葉水英 張 微 鄒曉愉

1.贛南醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院檢驗科，江西贛州 341000；2.贛南醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院內(nèi)二科，江西贛州 341000

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是妊娠期患者血糖代謝異常的疾病，因隨著妊娠的進展，抗凝血酶、凝血酶結(jié)合物不斷增加，促使機體進入高凝狀態(tài)，且高血糖狀態(tài)可在一定程度上促進凝血功能異常，對患者及圍產(chǎn)兒結(jié)局影響較大[1]，因此，對GDM 患者血糖進行及時的控制對改善圍產(chǎn)結(jié)局有重要意義。而相關(guān)研究側(cè)重于如何快速高效檢出及控制其血糖水平，從而改善患者圍產(chǎn)結(jié)局[2]。GDM 患者的血糖波動及凝血功能變化對圍產(chǎn)結(jié)局影響的相關(guān)研究較少[3]。隨著動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)、血栓彈力圖等醫(yī)療設(shè)備的出現(xiàn)，使得血糖波動變化與凝血功能變化可以得到更為全面的監(jiān)測，實現(xiàn)血糖變化趨勢分析、凝血動力學(xué)變化圖像化。基于此，本研究分析血糖波動與凝血功能指標對GDM 患者圍產(chǎn)結(jié)局的預(yù)測效能。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年3月至2020年3月贛南醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院收治的78 例GDM 患者的臨床資料，根據(jù)其圍產(chǎn)結(jié)局不同將其分為病例組（發(fā)生不良圍產(chǎn)結(jié)局，40 例）和對照組（未發(fā)生不良圍產(chǎn)結(jié)局，38 例）。病例組患者年齡22～28 歲，平均（25.72±3.26）歲；孕齡22～26 周，平均（24.21±1.33）周；初產(chǎn)婦26 例，經(jīng)產(chǎn)婦14 例；不良圍產(chǎn)結(jié)局包括：胎膜早破7例，羊水過多9 例，早產(chǎn)11 例，胎兒窘迫7 例，巨大兒6 例。對照組患者年齡23～28 歲，平均（25.18±3.55）歲；孕齡22～26 周，平均（24.36±1.28）周；初產(chǎn)婦25 例，經(jīng)產(chǎn)婦13 例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準。納入標準： ①患者符合GDM的診斷標準[4]；②患者年齡23～30 歲；③單胎妊娠；④患者臨床資料完整；⑤患者均進行血糖波動及凝血功能檢測。排除標準：①胎兒先天性發(fā)育不良；②先天性免疫缺陷患者；③肝腎功能障礙者。

1.2 方法

使用ADVIA1800 生化分析儀（德國西門子）對患者血糖進行監(jiān)測，試驗前3 d 每日食物中糖含量不低于150 g，且維持正?；顒?。影響試驗的藥物在3 d 前停用，試驗前患者禁食8～10h，坐位抽取空腹靜脈血3 ml 后，5 min 內(nèi)飲入250 ml 含75 g 無水葡萄糖的糖水，每隔1 h 抽取靜脈血3ml，共2 次，歷時2 h，整個試驗中不可吸煙、喝咖啡、茶和進食。餐后2h 時間-血糖曲線下面積（area under the curve，AUC）=[（餐前空腹時血糖+餐后1 h 血糖）·1h+（餐后1 h 血糖+餐后2 h 血糖）·1 h]/2。

采用西芬斯血栓彈力圖儀（北京樂普診斷科技股份有限公司）檢測其R 值、K 值，于抽取患者靜脈血3～4 ml 加入枸櫞酸鈉抗凝管中，采血后2 h 內(nèi)進行測試，輸入患者資料，在血栓彈力圖儀上裝載普通杯，用移液器移取標本1 ml 至試劑1 瓶中，顛倒混勻，靜置4 min 后激活血液，移取20 μl 試劑2 至普通杯杯底，移取340 μl 試劑1 瓶中標本至普通杯中，開始測試，測試30 min，如觀察纖溶過程需延長至1 h，測試完成后，卸去測試杯，按實驗室要求處理。

1.3 觀察指標

比較兩組患者的時間-血糖AUC 和凝血功能指標（血栓彈力圖R 值、K 值），繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線圖，分析時間-血糖AUC 與凝血功能相關(guān)指標對GDM 患者圍產(chǎn)結(jié)局的預(yù)測效能。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料用率表示，兩組間比較采用χ2檢驗；采用統(tǒng)計學(xué)軟件Medcalc 18.2 繪制ROC 曲線，讀取對應(yīng)參數(shù)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者時間-血糖AUC、 血栓彈力圖指標的比較

病例組患者的時間-血糖AUC 高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；病例組患者的血栓彈力圖R 值、K 值低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者時間-血糖AUC、血栓彈力圖指標的比較（±s）

表1 兩組患者時間-血糖AUC、血栓彈力圖指標的比較（±s）

組別 例數(shù) 時間-血糖AUC（mmol·h）R 值K 值（min）（min）病例組對照組t 值P 值40 38 19.74±2.62 16.54±2.03 6.008 0.000 5.83±0.66 7.62±0.94 9.609 0.000 1.24±0.31 1.96±0.53 7.368 0.000

2.2 時間-血糖AUC、血栓彈力圖R 值、K 值的預(yù)測效能分析

時間-血糖AUC、血栓彈力圖R 值、K 值A(chǔ)UC 均大于參考線（Z時間-血糖曲線AUC=7.560；ZR值=18.167；ZK值=8.112；P＜0.001），其截斷值分別為17.62 mmol·h、6.76 min、1.46 min（圖1，封三；表2）。

表2 時間-血糖AUC、血栓彈力圖R 值、K 值A(chǔ)UC 預(yù)測GDM 患者圍產(chǎn)結(jié)局的ROC 曲線參數(shù)

圖1 時間-血糖曲線AUC、血栓彈力圖R 值、K 值預(yù)測GDM患者圍產(chǎn)結(jié)局的ROC 曲線

3 討論

時間-血糖AUC 作為時間與血糖水平的乘積，相比于各時間點血糖，更能體現(xiàn)血糖水平的變化趨勢和時間累積效應(yīng)[5-6]。本研究結(jié)果顯示，病例組患者的時間-血糖AUC 高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示發(fā)生不良圍產(chǎn)結(jié)局患者的胰島素抵抗更為嚴重，其原因可能是患者一直處于高血糖狀態(tài)，影響胚胎正常生長發(fā)育，造成胎兒生長過度、胎兒窘迫等癥狀，從而出現(xiàn)不良圍產(chǎn)結(jié)局[7-8]。

血栓彈力圖是一種能動態(tài)分析凝血形成和纖維蛋白溶解全過程的曲線圖，可展示凝血狀況、血凝塊形成速率、強度等水平[9]，其中R 值表示凝血酶等凝血因子充分激活形成纖維蛋白所需的時間，反應(yīng)凝血因子的活性，K 值為血凝塊形成時間[10-11]。本研究結(jié)果顯示，病例組患者的血栓彈力圖R 值、K 值均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示發(fā)生不良圍產(chǎn)結(jié)局患者的凝血功能、 纖維蛋白溶解系統(tǒng)更為亢進，其原因可能是其體內(nèi)高血糖誘導(dǎo)的胎盤血管內(nèi)皮細胞的凋亡，能夠反饋性誘導(dǎo)凝血因子的釋放，從而促進局部凝血功能亢進，使其凝血速率增加，造成R 值、K 值降低，進而導(dǎo)致胎兒早產(chǎn)、患者流產(chǎn)等不良事件增加[12]。

既往研究證實，患者發(fā)生GDM 會增加胎膜早破、羊水過多、巨大兒等不良圍產(chǎn)結(jié)局發(fā)生率[13]。其原因可能是胎兒長期暴露于高血糖環(huán)境中，促使胰島細胞增大，進而影響胎兒正常發(fā)育[14]。故預(yù)測圍產(chǎn)結(jié)局對GDM 患者意義重大。本研究結(jié)果顯示時間-血糖AUC、 血栓彈力圖相關(guān)指標辨別GDM 患者圍產(chǎn)結(jié)局均有一定效能，血栓彈力圖R 值、K 值低于6.76 min、1.46 min 或時間-血糖AUC 高于17.62 mmol·h 可提示該范圍內(nèi)患者血糖過高、凝血功能過于亢進，已威脅到胎兒正常發(fā)育，因此需在更早前加強對患者的治療，改善GDM 患者的圍產(chǎn)結(jié)局，減少產(chǎn)后并發(fā)癥的發(fā)生[15]。

綜上所述，血糖波動與凝血功能監(jiān)測能有效預(yù)測GDM 患者的圍產(chǎn)結(jié)局，臨床可以此為依據(jù)盡早預(yù)防、治療，對患者預(yù)后有利。