余小芳 江麗鳳 黃雪平 黃健敏

1.福建省立醫(yī)院南院麻醉科，福建福州 350028；2.中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院醫(yī)?？?，廣東珠海 519000；3.福建省立醫(yī)院消化內(nèi)科，福建福州 350001；4.福建省立醫(yī)院南院消化內(nèi)科，福建福州 350028

內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP） 是一種通過注入一種輻射不透明的造影劑后放射顯示胰腺膽管的復(fù)雜且費(fèi)時(shí)技術(shù)[1]。ERCP 期間的麻醉支持已被廣泛接受，考慮患者俯臥位，萬一出現(xiàn)呼吸不暢，術(shù)中干預(yù)比較被動(dòng)，目前選擇氣管插管全身麻醉比較多見。瑞芬太尼（Remifentanil，REMI）作為短效鎮(zhèn)痛藥，由酯酶水解，長期輸注無蓄積，代謝快，復(fù)合七氟烷吸入麻醉被廣泛用于ERCP 治療。REMI 可提供持續(xù)的鎮(zhèn)痛和穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)，但是會(huì)引起痛覺過敏心血管方面的副作用，比如心動(dòng)過緩、房室或竇房傳導(dǎo)阻滯和低血壓[2]。右美托咪定（Dexmedetomidine，DEX）是高選擇性α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜，抗焦慮，和鎮(zhèn)痛作用,并且還具有抗炎，神經(jīng)保護(hù)，器官保護(hù)同時(shí)還無呼吸抑制作用[3-4]。在復(fù)合七氟烷吸入全麻中，目前為止DEX 在止痛方面是否比REMI 具有突出的優(yōu)勢(shì)，或者它是否可以作為REMI 的替代品安全應(yīng)用于ERCP，尚未有明確結(jié)論。本研究旨在比較DEX 和REMI 分別復(fù)合七氟烷在ERCP 術(shù)中應(yīng)用效果，為臨床麻醉提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年3月至2020年2月福建省立醫(yī)院南院收治的80 例行擇期ERCP 患者作為研究對(duì)象，按計(jì)算機(jī)隨機(jī)數(shù)法分為DEX 組（40 例）和REMI 組（40 例）。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料的比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～80 歲；②ASA 分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)；③體重45～65 kg，體重指數(shù)18.5～23.9 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：①酗酒或長期使用精神藥品的患者；②患有呼吸、循環(huán)、神經(jīng)、精神疾病患者。本研究經(jīng)福建省立醫(yī)院南院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，獲得患者及家屬簽署的知情同意書。

1.2 方法

患者進(jìn)入ERCP 治療室時(shí)，予監(jiān)測(cè)患者血壓、心率、血氧飽和度。DEX 組在麻醉誘導(dǎo)前10 min 開始泵入DEX（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：19011231）0.8 μg/kg，術(shù)中維持DEX，0.2 μg/（kg·h），手術(shù)結(jié)束前10 min 停止泵注。REMI 組泵入REMI（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，生產(chǎn)批號(hào)：90A01181）2.5 μg/kg，從麻醉誘導(dǎo)前10 min 至手術(shù)結(jié)束。兩組患者都使用丙泊酚（北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：J20190285）1.5 mg/kg，舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，生產(chǎn)批號(hào)：20181108）0.5 μg/kg，順阿曲庫銨（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：1901032）0.2 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，氣管插管后使用七氟烷（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，批號(hào)：19121031）維持腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）在45～55。術(shù)中如果出現(xiàn)心率過緩（HR＜50 次/min）給予阿托品0.25 mg 靜脈推注，低血壓（術(shù)中血壓下降值30%術(shù)前血壓的基線值）時(shí)予多巴胺2 mg 靜脈推注。術(shù)后患者送到復(fù)蘇室，待患者呼吸恢復(fù)、完全清醒時(shí)予拔管，并且咨詢患者疼痛強(qiáng)度和舒服度。疼痛強(qiáng)度采用視覺模擬評(píng)分法（visual analog scale，VAS）進(jìn)行評(píng)估，如果VAS≥3分，立即予舒芬太尼5 μg 靜脈推注，后面每5 分鐘評(píng)估一下VAS 評(píng)分，直到VAS 評(píng)分＜3 分?；颊叻祷夭》亢笕绻霈F(xiàn)VAS≥3 分，由病房醫(yī)生給予止痛藥。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組的疼痛發(fā)生率、術(shù)后鎮(zhèn)痛需求率、不良反應(yīng)發(fā)生情況、蘇醒及拔管時(shí)間、血流動(dòng)力學(xué)、麻醉時(shí)間及術(shù)中七氟烷使用量。

①術(shù)后疼痛發(fā)生率：在術(shù)后拔管即刻、術(shù)后8、24、48 h，采用VAS 評(píng)分對(duì)兩組患者的疼痛程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，以VAS 評(píng)分≥3 分為疼痛發(fā)生；②術(shù)后鎮(zhèn)痛需求率： 分別記錄術(shù)后8、48 h 內(nèi)要求使用止痛藥的患者數(shù)；③不良反應(yīng)：比較兩組術(shù)中及術(shù)后低血壓、心動(dòng)過緩、喉嚨痛、頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、寒冷和不適的發(fā)生率；④比較兩組患者的蘇醒及拔管時(shí)間蘇醒；⑤術(shù)中不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)，包括心率和平均動(dòng)脈壓的監(jiān)測(cè)，分別在泵注藥物前（T0），泵藥后10 分鐘（T1），氣管插管即刻（T2），插管后1 分鐘（T3），手術(shù)開始即刻（T4），手術(shù)開始后15 分鐘（T5），進(jìn)入PACU 時(shí)（T6），拔管即刻（T7），拔管后1 分鐘（T8）時(shí)監(jiān)測(cè)；⑥麻醉時(shí)間及七氟烷使用量： 術(shù)中每15 分鐘記錄一下吸入七氟烷的濃度，對(duì)麻醉時(shí)間、術(shù)中七氟烷的總用量及單位時(shí)間用量進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有的數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；對(duì)于符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）的形式進(jìn)行描述，采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，對(duì)于不符合正態(tài)分布的資料，用中位數(shù)（下四分位數(shù)，上四分位數(shù)）[M（P25，P75）]進(jìn)行描述，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)；重復(fù)測(cè)量資料采用重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)疼痛發(fā)生率及鎮(zhèn)痛需求率的比較

兩組在術(shù)后拔管即刻、術(shù)后8、24、48 h 的疼痛發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組在術(shù)后8、72 h 的鎮(zhèn)痛需求情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)疼痛發(fā)生率及鎮(zhèn)痛需求率的比較[n（%）]

2.2 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

兩組患者各不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表3）。

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較[n（%）]

2.3 兩組患者蘇醒及拔管時(shí)間的比較

兩組患者的蘇醒時(shí)間及拔管時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表4）。

表4 兩組患者蘇醒及拔管時(shí)間的比較（min，±s）

表4 兩組患者蘇醒及拔管時(shí)間的比較（min，±s）

組別 例數(shù) 蘇醒時(shí)間 拔管時(shí)間DEX 組REM 組U 值P 值40 40 15（11，17）13（9，20）790.000＞0.05 19（15，24）19（15，28）775.500＞0.05

2.4 兩組患者術(shù)中不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)的比較

DEX 組T1～T5的平均動(dòng)脈壓低于T0，T7、T8的 平均動(dòng)脈壓高于T0，T1、T2、T4～T6的心率低于T0，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；REMI 組T2～T5的平均動(dòng)脈壓低于T0，T7、T8的平均動(dòng)脈壓高于T0，T1、T2、T4、T5的心率低于T0，T7、T8的心率高于T0，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

T0時(shí)兩組的平均動(dòng)脈壓、心率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；DEX 組T3、T4 時(shí)的平均動(dòng)脈壓低于REMI 組，T2～T8的心率低于REMI 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表5～6）。

表5 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)平均動(dòng)脈壓的比較（mmHg，±s）

表5 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)平均動(dòng)脈壓的比較（mmHg，±s）

與同組T0 比較，aP＜0.05

組別 T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 F 值 P 值DEX 組（n=40）REMI 組（n=40）t 值P 值93.08±10.68 94.28±10.84 0.499＞0.05 88.32±9.64a 91.03±9.61 1.255＞0.05 72.93±8.63a 75.70±7.02a 1.578＞0.05 85.78±8.93a 89.53±9.04a 2.638＜0.05 70.05±6.00a 73.58±6.84a 3.195＜0.05 79.10±8.05a 82.65±8.97a 1.862＞0.05 94.75±11.14 97.30±11.10 1.026＞0.05 102.35±11.60a 104.10±9.62a 0.734＞0.05 100.58±11.29a 101.63±9.99a 0.481＞0.05 48.795 113.925＜0.05＜0.05

2.5 兩組患者麻醉時(shí)間及術(shù)中七氟烷使用量的比較

兩組患者的麻醉時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。DEX 組的七氟烷總用量及單位時(shí)間用量少于REMI 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表7）。

表7 兩組患者麻醉時(shí)間及術(shù)中七氟烷使用量的比較（±s）

表7 兩組患者麻醉時(shí)間及術(shù)中七氟烷使用量的比較（±s）

?

表6 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)心率的比較（次/min，±s）

表6 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)心率的比較（次/min，±s）

與同組T0 比較，aP＜0.05

組別 T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 F 值 P 值DEX 組（n=40）REMI 組（n=40）t 值P 值72.80±7.76 74.58±7.19 1.061＞0.05 68.30±6.12a 66.95±5.97a 0.999＞0.05 59.40±7.06a 62.73±7.20a 2.085＜0.05 70.45±5.43 75.63±6.40 3.898＜0.05 57.53±6.47a 63.23±6.67a 3.880＜0.05 60.65±6.18a 65.00±6.82a 2.989＜0.05 66.43±7.56a 73.00±7.81 3.826＜0.05 74.50±7.45 83.88±8.95a 5.090＜0.05 71.93±7.70 80.85±7.83a 5.140＜0.05 65.922 46.765＜0.05＜0.05

3 討論

不同于以往研究[2，7]，本研究結(jié)果顯示，與REMI相比，DEX 并沒有明顯減輕ERCP 患者術(shù)后疼痛和止痛劑的使用需求，然而DEX 能夠極大程度減少七氟烷的使用濃度和劑量，并且能夠抑制插管、手術(shù)應(yīng)激、拔管時(shí)患者血流動(dòng)力學(xué)變化，不會(huì)增加患者不良反應(yīng)發(fā)生率和延長患者舒醒時(shí)間。

DEX 是一種高選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，具有卓越的鎮(zhèn)靜、抗焦慮和鎮(zhèn)痛作用[3]。有些研究表明DEX 可以降低術(shù)后VAS 評(píng)分，減少疼痛藥使用需求，并且降低阿片類藥物相關(guān)的并發(fā)癥[5-6]。在一些研究中表明，與REMI 相比，DEX 可以減少全身麻醉患者術(shù)后在PACU 期間疼痛評(píng)分，并且同阿片類藥一起用有協(xié)同作用[7-9]。同REMI 組相比，DEX 組無論在VAS 分?jǐn)?shù)還是鎮(zhèn)痛藥需求上都沒有差異。并且術(shù)后出現(xiàn)疼痛的概率為20%～27.5%，這可能與術(shù)中沒有預(yù)防性給予其他鎮(zhèn)痛類藥物，術(shù)中鎮(zhèn)痛藥使用劑量不足有關(guān)系。進(jìn)一步分析，患者疼痛人數(shù)在術(shù)后8 h 達(dá)到高峰，REMI 組和DEX 組分別為45.0%和35.0%。每組大約有一半的患者在72 h 內(nèi)有需要使用止痛劑的需求，表明除了在手術(shù)結(jié)束時(shí)使用鎮(zhèn)痛藥，預(yù)防性鎮(zhèn)痛藥在患者轉(zhuǎn)回病房時(shí)尤其術(shù)后8 h 內(nèi)，也是需要使用。

本研究結(jié)果顯示，相比REMI，DEX 能明顯降低插管、手術(shù)操作、拔管應(yīng)激引起的心率增快，具有突出的優(yōu)勢(shì)。并且能夠降低插管和手術(shù)應(yīng)激導(dǎo)致的血壓波動(dòng)。DEX 可能通過減少兒茶酚胺的分泌，并激活外周和中樞α2-腎上腺素受體，減少應(yīng)激反應(yīng)同時(shí)發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性[10-12]。另外本研究發(fā)現(xiàn)兩組患者中，都出現(xiàn)心動(dòng)過緩和低血壓的病例，但二者之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)告，心動(dòng)過緩和低血壓是REMI 臨床使用過程中出現(xiàn)的副作用之一，并具有強(qiáng)烈的劑量依賴性[13-14]。心動(dòng)過緩可能與REMI 能抑制中樞介導(dǎo)的交感神經(jīng)或者增強(qiáng)迷走神經(jīng)活動(dòng)有關(guān),血壓下降主要是血管直接舒張的結(jié)果[15-16]。DEX 引起心動(dòng)過緩可能與DEX 通過中樞交感神經(jīng)阻斷來促進(jìn)迷走神經(jīng)活動(dòng)的增強(qiáng)有關(guān)[17-18]。另外有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)DEX 導(dǎo)致低血壓一般只在本身已存在在血管收縮或低血容量的患者中觀察到[19]。另外本研究發(fā)現(xiàn)DEX 顯著減少吸入麻醉藥的需求，而不影響患者蘇醒和拔管的時(shí)間，這與相關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)告一致[20-21]。

綜上所述雖然與REMI 相比，DEX 并沒有降低術(shù)后疼痛評(píng)分或表現(xiàn)出更強(qiáng)的鎮(zhèn)痛效果，但它可以減少術(shù)中應(yīng)激引起血壓增快，減少術(shù)中吸入麻醉藥的使用劑量，可以作為REMI 的替代佐劑。