度上引起患者應(yīng)激激素水平異常。而神經(jīng)損傷并不取決于麻醉藥阻滯效果，而與神經(jīng)監(jiān)測(cè)準(zhǔn)確度、醫(yī)師操作水平相關(guān)，前者與肌松藥效果發(fā)揮情況及患者個(gè)體因素相關(guān)[10]。本研究中，兩組插管時(shí)E、NE、Cor水平均明顯高于插管前，但觀察組顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），提示甲狀腺手術(shù)患者全麻誘導(dǎo)中應(yīng)用琥珀酰膽堿較羅庫(kù)溴銨更利于降低機(jī)體應(yīng)激程度，其原因?yàn)椋牾Ｄ憠A肌松效果起效更快，更利于建立準(zhǔn)確的神經(jīng)監(jiān)測(cè)，降低神經(jīng)損傷，且均排除患者個(gè)體因素與醫(yī)師操作水平的影響。本研究中，兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示兩者用藥安全性相當(dāng)。

綜上所述，將琥珀酰膽堿應(yīng)用于甲狀腺手術(shù)患者全麻誘導(dǎo)中，相較于羅庫(kù)溴銨起效更快，對(duì)神經(jīng)監(jiān)測(cè)的干擾作用更小，有助于降低患者插管時(shí)應(yīng)激程度。