黃金瑩 彭 博 徐 蕤 許 軍

北京豐臺醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，北京 100070

Ⅱ型呼吸衰竭屬于呼吸系統(tǒng)危急重癥，是由各種因素所致的肺通氣換氣功能障礙所致，表現(xiàn)為二氧化碳分壓（PaCO2） 水平升高和動脈血氧分壓降低（PaO2），長期處于該種狀態(tài)下會引起體液pH 值降低和生活系統(tǒng)張力改變，對患者心、腦血管功能造成嚴重影響[1-3]。Ⅱ型呼吸衰竭者肺功能惡化明顯，死亡率較高。無創(chuàng)機械通氣是治療Ⅱ型呼吸衰竭的重要手段，能夠迅速糾正患者低氧血癥、二氧化碳潴留等癥狀，減少呼吸肌疲勞，不會增加院內(nèi)感染、氣道損傷風(fēng)險，安全性較高[4-5]。但治療過程中患者易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，其中腹脹較為常見，輕者表現(xiàn)為腹部飽脹不適，重則可引起窒息、惡心嘔吐、膈肌上抬等，對肺通氣造成直接影響，降低患者治療易出現(xiàn)，也會增加護理風(fēng)險[6]。本研究旨在分析Ⅱ型呼吸衰竭患者無創(chuàng)機械通氣治療后并發(fā)腹脹的高危因素，為臨床制定針對性的預(yù)防措施提供相應(yīng)指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年1月至2020年11月在北京豐臺醫(yī)院行無創(chuàng)機械通氣的118 例Ⅱ型呼吸衰竭患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合無創(chuàng)機械通氣指征；②符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南》[7]中Ⅱ型呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)，表現(xiàn)為呼吸困難、憋喘；③臨床資料完整者；④意識清楚，可配合完成調(diào)查；⑤病情穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往接受無創(chuàng)機械通氣治療者；②存在基礎(chǔ)胃腸疾?。虎鄹共渴中g(shù)恢復(fù)中；④電解質(zhì)紊亂；⑤語言交流障礙或精神疾患。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

經(jīng)醫(yī)院病歷系統(tǒng)收集、整理入組患者資料，包含年齡、鼻飼、性別、自主進食、胃腸減壓、張口呼吸、24 h通氣總時間、呼出正壓支持、吸入正壓支持、肺部感染、是否并發(fā)腹脹等?；颊咧髟V上腹部有壓迫感、飽脹感，并符合以下≥2 項，即可判定為腹脹：①觸診中上腹部壓力增高；②視診上腹部膨??；③聽診未聞及腸鳴音或減弱；④叩診腹部鼓音范圍加大。

1.3 觀察指標(biāo)

分析Ⅱ型呼吸衰竭患者無創(chuàng)機械通氣治療后并發(fā)腹脹的高危因素。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用（±s）表示，組間比較用t 檢驗；計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，Ⅱ型呼吸衰竭患者使用無創(chuàng)機械通氣治療并發(fā)腹脹的相關(guān)影響因素采用logistic 回歸分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1Ⅱ型呼吸衰竭患者無創(chuàng)機械通氣治療后并發(fā)腹脹情況

無創(chuàng)機械通氣治療后，并發(fā)腹脹的Ⅱ型呼吸衰竭患者52 例（44.07%），未并發(fā)腹脹66 例（55.93%）。

2.2Ⅱ型呼吸衰竭患者無創(chuàng)機械通氣治療后并發(fā)腹脹的單因素分析

單因素分析顯示，年齡、自主進食、胃腸減壓、張口呼吸、24 h 通氣總時間、電解質(zhì)變化、胃腸功能改變與Ⅱ型呼吸衰竭患者無創(chuàng)機械通氣治療后并發(fā)腹脹有關(guān)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；性別、鼻飼、呼出正壓支持、吸入正壓支持、肺部感染與Ⅱ型呼吸衰竭患者無創(chuàng)機械通氣治療后發(fā)腹脹無關(guān)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 Ⅱ型呼吸衰竭患者無創(chuàng)機械通氣治療后并發(fā)腹脹單因素分析[n（%）]

2.3Ⅱ型呼吸衰竭患者無創(chuàng)機械通氣治療后并發(fā)腹脹的多因素分析

多因素分析顯示：年齡≥60 歲、張口呼吸、24 h通氣總時間≥10 h、電解質(zhì)變化、胃腸功能改變是Ⅱ型呼吸衰竭患者無創(chuàng)機械通氣治療后并發(fā)腹脹的高危因素（P＜0.05），自主進食、胃腸減壓是Ⅱ型呼吸衰竭患者無創(chuàng)機械通氣治療后并發(fā)腹脹的保護因素（P＜0.05）（表2、3）。

表2 Ⅱ型呼吸衰竭患者無創(chuàng)機械通氣治療后并發(fā)腹脹的影響因素變量賦值情況

3 討論

Ⅱ型呼吸衰竭治療的關(guān)鍵在于維持肺泡通氣、保持呼吸順暢。無創(chuàng)機械通氣無需建立人工氣道，保證患者正常進食、吞咽、排痰等，減少呼吸肌做工，提高肺間質(zhì)靜水壓和肺泡內(nèi)壓，防止肺泡滲出，減輕肺間質(zhì)水腫，改善氣體交換功能，同時可避免血流灌注和通氣與血流比例失調(diào)，改善氧分壓和肺功能，也能盡早改善患者機體缺氧癥狀，縮短患者處于低氧狀態(tài)的時間，能為臨床救治原發(fā)病爭取時間，是治療Ⅱ型呼吸衰竭的常用手段，療效肯定[8-10]。但部分患者治療后易并發(fā)腹脹，其是氣道內(nèi)壓力超過食管賁門括約肌壓力，促使氣體進入為胃部所致，影響疾病治療和預(yù)后恢復(fù)[11-13]。

本研究結(jié)果顯示，年齡≥60 歲、 張口呼吸、24 h通氣總時間≥10 h、 電解質(zhì)變化、 胃腸功能改變是Ⅱ型呼吸衰竭患者無創(chuàng)機械通氣治療后并發(fā)腹脹的高危因素。①年齡≥60 歲。隨著年齡不斷增長會逐漸降低咽反射敏感性，加上面罩正壓通氣會阻礙聲門、會厭關(guān)閉與吞咽功能的協(xié)調(diào)性，可能會引起吞咽反射亢進，致使氣體咽入胃腸道，導(dǎo)致患者并發(fā)腹脹。另外，老年人易合并高血壓等多種基礎(chǔ)疾病且身體機能會隨著年齡增長而逐漸削弱，降低機體抵抗力，縮短康復(fù)進程，長期接受上面罩正壓通氣，加上聲門喪失生理性關(guān)閉功能，易造成氣體大量反復(fù)吸入，而誘發(fā)腹脹。②張口呼吸。呼氣末氣道內(nèi)壓一般波動范圍至±5 cmH2O 內(nèi)，此時食管賁門括約肌處于閉合狀態(tài)，當(dāng)其壓力＞5 cmH2O 時，會打開食管賁門，當(dāng)患者做吞咽動作時會造成氣道壓力增加，打開食道?；颊邚埧诤粑鼤斐杀遣繉κ彻苜S門括約肌的調(diào)控降低，每次呼吸運動時均會有部分氣流進入胃腸道，當(dāng)氣流進入過多且難以順利排出時，則會誘發(fā)腹脹。張口呼吸還會造成氣道穩(wěn)定性降低，促使上氣道塌陷，使氣道阻力增加，而氣道阻力增加易使患者用力張口呼吸，最終形成惡性循環(huán)[14-15]。針對此類情況，可指導(dǎo)患者用鼻吸氣，嘴呼氣，必要時可用三層無紡布和三層無菌紗布制成復(fù)合方巾，浸入溫水后覆蓋口部，使患者口部呈被動閉口狀態(tài)，其存在一定的透氣性，指導(dǎo)緩慢調(diào)節(jié)呼吸，確保與呼吸機同步，一定程度上可避免張口呼吸時氣體進入胃內(nèi)。③24 h 通氣總時間≥10 h。研究顯示，夜間睡眠帶機、白天間歇帶機，確保每日帶機時間約為10 h，則能獲得良好的療效。但長期帶機易增加氣體經(jīng)口咽部進入胃腸道風(fēng)險，誘發(fā)胃腸道脹氣，增加患者并發(fā)腹脹風(fēng)險。同時接受無創(chuàng)機械通氣治療者需臥床休息，長期臥床會減慢胃腸道蠕動，或因無力排便或床上排便不習(xí)慣而延長糞便停留于腸管內(nèi)時間，使糞便干燥，易誘發(fā)便秘、腹脹等不良情況。合理安排通氣時間，防止過度使用呼吸機，每次連續(xù)通氣時間為4 h 及以內(nèi)，兩次通氣間指導(dǎo)患者實施閉口腹式呼吸，確?；颊哂姓５淖灾骱粑δ?。通氣間隔期間，叮囑家屬幫助患者翻身、 拍背和飲水，將呼吸道內(nèi)積痰清除，確保呼吸道通暢。針對此類患者，可協(xié)助患者更換體位，營造舒適的排便環(huán)境。④電解質(zhì)變化。機械通氣后隨著二氧化碳潴留或缺氧糾正，鉀離子會進入細胞內(nèi)，誘發(fā)電解質(zhì)紊亂，若不及時糾正可能會引起低鉀性腸麻痹，增加腹脹發(fā)生風(fēng)險[16-18]。⑤胃腸功能改變。無創(chuàng)機械通氣易誘發(fā)胃腸動力學(xué)紊亂，臨床多是由H2 受體拮抗劑或制酸劑等藥物治療，以預(yù)防消化道應(yīng)激性潰瘍發(fā)生，其會改變胃液pH 值，引起腹內(nèi)壓增加、胃內(nèi)細菌繁殖，阻礙靜脈回流，導(dǎo)致胃腸道瘀血，易誘發(fā)腹脹[19-20]。針對已并發(fā)腹脹患者，可順時針按摩腹部，每日3 次，每次15 min，刺激腸道入定，必要時可使用肛管排氣、胃腸減壓、莫沙比利等胃動力藥，以改善患者腹脹。本研究中，自主進食、胃腸減壓是Ⅱ型呼吸衰竭患者無創(chuàng)機械通氣治療后并發(fā)腹脹的保護因素。分析原因在于：①自主進食。自主進食能夠經(jīng)體液調(diào)節(jié)途徑刺激、神經(jīng)刺激腸道蠕動，促使多余的氣體隨著蠕動逐漸下行，直至排出體外，促使患者腹脹減輕。②胃腸減壓。胃腸減壓能夠維持減壓裝置的有效和胃管通暢，維持胃腸道蠕動功能良好，一定程度上可緩解腹脹。

表3 Ⅱ型呼吸衰竭患者無創(chuàng)機械通氣治療后并發(fā)腹脹的多因素分析

綜上所述，年齡≥60 歲、張口呼吸、24 h 通氣總時間≥10 h、電解質(zhì)變化、胃腸功能改變是Ⅱ型呼吸衰竭患者無創(chuàng)機械通氣治療后并發(fā)腹脹的高危因素，自主進食、胃腸減壓是其保護因素，針對上述因素制定相應(yīng)的護理措施干預(yù)，一定程度上可減少腹脹發(fā)生。