劉東志 孫成亮 趙志斌

江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院麻醉科，江蘇連云港 222002

丙泊酚和咪達(dá)唑侖是全身麻醉誘導(dǎo)最常使用的藥物，丙泊酚起效迅速，半衰期較短，蘇醒迅速，但是丙泊酚有注射痛，對循環(huán)系統(tǒng)有抑制作用[1]；咪達(dá)唑侖起效緩慢，麻醉作用時(shí)間長，麻醉蘇醒時(shí)間長[2]。瑞馬唑侖是一種新型苯二氮類藥物，是水溶性超短效的鎮(zhèn)靜藥，起效迅速、維持和蘇醒時(shí)間短、在體內(nèi)不易蓄積、無注射痛、對呼吸循環(huán)影響小[3]。研究顯示，瑞馬唑侖可以安全地用于內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)和無痛胃腸鏡檢查術(shù)[1，3-4]。本研究擬探討不同劑量瑞馬唑侖用于全身麻醉誘導(dǎo)的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月至3月連云港市第一人民醫(yī)院收治的100 例擇期行全身麻醉氣管插管手術(shù)患者作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為A 組（25 例）、B 組（25 例）、C 組（25 例）和D 組（25 例）。四組患者的性別、年齡、體重指數(shù)、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級[2]等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)： ①擇期全身麻醉行氣管插管的患者，ASA 分級Ⅰ～Ⅱ級；②患者年齡20～60 歲，體重指數(shù)20～25 kg/m2；③患者了解本臨床試驗(yàn)，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前有異常麻醉史，阿片類藥物不良反應(yīng)；②術(shù)前有精神及神經(jīng)系統(tǒng)疾??；③術(shù)前有呼吸系統(tǒng)及其他系統(tǒng)疾病。

表1 四組患者一般情況的比較（±s）

表1 四組患者一般情況的比較（±s）

組別 性別（男/女）年齡（歲）體重指數(shù)（kg/m2）ASA（Ⅰ/Ⅱ級）A 組（n=25）B 組（n=25）C 組（n=25）D 組（n=25）χ2/F 值P 值13/12 14/11 14/11 14/11 0.121 0.989 40.25±9.67 39.25±8.52 40.29±7.10 39.13±9.97 0.124 0.946 23.58±1.76 23.12±1.68 23.16±2.22 23.61±2.21 0.441 0.724 14/11 11/14 13/12 14/11 0.962 0.811

1.2 方法

患者入手術(shù)室后，開放靜脈通路，監(jiān)測心電圖、心率（heart rate，HR）、有創(chuàng)動脈血壓、脈搏氧飽和度、腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）和呼氣末二氧化碳分壓。A 組：全麻誘導(dǎo)靜脈注射丙泊酚（四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，生產(chǎn)批號：21051013）2 mg/kg，30 s 內(nèi)完成給藥，BIS 值≤60 時(shí)，再靜脈注射舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，生產(chǎn)批號：11A01051）0.4 μg/kg和順式阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，生產(chǎn)

批號：210519AU）0.2 mg/kg，等藥物完全起效后進(jìn)行氣管插管。B、C 和D 組全麻誘導(dǎo)分別靜脈注射0.2、0.3 和0.4 mg/kg 的瑞馬唑侖（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，生產(chǎn)批號：201230AK），30 s 內(nèi)完成給藥，BIS值≤60 時(shí)，再靜脈注射舒芬太尼0.4 μg/kg 和順式阿曲庫銨0.2 mg/kg，等藥物完全起效后進(jìn)行氣管插管。麻醉誘導(dǎo)開始后如果BIS 值長期＞60，需要追加給藥，A 組按照丙泊酚0.5 mg/（kg·次） 進(jìn)行追加，B、C 和D組按照瑞馬唑侖0.05 mg/（kg·次）進(jìn)行追加，直到BIS值≤60，兩次追加給藥間隔時(shí)間＞1 min。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①觀察并記錄四組患者入手術(shù)室時(shí)（T0）、給藥后BIS≤60 時(shí)（T1）、氣管插管時(shí)（T2）的平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）和HR；②給藥起效時(shí)間和追加給藥次數(shù)，起效時(shí)間是指從丙泊酚或瑞馬唑侖開始給藥直到BIS 值≤60 的時(shí)間，追加給藥的次數(shù)是指不能滿足麻醉誘導(dǎo)追加給藥次數(shù)的總和； ③不良反應(yīng)，包括低血壓、低氧血癥、心動過緩和注射痛的發(fā)生率，低血壓是指血壓降低幅度超過麻醉前的20%或收縮壓降低達(dá)到80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），低氧血癥是指血氧飽和度＜90%[2]；④術(shù)后1 d 對患者進(jìn)行術(shù)中知曉的評估，術(shù)中知曉是指患者在術(shù)后能回憶起術(shù)中所發(fā)生的事，并能告知有無疼痛情況[2]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組間比較采用方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t 檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間整體比較采用χ2檢驗(yàn)，兩兩比較采用Bonferroni 方法校正，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=原α 水平/比較次數(shù)，即0.05/4=0.008。

2 結(jié)果

2.1 四組患者不同時(shí)間點(diǎn)MAP 和HR 的比較

T0、T1和T2時(shí)四組MAP、HR 組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。T1時(shí)四組的MAP 和HR 均低于同組T0時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 四組患者不同時(shí)間點(diǎn)生命體征的比較（±s）

表2 四組患者不同時(shí)間點(diǎn)生命體征的比較（±s）

與同組T0 時(shí)間點(diǎn)比較，aP＜0.05。1 mmHg=0.133 kPa

組別 MAP（mmHg）T0 T1 T2 HR（次/min）T0 T1 T2 A 組（n=25）B 組（n=25）C 組（n=25）D 組（n=25）F 值P 值101.67±10.34 101.25±12.63 101.54±12.87 102.75±10.84 0.078 0.971 89.75±7.89a 91.21±10.34a 92.63±10.19a 92.21±11.29a 0.409 0.747 103.67±11.90 103.54±10.55 102.88±12.70 101.96±11.44 0.112 0.952 79.67±11.31 79.88±11.33 79.67±11.59 79.92±12.65 0.003 0.999 71.17±12.56a 72.71±10.74a 71.50±10.66a 71.50±9.44a 0.248 0.863 81.58±10.02 82.25±11.67 80.96±11.63 82.04±10.27 0.068 0.977

2.2 四組患者起效時(shí)間和追加給藥次數(shù)的比較

B、C 和D 組的藥物起效時(shí)間長于A 組，B 組的起效時(shí)間長于C 和D 組，C 組的起效時(shí)間長于D 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。B 組追加給藥次數(shù)多于A、C 和D 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.017）（表3）。

表3 四組患者起效時(shí)間和追加給藥次數(shù)的比較（±s）

表3 四組患者起效時(shí)間和追加給藥次數(shù)的比較（±s）

與A 組比較，aP＜0.05；與B 組比較，bP＜0.05；與C 組比較，cP＜0.05；與D 組比較，dP＜0.008

組別 起效時(shí)間（s） 追加給藥次數(shù)（次）A 組（n=25）B 組（n=25）C 組（n=25）D 組（n=25）F/χ2 值P 值35.46±2.96 72.32±4.18a 56.72±4.03ab 48.36±4.79abc 135.400＜0.0001 0d 8 0d 0d 26.090＜0.0001

2.3 四組患者不良反應(yīng)發(fā)生及術(shù)中知曉情況

A 組發(fā)生低血壓4 例、低氧血癥3 例、心動過緩3例、注射痛7 例，不良反應(yīng)總發(fā)生率為68.0%；B 組和C 組未發(fā)生不良反應(yīng)；D 組發(fā)生低氧血癥3 例，不良反應(yīng)總發(fā)生率為12.0%。四組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），B、C、D 三組的不良反應(yīng)總發(fā)生率低于A 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.008）。四組患者均未見術(shù)中知曉的發(fā)生。

3 討論

BIS 是唯一通過美國食品藥品管理局批準(zhǔn)的用于監(jiān)測麻醉鎮(zhèn)靜深度的指標(biāo)，是通過對腦電活動的變化實(shí)時(shí)的準(zhǔn)確的監(jiān)測麻醉深度的方法[5]。預(yù)試驗(yàn)結(jié)果表明，丙泊酚2 mg/kg 給藥后，患者的改良警覺/鎮(zhèn)靜評分為2 分時(shí)（即患者對輕微的推動和振動有反應(yīng)）的BIS 值是在60 左右，所以本研究使用BIS 值≤60 作為滿意的麻醉深度，作為藥物起效的觀察時(shí)間點(diǎn)，以此探討不同劑量瑞馬唑侖用于全身麻醉誘導(dǎo)的臨床效果。

本研究只是小樣本的研究，有待進(jìn)一步進(jìn)行大樣本的研究。瑞馬唑侖的藥代動力學(xué)呈線性，并且其清除與體重?zé)o關(guān)，而且其時(shí)-量相關(guān)半衰期不受輸注時(shí)間的影響[16]，為麻醉維持提供理論依據(jù)，而在一項(xiàng)對食蟹猴的研究中發(fā)現(xiàn)與丙泊酚及咪達(dá)唑侖相比，瑞馬唑侖與瑞芬太尼的藥物協(xié)同作用更高[8]，提示瑞馬唑侖可能比丙泊酚更適合麻醉維持，這有待進(jìn)一步的研究。與丙泊酚相比較，瑞馬唑侖對呼吸及循環(huán)的影響小，且沒有注射痛，理論上是可以用于老年以及兒童患者麻醉的麻醉誘導(dǎo)[17-18]，但這也有待進(jìn)一步的研究。

綜上所述，瑞馬唑侖可以有效的安全的應(yīng)用于氣管插管全身麻醉的麻醉誘導(dǎo)，并且其合適的劑量為0.3 mg/kg。