王 迪

烏魯木齊市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科，新疆烏魯木齊 830000

脂代謝紊亂是2 型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus，T2DM）及其并發(fā)癥發(fā)生的病理生理過程，主要表現(xiàn)為三酰甘油（triacylglycerin，TAG）升高、高密度脂蛋白（high density lipoprotein-cholesterol，HDL-C）下降[1-3]，若未予以及時有效干預(yù)，隨病情進(jìn)展，會引發(fā)微血管功能障礙，繼而發(fā)生多種糖尿病并發(fā)癥。國內(nèi)外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，動脈粥樣硬化是T2DM 患者致殘、致死的主要原因，而高脂血癥是動脈粥樣硬化的獨(dú)立危險因素[4-5]。同時，有文獻(xiàn)[6-8]顯示，動脈粥樣硬化指數(shù)（atherosclerosis index，AI）是反映脂代謝紊亂的一個綜合性指標(biāo)，也是公認(rèn)的預(yù)測動脈粥樣硬化危險度的可靠指標(biāo)之一。然而近年來臨床多集中于研究T2DM患者餐后TAG 變化，關(guān)于空腹TAG 增高對標(biāo)準(zhǔn)脂肪餐后血脂代謝的影響鮮有研究，且與AI 的相關(guān)性報道較少。為進(jìn)一步驗(yàn)證，本研究選取24 例T2DM 患者，以探討空腹TAG 對T2DM 患者標(biāo)準(zhǔn)脂肪餐后血脂代謝及與AI 的關(guān)聯(lián)性，旨在為臨床診治提供循證支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至12月于烏魯木齊市中醫(yī)醫(yī)院門診就診的24 例2 型糖尿?。═2DM）患者，根據(jù)空腹TAG 水平將患者分為空腹TAG 增高組（n=10，空腹TAG＞1.8 mmol/L）和TAG 正常組（n=14，空腹TAG≤1.8 mmol/L）。本研究經(jīng)烏魯木齊市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有研究對象均簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合T2DM 診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；②年齡30～70 歲；③糖尿病病程≤20年；④體重指數(shù)（body mass index，BMI）18～35 kg/m2；⑤使用目前降糖方案＞3 個月；⑥血糖控制穩(wěn)定，空腹血糖＜7 mmol/L，餐后血糖＜10 mmol/L，糖化血紅蛋白（glycated hemoglobin lglycosylated hemoglobin，HbA1c）＜7%； ⑦高脂血癥無論是否服用降脂藥物近3 個月內(nèi)血脂控制穩(wěn)定，且空腹TAG＜5.7 mmol/L；⑧已婚。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①1 型糖尿病或其他類型糖尿??；②繼發(fā)性糖尿?。虎廴虢M前3 個月有噻唑烷二酮類降糖藥物服用史；④合并酮癥或酮癥酸中毒、高滲性昏迷等急性并發(fā)癥；⑤合并腎病綜合征、甲狀腺功能減退、胃腸道疾病或其他影響代謝的疾病；⑥空腹TAG≥5.7 mmol/L；⑦近6 個月內(nèi)有心肌梗死病史，或近3 個月內(nèi)有心絞痛發(fā)作史，或雖無心前區(qū)疼痛、胸悶等癥狀但心電圖提示有心肌缺血者； ⑧根據(jù)美國紐約心臟病協(xié)會（New York Heart Association，NYHA）分級發(fā)現(xiàn)合并心力衰竭；⑨經(jīng)頭顱CT 檢查顯示近6 個月內(nèi)新發(fā)急性腦梗死者；⑩合并腎功能不全、血肌酐高于正常值者；11○合并肝臟功能受損：血漿丙氨酸轉(zhuǎn)移酶（alanine aminotransferase，ALT）和（或）天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartate aminotransferase，AST）高出正常上限的1.5倍且除活動性病毒性肝炎等，血漿ALT 及/或AST高出正常上限并伴有活動性病毒性肝炎者；12○既往有代謝性、 自身免疫性肝病或病毒性肝炎等肝病史者；13○合并消化道潰瘍、其他嚴(yán)重消化道疾病或胃腸道手術(shù)史者。

1.2 方法

1.2.1 一般資料的收集

通過咨詢專家自行設(shè)計《T2DM 患者一般資料調(diào)查表》，調(diào)查內(nèi)容包括年齡、性別、學(xué)歷、糖尿病病史、合并癥、家族史、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）、收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、身高、體重、BMI、腰圍、臀圍、腰臀比（waist-to-hip ratio，WHR）。

1.2.2 標(biāo)準(zhǔn)脂肪餐的制定

經(jīng)國外標(biāo)準(zhǔn)改良后由烏魯木齊市中醫(yī)醫(yī)院營養(yǎng)科專業(yè)營養(yǎng)師制定適合國人的飲食搭配，制定提供2000 kcal 熱量的標(biāo)準(zhǔn)餐，保證蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物比例為16∶54∶30。脂肪餐由標(biāo)準(zhǔn)定量牛奶、雞蛋、肉包、花生組成。

1.2.3 血糖、胰島素、C 肽、腫瘤壞死因子-α 的檢測

空腹取5 ml 靜脈血，以3000 r/min 離心12 min（半徑6 cm），分離取血清，置于-20℃低溫保存，采用葡萄糖氧化酶法檢測血糖，儀器生產(chǎn)廠家貝克曼（型號：AU5800）。采用電化學(xué)發(fā)光法（夾心法）檢測胰島素、C 肽，儀器生產(chǎn)廠家羅氏（型號：e601）。采用酶聯(lián)免疫吸附測定法檢測腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-alpha，TNF-α），儀器生產(chǎn)廠家：BIORAD（型號：BIIRAD-450）。

1.2.4 血脂代謝指標(biāo)的檢測

取1 ml 指尖血，采用卡迪克干式生化分析儀（型號：CardioChekTM P.A Analyzer）檢測TAG、總膽固醇（total cholesterol，TC）、低密度脂蛋白（low density lipoprotein-cholestero，LDL-C）、HDL-C，嚴(yán)格參照上海邁普瑞生物科技有限公司提供的說明書操作。

1.2.5 丙二醛的檢測

空腹取5 ml 肘靜脈血，1000×g 離心10 min（半徑8 cm），分離取血清，置于-20℃低溫保存，運(yùn)用酶聯(lián)免疫吸附法測定丙二醛（malonyldialdehyde，MDA），嚴(yán)格參照上海喬羽生物工程有限公司提供的試劑盒說明書操作（生產(chǎn)批號：N20180103A07）。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

①比較兩組患者年齡、性別、學(xué)歷、糖尿病病史、合并癥、家族史、DBP、SBP、身高、體重、BMI、腰圍、臀圍、WHR。②比較兩組TAG 達(dá)峰時間、空腹、脂肪餐后2、4、6 h 血脂代謝指標(biāo)（TAG、TC、LDL-C、HDL-C）、血糖、胰島素、C 肽、TNF-α、MDA。③比較兩組動脈粥樣硬化相關(guān)指標(biāo)，包括動脈粥樣硬化指數(shù)（atherosclerosis index，AI），其中AI=（TC-HDL-C）/HDL-C。（4）分析空腹、脂肪餐后2、4、6 h TAG 與空腹、脂肪餐后2、4、6 h AI 的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用K-S 檢驗(yàn)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，若資料不符合正態(tài)分布，以中位數(shù)[M（P25，P75）]表示，組間比較用Kruskal-wallish H 檢驗(yàn)；若資料符合正態(tài)分布，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；相關(guān)性分析用Pearson 相關(guān)系數(shù)模型進(jìn)行雙側(cè)檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料的比較

兩組的性別、年齡、糖尿病病程、SBP、DBP、身高、體重、BMI、腰圍、臀圍、WHR、學(xué)歷、既往病史、家族史比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者一般資料的比較[M（P25，P75）]

2.2 兩組患者血脂代謝指標(biāo)、TAG 達(dá)峰時間、 血糖指標(biāo)、炎癥應(yīng)激指標(biāo)的比較

兩組空腹、餐后2、4、6 h 胰島素、血糖、C 肽、TNF-α、MDA、HDL-C、LDL-C 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；空腹TAG 增高組與空腹TAG 正常組TAG 達(dá)峰時間均在餐后4 h，餐后2、4、6 h TAG、TC 高于空腹TAG正常組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者血脂代謝指標(biāo)、TAG 達(dá)峰時間、血糖指標(biāo)、炎癥應(yīng)激指標(biāo)的比較[M（P25，P75）]

2.3 兩組患者動脈粥樣硬化相關(guān)指標(biāo)的比較

兩組動脈粥樣硬化發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；空腹TAG 增高組餐后2、4、6 h AI 高于空腹TAG 正常組（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組動脈粥樣硬化相關(guān)指標(biāo)的比較[mmol/L，M（P25，P75）]

2.4 T2DM 患者TAG 與AI 相關(guān)性

Pearson 相關(guān)性分析，空腹TAG 與空腹AI 呈正相關(guān)（r=0.552，P＜0.05）（圖1），餐后2 h TAG 與餐后2 h AI 呈正相關(guān)（r=0.868，P＜0.05）（圖2），餐后4 h TAG與餐后4 h AI 呈正相關(guān)（r=0.710，P＜0.05）（圖3），餐后6 h TAG 與餐后6 h AI 呈正相關(guān) （r=0.767，P＜0.05）（圖4）。

圖1 空腹TAG 與空腹AI 的相關(guān)性

圖2 餐后2 h TAG 與餐后2 h AI 的相關(guān)性

圖3 餐后4 h TAG 與餐后4 h AI 的相關(guān)性

圖4 餐后6 h TAG 與餐后6 h AI 的相關(guān)性

3 討論

流行病學(xué)調(diào)查顯示，糖尿病患者發(fā)生冠心病的風(fēng)險是非糖尿病人群的4 倍，心血管疾病已成為糖尿病患者死亡的主要原因[9-11]。也有文獻(xiàn)報道，糖尿病并發(fā)血管病變與血糖水平無明顯相關(guān)，而與血脂代謝紊亂存在一定相關(guān)性[12-13]，脂質(zhì)代謝紊亂是動脈粥樣硬化發(fā)生的危險因素[14]。因此，控制T2DM 患者脂質(zhì)代謝紊亂，對改善預(yù)后具有重要價值。

本研究結(jié)果顯示，空腹TAG 增高組與空腹TAG正常組TAG 達(dá)峰時間均在餐后4 h，空腹、餐后2、4、6 h TAG、TC 高于空腹TAG 正常組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；空腹TAG 增高組餐后2、4、6 h AI 高于空腹TAG 正常組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。在既往研究[15-16]中，T2DM 患者典型脂譜表現(xiàn)為高TAG 血癥及高于或接近正常的LDL-C，其中血清TAG 顯著上升是T2DM 血脂異常的主要特征。本研究根據(jù)國人飲食習(xí)慣與熱量需求制定標(biāo)準(zhǔn)脂肪餐，并對空腹、餐后血脂代謝進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，空腹TAG 正?；颊吲c空腹TAG 增高患者在進(jìn)食脂肪餐后均會出現(xiàn)TAG 水平的進(jìn)一步增高，并在餐后4 h 達(dá)到峰值。Dahan 等[17]研究發(fā)現(xiàn)，非空腹TAG 水平與胰島素抵抗增加有關(guān)，而胰島素抵抗可誘發(fā)糖尿病、高血壓或動脈粥樣硬化疾病。崔麗娟等[16]多元逐步回歸分析顯示，餐后4 h TAG 是加重胰島素抵抗的主要因素。本研究結(jié)果提示，胰島素與增高的TAG 水平存在一定相關(guān)性，因而推斷脂代謝紊亂可加重患者的胰島素抵抗，并且T2DM 患者血清TAG 水平在某種程度上可反映胰島素抵抗的程度。郝冬冬等[22]認(rèn)為，C 肽不僅僅是胰島功能的一個替代指標(biāo)，也是一種炎癥因子，和體內(nèi)的許多炎癥反應(yīng)多有相關(guān)性，其升高可能會導(dǎo)致動脈粥樣硬化的發(fā)生及發(fā)展，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重的心腦血管意外的發(fā)生。TNF-α 作為促炎介質(zhì)，是動脈粥樣硬化發(fā)生的重要致病因子[23-24]。MDA 是反映機(jī)體脂質(zhì)過氧化損傷嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)，可為判斷動脈粥樣硬化程度提供科學(xué)指導(dǎo)[25]。然而本研究發(fā)現(xiàn)，空腹TAG 是否增高對T2DM 患者餐后2、4、6 h 的C 肽、MDA、TNF-α水平的影響均較小，考慮可能與病例入選條件限制、樣本量較小有關(guān)，導(dǎo)致數(shù)據(jù)出現(xiàn)偏移。

另外，有薈萃分析顯示[26]，TAG 是心血管疾病風(fēng)險的一項(xiàng)獨(dú)立危險因素。雅典等國家專家共識也認(rèn)為[27]，脂餐負(fù)荷試驗(yàn)后4 h 血漿TAG 含量是動脈硬化性心血管疾病最具有價值的預(yù)測指標(biāo)。本研究通過Pearson 相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，空腹TAG 與空腹AI 呈正相關(guān)（r=0.552，P＜0.05），餐后2 h TAG 與餐后2 h AI呈正相關(guān)（r=0.868，P＜0.05），餐后4 h TAG 與餐后4 h AI 呈正相關(guān)（r=0.710，P＜0.05），餐后6 h TAG 與餐后6 h AI 呈正相關(guān)（r=0.767，P＜0.05）。因此在臨床中可以通過檢測T2DM 患者的空腹與餐后TAG 水平，來判斷患者動脈粥樣硬化發(fā)展的情況。但由于本研究樣本量偏少，對于血脂及與其他與動脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)指標(biāo)的觀察還存在一定的局限性，未來有待增加樣本量、延長研究時間以進(jìn)一步深入了解其變化的規(guī)律及相關(guān)機(jī)制。

綜上所述，T2DM 患者脂肪餐后會出現(xiàn)TAG 代謝紊亂加重，同時TAG 與AI 存在正相關(guān)關(guān)系，故早期明確T2DM 患者空腹與餐后TAG 水平，可為臨床評估血脂代謝紊亂、 判斷動脈粥樣硬化發(fā)生提供數(shù)據(jù)支持。