蔡躍豪 彭 暉 黃廣俊 陳秋宏

廣東省揭陽市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東揭陽 522000

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤（intracranial aneurysm，IA），主要是由于患者腦動(dòng)脈局部管壁先天性的畸形所致，也有部分患者因腔體內(nèi)壓力增高發(fā)病[1]。臨床上治療IA 常以動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)為主，夾閉術(shù)可將顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉，阻斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤和腦循環(huán)，及時(shí)清理動(dòng)脈瘤，但是手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后患者易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，影響手術(shù)效果[2-3]。腦血管痙攣是IA 患者夾閉術(shù)后常見的并發(fā)癥，一旦發(fā)生腦血管痙攣，會(huì)導(dǎo)致患者病情急劇惡化，造成患者死亡、殘疾，需引起臨床高度重視[4]。因此，為有效控制IA 患者夾閉術(shù)后腦血管痙攣發(fā)生率，本研究旨在對(duì)IA 患者夾閉術(shù)后發(fā)生腦血管痙攣相關(guān)的影響因素進(jìn)行分析，以便醫(yī)護(hù)人員能在此基礎(chǔ)上結(jié)合患者的實(shí)際情況提前做好相關(guān)的預(yù)防干預(yù)措施，降低IA患者夾閉術(shù)后的腦血管痙攣發(fā)生率，提高患者術(shù)后恢復(fù)效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2020年12月廣東省揭陽市人民醫(yī)院收治的65 例IA 患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。其中，男37 例，女28 例；年齡29～76 歲，平均（64.68±4.31）歲；病程1～3 個(gè)月，平均（1.21±0.21）個(gè)月。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《神經(jīng)病學(xué)（第3 版）》[5]中IA 診斷標(biāo)準(zhǔn)；②首次發(fā)病的患者；③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往顱腦手術(shù)史的患者；②合并感染性肺炎、乙型肝炎等其他感染性疾??；③合并心、腎臟等重要臟器疾病。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 收集基線資料 設(shè)計(jì)基線資料表，閱讀患者相關(guān)基線資料并記錄研究所需資料，性別（男、女）、吸煙史（有、無）、家族病史（有、無）、Hunt-Hess 分級(jí)（Ⅰ級(jí)：無癥狀或輕微頭疼及輕度頸強(qiáng)直； Ⅱ級(jí)： 中-重度頭痛，除有顱神經(jīng)麻痹外，無其他神經(jīng)功能缺失；Ⅲ級(jí)：患者存在倦睡、意識(shí)模糊癥狀，有輕微神經(jīng)功能缺失；Ⅳ級(jí)：木僵，中或重度偏側(cè)不全麻痹，神經(jīng)系統(tǒng)障礙；Ⅴ級(jí)：深度昏迷，去大腦強(qiáng)直，處于瀕死狀態(tài)）、高血壓（有、無），參照《中國(guó)高血壓防治指南2010》[6]中的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)）、動(dòng)脈瘤位置（大腦前動(dòng)脈、其他位置，采用超聲經(jīng)顱多普勒血流診斷儀（深圳市德立凱電子有限公司，型號(hào)：EMS-9UB）檢查）和動(dòng)脈瘤破滅情況（≥1 次、0 次）、糖尿病[有、無，參照《中國(guó)2 型糖尿病防治指南（2017年版）》[7]中糖尿病標(biāo)準(zhǔn)]。

1.2.2 腦血管痙攣判定 術(shù)后3 個(gè)月，統(tǒng)計(jì)患者的腦血管痙攣發(fā)生情況，參照《神經(jīng)病學(xué)（第3 版）》中腦血管痙攣診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：兩組患者均靜脈內(nèi)注射對(duì)比劑，后經(jīng)CT 血管成像（CT angiography，CTA）檢查出患者腦血流速度增快、 顱內(nèi)壓增高等表現(xiàn)則確診為腦血管痙攣。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；單因素分析中，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量，納入多因素logistic 回歸分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腦血管痙攣的發(fā)生情況

術(shù)后隨訪3 個(gè)月，按照隨訪期間是否發(fā)生腦血管痙攣分為發(fā)生組和未發(fā)生組，65 例IA 患者中有16例發(fā)生腦血管痙攣，發(fā)生率為24.62%。

2.2 兩組患者基線資料的比較

發(fā)生組的高血壓發(fā)生情況、動(dòng)脈瘤位置、動(dòng)脈瘤破裂次數(shù)、Hunt-Hess 分級(jí)與未發(fā)生組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而兩組的性別、吸煙史、家庭病史、糖尿病等資料的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 IA 患者夾閉術(shù)后發(fā)生與未發(fā)生腦血管痙攣的基線資料比較[n（%）]

2.3 IA 患者夾閉術(shù)后發(fā)生腦血管痙攣的logistic 回歸分析

將兩組患者基線資料比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素（高血壓、動(dòng)脈瘤位置、動(dòng)脈瘤破滅次數(shù)、Hunt-Hess 分級(jí)）作為自變量并賦值（表2），以IA 患者夾閉術(shù)后腦血管痙攣?zhàn)鳛橐蜃兞?，發(fā)生賦值為“1”，未發(fā)生賦值為“0”。經(jīng)多因素logistic 回歸分析結(jié)果顯示，高血壓、 動(dòng)脈瘤位于大腦前動(dòng)脈、 動(dòng)脈瘤破裂≥1 次、Hunt-Hess 分級(jí)＞Ⅲ級(jí)是IA 患者夾閉術(shù)后發(fā)生腦血管痙攣的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）（表3）。

表2 自變量賦值說明

表3 IA 患者夾閉術(shù)后發(fā)生腦血管痙攣的logistic 回歸分析

3 討論

動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)是現(xiàn)階段臨床治療IA 患者的常用手段，能夠有效作用于常規(guī)治療無法觸及的部位，治療效果較好，能夠有效減輕患者的臨床癥狀，但是IA患者夾閉術(shù)后容易并發(fā)腦血管痙攣，會(huì)導(dǎo)致患者顱內(nèi)血管平滑肌收縮使血管口徑臨時(shí)性縮小，患者局部供血部位出現(xiàn)短暫性的缺血，對(duì)患者的腦部神經(jīng)組織造成不可逆轉(zhuǎn)的傷害，嚴(yán)重影響患者的治療效果[8]。而充分掌握導(dǎo)致IA 患者夾閉術(shù)后發(fā)生腦血管痙攣的影響因素并采取相應(yīng)措施可以減少腦血管痙攣的發(fā)生。因此，本研究旨在探討IA 患者夾閉術(shù)后發(fā)生腦血管痙攣的影響因素。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后隨訪3 個(gè)月，65 例IA 患者中有16 例發(fā)生夾閉術(shù)后腦血管痙攣，發(fā)生率為24.62%。logistic 回歸分析進(jìn)一步分析顯示，高血壓、動(dòng)脈瘤位于大腦前動(dòng)脈、動(dòng)脈瘤破滅多次，Hunt-Hess分級(jí)Ⅲ級(jí)以上均是IA 患者夾閉術(shù)后腦血管痙攣的影響因素。具體分析其原因：①高血壓為血管壁造成的壓力值持續(xù)高于正常的現(xiàn)象，而IA 患者的腦血管薄弱，患有高血壓的IA 患者血管壁壓力要高于普通的IA 患者，致使合并患有高血壓的IA 患者腦部血管負(fù)荷增加，進(jìn)而增加腦血管痙攣的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[9-10]。對(duì)此建議，IA 患者在行夾閉術(shù)之前應(yīng)詳盡地收集患者病史，為患者做一些針對(duì)性的身體檢查，糾正患者的高血壓狀態(tài)，減少因高血壓導(dǎo)致的夾閉術(shù)后腦血管痙攣的發(fā)生。②動(dòng)脈瘤位于大腦前動(dòng)脈和動(dòng)脈瘤破滅多次會(huì)導(dǎo)致IA 患者的積血的分布范圍較廣，手術(shù)難度上升，增加術(shù)后并發(fā)腦血管痙攣的風(fēng)險(xiǎn)。且動(dòng)脈瘤破滅后，血液會(huì)直接流入患者的蛛網(wǎng)膜下腔，血紅細(xì)胞在蛛網(wǎng)膜下腔降解的過程當(dāng)中，氧化的血紅蛋白會(huì)刺激腦部血管，誘發(fā)腦血管痙攣[11-12]。對(duì)此建議，在術(shù)前應(yīng)該聯(lián)合院內(nèi)有經(jīng)驗(yàn)的資深醫(yī)師針對(duì)患者動(dòng)脈瘤位置和動(dòng)脈瘤狀態(tài)展開討論，制定合適的手術(shù)路徑和治療方案，減少動(dòng)脈瘤再次破滅的可能性，并且也可靜脈注射抗腦血管收縮、抗缺血類藥物，以便減少腦血管痙攣的發(fā)生[13]。③Hunt-Hess 分級(jí)Ⅲ以上的患者的臨床癥狀相較于Ⅲ級(jí)以下的患者要更為嚴(yán)重，腦內(nèi)情況更為惡劣，且患者的機(jī)體狀態(tài)也較差，手術(shù)難度也更高，醫(yī)師無法全部清除顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，且Hunt-Hess 分級(jí)Ⅲ以上的患者的顱內(nèi)出血較Ⅲ級(jí)以下的IA 患者多，更易增加腦血管痙攣的發(fā)生率。對(duì)此建議，在術(shù)前先行保守治療，盡量穩(wěn)定患者病情，在患者的病情穩(wěn)定后，盡早通過手術(shù)清除腦組織內(nèi)積血，在術(shù)后加強(qiáng)引流護(hù)理，密切觀察腦脊液蛋白含量的變化，適時(shí)控制引流速度，降低腦血管痙攣的發(fā)生率[14-15]。

綜上所述，IA 患者夾閉術(shù)后發(fā)生腦血管痙攣可能與高血壓、動(dòng)脈瘤位于大腦前動(dòng)脈、動(dòng)脈瘤多次破滅、Hunt-Hess 分級(jí)＞Ⅲ級(jí)等因素有關(guān)，臨床可據(jù)此提出針對(duì)性方案，可能對(duì)治療IA 患者夾閉術(shù)后腦血管痙攣有積極意義。