金良怡 叢建萍 肇瑩瑩

沈陽市婦嬰醫(yī)院產科，遼寧沈陽 110011

近些年隨著我國生活水平不斷提高，膳食結構的改變（含糖飲料消費過多）、戶外活動的減少、手機成癮等導致肥胖患者的比例明顯增加。孕前肥胖、超重、孕期增重過多成為了廣泛的現(xiàn)象，而孕前肥胖會增加胎兒窘迫、巨大兒及難產等風險[1-2]。肥胖是糖尿病的獨立危險因素，因此妊娠期產婦肥胖增加妊娠糖尿病的發(fā)病風險[3]。孕期體重增長過多，尤其對于孕前超重的，往往使得胎兒體重偏高，大大增加產后出血、難產、產程異常、產前發(fā)熱、助產、試產失敗概率，且胎兒體重偏高，遠期發(fā)生糖尿病、高血壓、專注力差的概率亦增加。越來越多學者關注孕前體重，計算其體重指數(shù)（body mass index，BMI），在產科門診中應用體重增長曲線對不同體重人群進行針對性體重增長管理。基于此，本研究探討孕期體重管理聯(lián)合減痛法對妊娠結局及產程的改善效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至10月于沈陽市婦嬰醫(yī)院進行系統(tǒng)產前檢查并分娩的80 例產婦作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法將其分為研究組與對照組，每組各40 例。對照組產婦年齡22～34 歲，平均（28.03±1.53）歲；孕齡37～41 周，平均（39.68±1.65）周；初產婦36 例，經產婦4 例。研究組產婦年齡23～35 歲，平均（28.24±1.46）歲；孕齡37～41 周，平均（40.21±1.38）周；初產婦37 例，經產婦3 例。兩組產婦的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：①單胎，足月，選擇陰道分娩；②于沈陽市婦嬰醫(yī)院進行系統(tǒng)產前檢查；③產婦同意本研究并簽署知情同意書。排除標準：①胎兒有嚴重畸形；②死胎、死產；③分娩時存在胎兒窘迫。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 方法

對照組定期產前檢查，予常規(guī)孕期營養(yǎng)指導，予監(jiān)測產婦體重，不進行控制體重的干預。

研究組對產婦進行體重管理聯(lián)合減痛法：計算產婦孕前BMI，18.5≤BMI＜24.0為正常，24.0 ≤BMI ＜28.0 kg/m2為超重，BMI≥28.0 kg/m2為肥胖，對不同BMI 進行分層管理，肥胖者建議增重5～9 kg，超重者建議增重7～11.5 kg?？刂企w重的方法：向產婦及其家屬宣教，合理孕期營養(yǎng)的能量攝入、運動和心理支持，介紹孕期增重過多的風險。對產婦的營養(yǎng)、膳食狀況進行評估，根據(jù)增重目標，為產婦定制個性化的膳食計劃，利用科學數(shù)據(jù)，對產婦的膳食結果進行調整，叮囑產婦應嚴格按照飲食方案進行飲食，力爭營養(yǎng)素均衡；若產婦出現(xiàn)嚴重孕吐，可選擇少量多餐；合理的飲食結構中脂肪能量來源不超過30%，每天進食不少于400 g 的蔬菜和水果，及時補充葉酸，食用含鐵豐富的食物，適量補充魚、蛋、禽以及瘦肉等優(yōu)質蛋白。另外，應指導產婦進行適當?shù)幕顒?，在強度耐受的基礎上，指導超重產婦進行散步、瑜伽、輕體力家務等。動態(tài)監(jiān)測產婦體重，繪制體重增長曲線，及時調整膳食及運動。

音樂減痛分娩：產婦在入院之后，護理人員應向產婦及其家屬解釋分娩的相關知識，護理人員可制作分娩知識手冊，使產婦對分娩有正確的認知。其次，護理人員需密切觀察產婦的情緒變化，一旦發(fā)現(xiàn)產婦存在不良情緒，應及時與產婦進行溝通，加以疏導與安撫，鼓勵產婦，緩解產婦的心理壓力，避免產婦出現(xiàn)不良情緒。在分娩前，護理人員應將分娩中可能出現(xiàn)的不適情況詳細講解，使產婦具有心理準備。護士還應根據(jù)產婦的實際狀態(tài)，制定合理的飲食方案，及時補充蛋白質、熱量，確保產婦有充足體力面對分娩。①第一產程。護理人員應鼓勵產婦采取自由體位，產婦可以依照自己的舒適度選擇坐、跪、臥、蹲、趴等姿勢。但是若產婦已經存在胎膜破裂的狀態(tài)，護理人員應挾制患者采取臥床姿勢，從而減緩產婦羊水的流出。②第二產程。在接近第二產程之前，護理人員應將產床靠背抬高40°左右，腳架應距離床墊0.3 m，產婦始終保持半臥位姿勢，抬高產婦下肢，保持大腿與腹部貼近，膝關節(jié)保持屈曲的狀態(tài)，配合產婦宮縮屏氣用力生產。產婦在進行分娩的過程中，實施音樂減痛分娩護理具有重要意義。在產房或者分娩室中，播放輕松或者產婦喜好的輕音樂，可以使產婦的聽覺中樞抑制痛覺中樞，經過音樂對產婦的大腦進行刺激，可以使聽覺中樞調節(jié)到興奮的狀態(tài)，從而使產婦的疼痛感顯著降低。所以在產婦分娩過程中，可以選擇柔和、充滿關愛的輕音樂進行播放。護理人員在進行產婦導樂陪伴分娩過程中，播放輕音樂可以減輕分娩疼痛感，縮短產婦產程，進一步提升自然分娩率。通過使用音樂，可以使產婦在分娩時盡可能保持放松心態(tài)，達到催眠的效果，從而改善產婦精神狀況。此時護理人員還應指導產婦進行有節(jié)律的呼吸運動，使產婦達到生理與心理的協(xié)調，減輕產婦分娩時的疼痛感。在產婦入院后，應有一位責任護士，全程對產婦采取“一對一”陪伴護理措施，直到產婦完成分娩為止。①心理干預。責任護士應使用誘導方式，引導產婦闡述心中負面情緒，在交流時，護士可使用安慰以及鼓勵等多種心理干預方式，在必要時可給予產婦肢體撫觸，提高產婦心理安全感。護士溝通的頻率應保持在20 min/次，2 次/d。②產婦座談會。護士可聯(lián)系成功分娩的產婦，向待產產婦現(xiàn)身說法。責任護士需講解分娩時的常規(guī)流程，以及圍生期的注意事項，并且詳細解答待產產婦的疑問，安撫產婦的擔心。③術中護理。在術中，護士需密切關注產婦的情緒，對明顯出現(xiàn)情緒波動的產婦，可采取言語安慰，必要時可對產婦雙手指關節(jié)進行按摩。肌肉放松療法：護士引導產婦采取平臥位，由面部肌肉開始，依次過渡到產婦雙上肢以及雙下肢。在放松過程中，先進行肌肉收縮，再進行肌肉舒張，肌肉放松與收縮的時間比例應為1∶1，訓練時間為15 min，2 次/d。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組的不良妊娠結局總發(fā)生率、產程、產后出血量及新生兒不良結局總發(fā)生率。①不良妊娠結局包括產婦體重超重、妊娠高血壓、妊娠糖尿病、產程異常、產后出血，其中產程異常為活躍期停滯、第二產程延長或胎頭下降停滯等。②比較兩組各產程及產后2 h 出血量。③新生兒不良結局包括巨大兒、 低體重兒、新生兒窒息（新生兒1 min Apgar 評分≤7 分[3]）。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料用率表示，兩組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦不良妊娠結局總發(fā)生率的比較

研究組的不良妊娠結局總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組產婦不良妊娠結局總發(fā)生率的比較[n（%）]

2.2 兩組產婦產程及產后2 h 出血量的比較

研究組的產程短于對照組，產后2 h出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組產婦產程及產后2 h 出血量的比較（±s）

表2 兩組產婦產程及產后2 h 出血量的比較（±s）

組別 例數(shù) 產后2 h出血量（ml）產程第一產程（h）第二產程（min）第三產程（min）研究組對照組t 值P 值40 40 87.93±11.14 140.04±14.33 15.725＜0.001 6.48±1.02 9.03±2.47 5.227＜0.001 36.45±12.96 57.14±17.62 5.181＜0.001 3.53±0.78 6.91±1.27 12.421＜0.001

2.3 兩組新生兒不良結局總發(fā)生率的比較

研究組的新生兒不良結局總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組新生兒不良結局總發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討論

就目前文獻可知，產婦孕期的BMI 如果高出標準，其妊娠高血壓的發(fā)生概率高達34%[4-5]。產婦孕期的體重增長值、 孕晚期的胰島素樣生長因子水平以及分娩孕齡等，都會對產婦妊娠糖尿病發(fā)生概率以及新生兒的出生體重產生直接影響[6]。因此醫(yī)院應加強對產婦的體重管理，從而達到降低妊娠糖尿病、巨大兒和低出生體重兒比例的目的。有研究顯示，產婦患有妊娠糖尿病后，其血糖水平會出現(xiàn)過高的情況，且會通過母嬰傳播方式，提高胎兒的血糖水平，導致胎兒出現(xiàn)高血糖問題，另外也會使產婦子宮中胎兒胰島素代償性出現(xiàn)提高[7]。所以控制產婦的孕前體重，加強保健，能夠降低妊娠期高血壓、新生兒低血糖的發(fā)生概率。相較于其他產婦，肥胖產婦的妊娠糖尿病發(fā)生率明顯更高[8]。究其原因，可能是由于肥胖產婦的解體脂肪成分較多，導致脂質代謝紊亂，從而出現(xiàn)妊娠高血壓以及巨大兒等癥狀。另外產婦脂肪堆積過多，還會出現(xiàn)第二產程延長，或者新生兒窘迫問題[9-10]。

目前，醫(yī)生在進行體重管理時，會加強對產婦營養(yǎng)攝入的限制，采取科學飲食方案，加強對產婦孕期的體重管理[11]。本研究中，采取產婦體重管理，建立個體化健康檔案，為其制定體重目標，指導產婦的飲食，為孕期體重管理提供客觀依據(jù)，提高管理的科學性。在進行干預的過程中，一項重點內容便是飲食方案，應在保障產婦營養(yǎng)攝入全面的前提下，避免產婦脂肪過度堆積的問題，加之進行適當?shù)倪\動鍛煉，對產婦孕期的體重進行管理，保障產婦以及胎兒的健康[12]。在產婦分娩時實施音樂減痛分娩具有重要意義，可以顯著降低產婦的分娩疼痛感，緩解產婦的負面情緒，使產婦得到放松，對母嬰無不良反應，具有降低產婦負面情緒的優(yōu)勢[13-16]。非藥物性分娩鎮(zhèn)痛護理措施操作簡便，可降低產婦負面情緒，但需要注意的是，相較于藥物性分娩鎮(zhèn)痛，非藥物性分娩鎮(zhèn)痛的效果依舊較差，并不全面。因此為了使非藥物性分娩鎮(zhèn)痛效果得到提高，護理人員需加強產婦精神心理鎮(zhèn)痛，例如利用相關APP，向產婦提供全面科學的分娩知識，在臨床實踐中，將多種非藥物性分娩鎮(zhèn)痛方式聯(lián)合使用，從而提高鎮(zhèn)痛效果。本研究結果顯示，研究組的不良妊娠結局總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；研究組的產程短于對照組，產后2 h 出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；研究組的新生兒不良結局總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示體重管理聯(lián)合減痛法可以降低妊娠期糖尿病、妊娠高血壓、巨大兒、產后出血、產程異常的發(fā)生概率。

綜上所述，孕期體重管理聯(lián)合減痛法對改善母嬰結局具有積極的臨床意義，可增加陰道分娩率，減少不良妊娠結局的發(fā)生率。由于本研究樣本數(shù)量較少，且為單中心數(shù)據(jù)，后續(xù)需進行更多多中心大樣本量的研究。