胡 娜 彭 薇 周新花 何德寧 劉子圓 葉串連

江西省萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，江西萍鄉(xiāng) 337000

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種以關(guān)節(jié)滑膜慢性炎癥為主要表現(xiàn)的全身性、難治性自身免疫性疾病，有病程長、病情反復(fù)等特點，該病的康復(fù)是個漫長過程，患者出院后在功能鍛煉、用藥指導(dǎo)等方面仍存在一定的健康照護(hù)需求[1-2]。加強RA 患者出院后的延續(xù)性護(hù)理尤為重要。以奧馬哈系統(tǒng)為框架RA 患者延續(xù)護(hù)理模式構(gòu)建及應(yīng)用，采用奧馬哈系統(tǒng)的條目描述患者健康問題、 臨床癥狀及護(hù)理干預(yù)措施，對臨床評估和干預(yù)提供有效的指導(dǎo)，并通過微信群、微信視頻等多種形式指導(dǎo)患者功能鍛煉，充分利用社區(qū)醫(yī)療資源，能保證RA 患者出院后得到持續(xù)、有效的康復(fù)指導(dǎo)[3-4]?；诖?，本研究探討基于奧馬哈系統(tǒng)的延續(xù)性護(hù)理在RA 患者的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年10月至2020年10月江西省萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院收治的60 例RA 患者，按隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組各30 例。觀察組中，男16例，女14 例；年齡30～59 歲，平均（45.67±3.24）歲；病程4～11年，平均（6.98±1.02）年；文化水平：初中及以下6例，高中及中專16 例，大專及以上8 例。對照組中，男17例，女13 例；年齡29～59 歲，平均（45.69±3.21）歲；病程4～12年，平均（6.92±1.04）年；文化水平：初中及以下5例，高中及中專18 例，大專及以上7 例。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會通過。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《2018 中國類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診療指南》[5]診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡≥18 歲；能夠熟練使用微信者；患者知曉本研究且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重精神疾病患者；伴心臟、肝臟功能障礙者；合并其他惡性腫瘤者。

1.3 方法

1.3.1 治療方法 兩組均采取藥物治療，給予患者云克（成都云克藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號H20180618）+10 mg胸腺五肽（武漢華龍生物公司，批號H20190427）靜脈滴注治療，1 次/d，連續(xù)10 d 為1 個療程，共1 個療程。

1.3.2 護(hù)理方法 對照組采取常規(guī)延續(xù)護(hù)理，出院前給予患者針對性出院指導(dǎo)，告知患者藥物使用方法、用量和常見不良反應(yīng)等；出院后每周電話隨訪1 次，了解患者用藥、康復(fù)情況，給予針對性康復(fù)指導(dǎo)；囑患者身體不適立即就診，按時發(fā)送短信提醒患者返院復(fù)查。觀察組采用奧馬哈系統(tǒng)構(gòu)建的延續(xù)性護(hù)理模式干預(yù)，具體措施如下。①成立延續(xù)護(hù)理小組：選取免疫科主任醫(yī)師1 名，科室護(hù)士長1 名，科室責(zé)任護(hù)士3名共同組成隨訪小組，入組責(zé)任護(hù)士具有5年以上工作經(jīng)驗，小組成員負(fù)責(zé)制定延續(xù)護(hù)理計劃。②護(hù)理評估：采用奧馬哈系統(tǒng)對患者進(jìn)行綜合評估[6]，從問題分類系統(tǒng)、干預(yù)系統(tǒng)和結(jié)局評價系統(tǒng)3 個部分評價，問題分類系統(tǒng)包括42 個健康問題，包括環(huán)境、社會心理、生理、健康行為4 個領(lǐng)域。其中，環(huán)境領(lǐng)域包括4 個問題，分別為住所、衛(wèi)生、收入、工作場所的安全；心理社會領(lǐng)域包括12 個問題，分別為聯(lián)絡(luò)社區(qū)資源、社交、角色改變、精神健康、人際關(guān)系、生長發(fā)育、照顧、性生活、心理健康、悲傷、忽略、虐待；生理領(lǐng)域包括18 個問題，分別聽力、視力、說話和語言、口腔衛(wèi)生、認(rèn)知、疼痛、神志、皮膚、神經(jīng)-肌肉-骨骼功能、呼吸、循環(huán)、消化-水合、排便功能、生殖功能、排尿功能、產(chǎn)后、妊娠、感染情況；健康相關(guān)行為領(lǐng)域包括8 個問題，分別為睡眠和休息形態(tài)、營養(yǎng)、身體活動、個人照顧、藥物濫用、健康照顧的督導(dǎo)、家庭計劃、遵從醫(yī)囑用藥，依據(jù)評估結(jié)果結(jié)合實際情況制定針對性延續(xù)護(hù)理方案。③組建微信交流群。a.在線答疑。于每周五晚行在線答疑活動，耐心解答患者疑問，囑患者注意肢體保暖，每日晨起采用45℃溫水浸泡畸形關(guān)節(jié)，預(yù)防晨僵。b.病友互動。鼓勵患者在群內(nèi)踴躍發(fā)言，分享自身在疾病康復(fù)中遇到的問題，邀請疾病癥狀控制良好患者分享自身康復(fù)經(jīng)驗，給予其他患者個性化建議和幫助。c.微信提醒服務(wù)。每日發(fā)送服藥信息提醒和運動康復(fù)鍛煉視頻，患者每日按時服藥并在群內(nèi)完成打卡，復(fù)診前1 d 發(fā)送復(fù)診信息提醒。④社區(qū)護(hù)理：每個月于患者所在社區(qū)開展1 次健康教育講座，強調(diào)關(guān)節(jié)功能鍛煉的重要性，遵循循序漸進(jìn)的原則行各部位關(guān)節(jié)的功能鍛煉，依據(jù)身體情況選擇游泳、慢走等低強度有氧運動，避免重體力勞動，20～30 min/次，1 次/d； 講解不按時服藥的危害，患者嚴(yán)格遵循醫(yī)囑按時服藥，教會患者注意監(jiān)測藥物的不良反應(yīng)；飲食以高蛋白、高維生素、清淡易消化食物為主，多食新鮮水果蔬菜，注意膳食合理搭配。⑤家庭隨訪：每2 周上門隨訪1 次，了解患者身體康復(fù)情況，及時指出患者在疾病管理中的問題并糾正，囑家屬參與患者疾病管理，督促患者按時服藥、鍛煉等，提醒患者定期來院復(fù)查血常規(guī)和肝腎功能。兩組均隨訪干預(yù)3 個月。

1.4 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

于干預(yù)前和干預(yù)3 個月時評價兩組的自我護(hù)理能力、健康行為依從性、功能狀態(tài)和生活質(zhì)量。①臨床療效[7]。治愈：患者臨床癥狀全部消失；顯效：患者臨床癥狀基本消失；有效：患者臨床癥狀有所好轉(zhuǎn)；無效：患者臨床癥狀無明顯變化或出現(xiàn)加重現(xiàn)象?？傆行?（治愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②自護(hù)能力。采用自我護(hù)理能力量表（exerciseofself-care agencyscale，ESCA）[8]評價，包括疾病知識、自護(hù)責(zé)任感等4個維度，共43 個條目，采用1～4 級評分，總評分172分，得分越高表明患者自護(hù)能力水平越高。③健康行為依從性。采用醫(yī)院自制類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者健康行為依從性測評問卷，該量表Cronbach′s α 系數(shù)為0.856，重測效度為0.867，從用藥、關(guān)節(jié)鍛煉、定期復(fù)查等5項內(nèi)容評價，共20 個條目，采用1～5 分評分，總分100分，分值越高，患者健康行為依從性越好。④功能狀態(tài)。采用健康評估問卷 （health assessment questionnaire，HAQ）[9]評價，包括穿衣與梳頭、進(jìn)食、起身等8 個功能，共20 個條目，每個條目評分為0～3 分，總評分60分，分值越低提示患者功能狀態(tài)越好。⑤生活質(zhì)量。采用類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者生活質(zhì)量量表[10]從獨立外出、日常生活等方面評定，總分100 分，分值高提示患者生活質(zhì)量好。⑥采用醫(yī)院自制滿意度調(diào)查表從健康指導(dǎo)、功能鍛煉等4 個方面調(diào)查患者對護(hù)理滿意度，該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.857，重測效度為0.866，共25 個條目，采用1～4 分評分法，總分100 分，80～100分為非常滿意，60～79 分為部分滿意，＜60 分為不滿意，護(hù)理總滿意度=（非常滿意+部分滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t 檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效的比較

觀察組的臨床總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組臨床總有效率的比較[n（%） ]

2.2 兩組干預(yù)前后ESCA、 健康行為依從性、HAQ 和生活質(zhì)量評分的比較

兩組干預(yù)前的ESCA、健康行為依從性、HAQ 和生活質(zhì)量評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組干預(yù)后的ESCA、 健康行為依從性、HAQ 和生活質(zhì)量評分高于干預(yù)前，且觀察組干預(yù)后的ESCA、健康行為依從性、HAQ 和生活質(zhì)量評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組干預(yù)后ESCA、健康行為依從性、HAQ 和生活質(zhì)量評分的比較（分，±s）

表2 兩組干預(yù)后ESCA、健康行為依從性、HAQ 和生活質(zhì)量評分的比較（分，±s）

組別 ESCA評分健康行為依從性HAQ評分生活質(zhì)量評分對照組（n=30）干預(yù)前干預(yù)后t 值P 值觀察組（n=30）干預(yù)前干預(yù)后t 值P 值60.58±5.23 76.63±6.02 11.024 0.000 45.59±3.28 56.69±3.42 12.830 0.000 21.06±3.12 25.67±3.24 5.164 0.000 47.63±4.05 53.74±5.01 5.195 0.000 t 干預(yù)前組間比較值P 干預(yù)前組間比較值t 干預(yù)后組間比較值P 干預(yù)后組間比較值60.74±5.34 96.85±6.05 24.510 0.000 0.117 0.907 12.976 0.000 45.62±3.32 70.95±3.37 29.327 0.000 0.035 0.972 16.267 0.000 21.08±3.14 34.72±3.26 16.506 0.000 0.025 0.980 10.785 0.000 47.69±4.08 68.98±5.13 17.791 0.000 0.057 0.955 11.641 0.000

2.3 兩組護(hù)理總滿意度的比較

觀察組的護(hù)理總滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組護(hù)理總滿意度的比較[n（%）]

3 討論

RA 患者經(jīng)過短暫的住院治療病情穩(wěn)定后常選擇回歸家庭，出院后由于缺乏有效護(hù)理指導(dǎo)，加之疾病好轉(zhuǎn)、醫(yī)藥費用等因素影響，多數(shù)患者難以堅持良好的健康行為，常出現(xiàn)擅自增加藥量、停藥等情況，導(dǎo)致病情加重，不利于患者康復(fù)。如何采取積極有效護(hù)理干預(yù)以促進(jìn)患者康復(fù)是目前需要解決的重要問題。常規(guī)護(hù)理采取電話隨訪方式進(jìn)行延續(xù)護(hù)理干預(yù)，常出現(xiàn)電話占線、號碼錯誤等情況，導(dǎo)致患者出院后康復(fù)需求無法滿足，延續(xù)護(hù)理效果不佳。

本研究結(jié)果顯示，觀察組的臨床療效和護(hù)理總滿意度高于對照組，干預(yù)后的ESCA、健康行為依從性、HAQ 和生活質(zhì)量評分高于對照組（P＜0.05），提示基于奧馬哈系統(tǒng)的延續(xù)性護(hù)理能提高RA 患者臨床療效，促進(jìn)患者自我護(hù)理能力和健康行為依從性提高，改善功能狀態(tài)和生活質(zhì)量，提升患者滿意度。奧馬哈系統(tǒng)依據(jù)患者的癥狀和體征提出相應(yīng)護(hù)理問題，以奧馬哈系統(tǒng)為框架實施延續(xù)性護(hù)理干預(yù)，較常規(guī)延續(xù)護(hù)理干預(yù)更具針對性和系統(tǒng)性。護(hù)理人員借助微信平臺開展延續(xù)護(hù)理干預(yù)，為患者提供延續(xù)自我管理支持，采用文字、視頻、圖片等多種健康教育形式，對患者進(jìn)行疾病相關(guān)知識和正確服藥指導(dǎo)，生動形象的教育內(nèi)容則易于患者理解和接受，可有效提高患者疾病管理知識掌握度[11-12]?；颊咭材芡ㄟ^微信平臺加強交流，獲得積極同伴支持，增強患者康復(fù)信心，提高患者健康行為依從性，促進(jìn)自我護(hù)理能力提高，有助于改善患者功能狀態(tài)[13-14]。微信為患者提供督促提醒服務(wù)，保證患者所接受服務(wù)的持續(xù)性，使患者能自覺遵從醫(yī)囑服藥、堅持功能鍛煉，減少疾病復(fù)發(fā)。社區(qū)健康教育講座定期開展，進(jìn)一步提升患者對疾病康復(fù)知識的認(rèn)知，促使患者建立并保持良好的健康行為，減少導(dǎo)致疾病加重的誘因，有助于提高臨床療效，促進(jìn)患者早日康復(fù)[15]。定期家庭隨訪，鼓勵家屬參與患者疾病管理，發(fā)揮家屬監(jiān)管作用，不僅給予患者生活照護(hù)，還能滿足患者心理需求，促進(jìn)生活質(zhì)量提高，而提高患者滿意度。

綜上所述，基于奧馬哈系統(tǒng)的延續(xù)性護(hù)理在RA患者應(yīng)用效果良好，能夠提高臨床療效，提升患者自我護(hù)理能力和健康行為依從性，促進(jìn)功能狀態(tài)和生活質(zhì)量改善，提高護(hù)理滿意度。