劉 婷 徐小妹 張 文 袁國慶

江西省上海市東方醫(yī)院吉安醫(yī)院重癥監(jiān)護室，江西吉安 343000

呼吸衰竭是慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）發(fā)病率較高的并發(fā)癥之一，根據(jù)有無二氧化碳潴留分為Ⅰ型和Ⅱ型呼吸衰竭，需及時采取有效搶救措施，避免患者繼發(fā)多器官功能衰竭等嚴重并發(fā)癥[1]。有研究認為呼吸衰竭患者體液正平衡會引起或加重肺水腫，增加通氣時間，加重患者肺部損傷，因此治療時體液管理非常重要[2]。限制性液體管理是根據(jù)患者心率、血壓等指征調(diào)節(jié)液體輸入量進行管理，常用于急性肺損傷等疾病[3]，但將其用于COPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的報道較少，因此，本研究將限制性液體管理應(yīng)用于COPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭患者探究其應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年12月的上海市東方醫(yī)院吉安醫(yī)院的120 例COPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭患者作為研究對象，采用隨機數(shù)表法將其分為觀察組和對照組，每組各60 例。對照組中，男30 例，女30 例；年齡41～72 歲，平均（56.37±9.61）歲；病程1～13年，平均（7.21±3.38）年；氧合指數(shù)平均（201.26±26.57）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。觀察組中，男31 例，女29例；年齡40～74 歲，平均（56.83±9.67）歲；病程1～13年，平均（7.28±3.41）年；氧合指數(shù)平均（200.72±26.49）mmHg。兩組一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)上海市東方醫(yī)院吉安醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，患者及家屬均簽署知情同意書。納入標準：①符合COPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭診斷標準[4]；②使用機械通氣治療。排除標準：①嚴重器官功能不全者； ②合并急性肺損傷等急性肺部疾病者；③合并惡性腫瘤等嚴重疾病者；④病情危急，存在高死亡風險者。

1.2 方法

兩組均進行每日中心靜脈壓、乳酸（lactic acid，LA）等常規(guī)檢查，使用有創(chuàng)呼吸機輔助通氣，給予抗炎等藥物，維持營養(yǎng)支持等常規(guī)治療方式，對照組在檢查結(jié)果基礎(chǔ)上進行補液，控制中心靜脈壓在10～15 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），當患者出現(xiàn)顯性水腫、心衰時使用適量利尿劑。觀察組補液控制中心靜脈壓在8～12 cmH2O，適當使用利尿劑調(diào)節(jié)中心靜脈壓，控制補液總輸入量在1500～2000 ml/d 范圍內(nèi)，兩組補液均盡量減少使用常規(guī)液體，以膠體為主要補液物質(zhì)。兩組均進行上述治療方式治療1 周，記錄補液量。

1.3 觀察指標及評價標準

比較治療1 周內(nèi)兩組通氣時間、補液量。比較治療前和治療1 周后兩組血氣指標[二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）、動脈血氧分壓（arterial oxygen pressure，PaO2）、 血氧飽和度（blood oxygen saturation，SpO2）、血液pH 值]、血液指標[LA、氨基末端B 型利鈉肽原（N-terminal B-type natriuretic peptide，NT-proBNP）]。

1.3.1 通氣時間 使用自主呼吸試驗記錄通氣時間。

1.3.2 血氣指標 分別于治療前、治療期間、治療1 周后取患者空腹靜脈血5 ml，使用全自動血氣分析儀測定PaCO2、PaO2、SpO2、pH 值；

1.3.3 血液指標 使用酶動力學連續(xù)檢測法測定LA，使用免疫層析法測定NT-proBNP。

1.4 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用（±s）表示，組間比較用t 檢驗；計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組通氣時間、補液量的比較

觀察組的通氣時間為（4.12±0.98）d，高于對照組的（5.33±1.59）d，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.018，P＜0.001）；觀察組補液量為（1684.37±147.59）ml/d，低于對照組的（2237.42±175.34）ml/d，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=18.692，P＜0.001）。

2.2 兩組患者治療前后血氣指標的比較

兩組治療前的血氣指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組治療1 周后的PaO2、SpO2、pH 值高于治療前，觀察組治療1 周后的PaCO2高于治療前，對照組治療1 周后的PaCO2低于治療前，差異均有統(tǒng)計學意義。治療1 周后觀察組的PaO2、SpO2、pH 值高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療1 周后觀察組的Pa-CO2低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者治療前后血氣指標的比較（±s）

表1 兩組患者治療前后血氣指標的比較（±s）

1 mmHg=0.133 kPa

組別 PaO2（mmHg） SpO2（%） PaCO2（mmHg） pH觀察組（n=60）治療前治療1 周后t 值P 值對照組（n=60）治療前治療1 周后t 值P 值48.57±4.97 70.37±5.12 23.665＜0.001 69.67±6.17 85.43±6.51 13.610＜0.001 58.26±5.23 45.37±4.56 14.390＜0.001 7.14±0.12 7.37±0.13 10.070＜0.001 t 兩組治療前比較值P 兩組治療前比較值t 兩組治療后比較值P 兩組治療后比較值48.61±4.98 66.81±5.03 19.917＜0.001 0.044 0.965 3.842＜0.001 69.75±6.19 80.26±6.48 9.085＜0.001 0.071 0.944 4.360＜0.001 58.11±5.19 49.27±4.66 9.817＜0.001 0.158 0.875 4.633＜0.001 7.13±0.11 7.24±0.10 5.732＜0.001 0.476 0.635 6.140＜0.001

2.3 兩組患者治療前后血液指標的比較

兩組治療前的血液指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療1 周后，兩組的LA、NT-proBNP 均低于治療前，且觀察組的LA、NT-proBNP 均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者治療前后血液指標的比較（±s）

表2 兩組患者治療前后血液指標的比較（±s）

組別 LA（mmol/L） NT-proBNP（pg/ml）觀察組（n=60）治療前治療1 周后t 值P 值對照組（n=60）治療前治療1 周后t 值P 值3.69±0.35 2.43±0.31 20.875＜0.001 1067.32±110.21 726.81±84.26 19.012＜0.001 t 兩組治療前比較值P 兩組治療前比較值t 兩組治療后比較值P 兩組治療后比較值3.70±0.33 2.74±0.32 16.177＜0.001 0.161 0.872 5.390＜0.001 1073.58±112.34 834.27±89.65 12.897＜0.001 0.308 0.759 6.791＜0.001

3 討論

COPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭患者可使用呼吸機來改善通氣阻礙癥狀，適當液體補充可調(diào)節(jié)血管滲透壓，從而緩解心肺壓力，便于心肺功能恢復，停止使用呼吸機通氣表明患者已恢復自主呼吸功能和換氣正常[5]。限制性液體管理可緩解COPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭患者水鈉潴留情況，輔助改善其通氣狀態(tài)，是減輕COPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭患者病情的重要治療措施[6]。本研究結(jié)果顯示，觀察組的呼吸機通氣時間、補液量低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組治療1 周后 的PaO2、SpO2、pH 高于 對照組治療1周后，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療1 周后，觀察組治療1 周后的PaCO2低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示限制性液體管理可加快COPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭患者氧合功能恢復。究其原因，肺功能障礙患者血管外肺水增加，正平衡補液會增加肺水腫，加重肺組織損傷，影響肺功能[7]，從而影響COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者血氧水平。如黃志剛等[8]研究結(jié)果中：適當液體負平衡可減少COPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭患者心肺損傷，有利于患者預(yù)后。限制性液體管理針對COPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭患者通氣、氧合狀態(tài)進行適當補液，維持患者體液負平衡，降低肺水腫，減輕COPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭患者肺組織損傷，促進其肺功能恢復，減少呼吸機通氣時間[9]。如蔡毅峰等[10]研究中，肺水主要以主動方式清除，患者體內(nèi)容量水平過高會導致充盈壓增加，影響肺循環(huán)，從而影響機體血氧水平。

當機體血液灌注情況不良、心肺缺氧時，COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者體內(nèi)LA 水平將出現(xiàn)上升，有研究表明，LA 與COPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭患者預(yù)后有關(guān)[11-12]。NT-proBNP 為心衰的標志物，心肌負荷增加使心肌細胞牽扯，刺激其分泌增加[13]，也可作為COPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭患者病情嚴重程度判斷指標[14]。本研究結(jié)果顯示，治療1 周后，觀察組的LA、NT-proBNP 低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示限制性液體管理能有效改善COPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭患者心肌過度負荷狀態(tài)，緩解心肺負擔。原因在于COPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭患者體內(nèi)醛固酮和抗利尿激素分泌均明顯增加，導致患者代謝功能出現(xiàn)異常，體內(nèi)產(chǎn)生水鈉潴留，影響血管滲透壓，限制性液體管理可根據(jù)COPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭患者中心靜脈壓水平調(diào)整液體補充量，控制水鈉出入量，維持COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者血液滲透壓穩(wěn)定，有效減少水鈉潴留，與梁偉軍等[15]研究結(jié)果一致。

臨床將限制性液體管理應(yīng)用于COPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭患者可加快患者肺功能恢復，改善機體血氣指標，調(diào)節(jié)水鈉平衡，可用于呼吸衰竭患者，同時可普及至慢性心力衰竭等患者中。但也有研究表明[16]，COPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭患者維持體液負平衡可能導致血液循環(huán)量不足，影響其他器官血流灌注，增加其他器官損傷風險，因此在臨床實際應(yīng)用中需根據(jù)患者實時各器官功能狀態(tài)和血流灌注情況進一步研究COPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭患者實行限制性液體管理時最佳液體管理目標。除此之外，僅通過患者中心靜脈壓進行限制性液體管理不夠準確，后續(xù)可進一步研究更準確的監(jiān)測方法[17-18]。

綜上所述，限制性液體管理用于COPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭患者可有效緩解患者通氣障礙，減少肺損傷和心肺負擔，促進患者肺功能恢復，從而減少通氣時間，后續(xù)可進一步研究準確度更高的指標指導COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者限制性液體管理。