曾敬科 賴小歡 肖慎榮 葉建敏 王水根 黃春華

1.江西省贛州市第五人民醫(yī)院肝病科，江西贛州 341000；2.江西省萬安縣人民醫(yī)院肝病科，江西萬安 343800

經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）是治療門靜脈高壓合并上消化道出血（upper gastrointestinal bleeding，UGIB）的介入治療方法[1]。TIPS 治療門靜脈高壓合并UGIB具有微創(chuàng)、安全的優(yōu)勢，尤其對于肝硬化所致的藥物治療無效的食管胃靜脈曲張出血、 頑固性腹水等，可通過頸內(nèi)靜脈途徑，建立肝靜脈、下腔靜脈與門靜脈分流通道，將部分門脈血引入體循環(huán)，達到降低門靜脈壓力、止血及促進腹水吸收的作用[2-3]。而TIPS 的治療效果受到不同支架的影響，其中裸支架能改善門靜脈端入肝血流，但定位較難，臨床應用存在一定局限；而覆膜支架與血管支架相似，能夠?qū)⒎至鞯纼?nèi)滲漏的膽汁阻斷，精確到達定位處[4-5]。基于此，本研究探討裸支架聯(lián)合覆膜支架TIPS 治療門靜脈高壓并UGIB 的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年1月江西省贛州市第五人民醫(yī)院收治的60 例門靜脈高壓合并UGIB 的患者作為研究對象，按照交替分組法將其分為觀察組與對照組，每組各30 例。觀察組中，男17 例，女13例；年齡35～50 歲，平均（43.28±2.73）歲；肝功能Child-Pugh 分級：A 級5 例，B 級8 例，C 級17 例； 病因：肝硬化17 例，門靜脈血栓形成9 例，其他4 例。對照組中，男18 例，女12 例；年齡35～49 歲，平均（43.31±2.86）歲；肝功能Child-Pugh 分級：A 級6 例，B 級6例，C 級18 例；病因：肝硬化19 例，門靜脈血栓形成8 例，其他3 例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)江西省贛州市第五人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，患者簽署知情同意書。納入標準：①患者符合門靜脈高壓、UGIB 的診斷標準[6]；②患者為首次發(fā)病，既往無消化道出血史；③患者的預計生存期≥1年。排除標準：①合并瓣膜性心功能不全、充血性心力衰竭者；②存在全身性感染、感染性休克等者；③合并重度肺動脈高壓者；④合并肝腎功能異常、消化系統(tǒng)惡性腫瘤者；⑤凝血功能異常及血紅蛋白≤70 g/L 者。

1.2 方法

對照組患者采取常規(guī)綜合治療，包括靜脈推注特利加壓素（輝凌制藥有限公司；生產(chǎn)批號：20181025；規(guī)格：1 mg）1 mg，每4～6 小時1 次，治療至出血停止后24 h 停止； 持續(xù)24 h 內(nèi)靜脈持續(xù)泵入生長抑素（江蘇海岸藥業(yè)有限公司；生產(chǎn)批號：20180716；規(guī)格：3 mg）6 mg；行三腔管氣囊壓迫止血：測量插管長度，充分潤滑三腔管后，經(jīng)鼻腔插入至胃內(nèi)，確認胃管端在胃內(nèi)，將空氣注入氣囊內(nèi)，將患者胃內(nèi)容物抽出，用生理鹽水沖洗。

觀察組患者采取裸支架聯(lián)合覆膜支架TIPS 治療：完善相關(guān)檢查后，通過患者右頸內(nèi)的靜脈入路把RUPS-100 穿刺系統(tǒng)（美國COOK）送進患者肝右靜脈，通過肝實質(zhì)進行門靜脈穿刺，穿刺成功后將0.038 inch 的親水膜導絲送到脾上靜脈，選擇5F 的C2 管對門靜脈的主干實行測壓，再沿著導絲將RUPS-100 的4 部件推進門靜脈，將超硬導絲送至患者腸系膜上靜脈處，使用球囊導管（長6 cm，直徑6.0 mm）擴張穿刺道；明確門靜脈與肝靜脈的刺穿點后，放入fluence 覆膜支架（長8 cm，直徑8.0 mm），再次測壓。維持壓力低于術(shù)前15 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）左右最佳。肝內(nèi)分流道建立后，對于胃短靜脈和胃冠狀的靜脈血流較明顯者，使用6～16 枚不銹鋼圈栓塞鞏固療效。術(shù)后常規(guī)預防感染、降氨與抗凝治療。

1.3 觀察指標及評價標準

比較兩組患者治療前、治療24 h 時門靜脈參數(shù)、24 h 內(nèi)止血有效率、并發(fā)癥發(fā)生情況、分流道再狹窄率、復發(fā)出血率及病死率。①門靜脈參數(shù)：治療前、 治療24 h 后，經(jīng)超聲引導行門靜脈穿刺測壓，測定門靜脈壓力（portal venous pressure，PVP）、門靜脈流速（Portal vein velocity，PVV）。正常值：PVP 13～24 cmH2O，PVV 約20.5 cm/s。②止血有效率、并發(fā)癥：統(tǒng)計兩組患者24 h 內(nèi)止血有效率，以嘔血、黑便消失、糞便隱血試驗陰性為止血有效，止血有效率=止血有效例數(shù)/總例數(shù)×100%； 記錄兩組并發(fā)癥情況，包括胃黏膜出血、食管潰瘍、急性膽道損傷、肝性腦病。③分流道再狹窄率、復發(fā)出血率、病死率：隨訪至治療后1年，統(tǒng)計患者分流道再狹窄率、復發(fā)出血率及病死率。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t 檢驗；計數(shù)資料用率表示，兩組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后門靜脈參數(shù)的比較

治療前，兩組患者的PVP、PVV 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療24 h 時，兩組患者的PVP 低于治療前，PVV 高于治療前，且觀察組患者的PVP 低于對照組，PVV 高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者治療前后門靜脈參數(shù)的比較（±s）

表1 兩組患者治療前后門靜脈參數(shù)的比較（±s）

組別 PVP（mmH2O） PVV（cm/s）觀察組（n=30）治療前治療后t 值P 值對照組（n=30）治療前治療后t 值P 值31.85±4.95 21.84±3.25 9.259＜0.001 18.54±0.73 20.62±0.95 9.509＜0.001 t 治療前組間比較值P 治療前組間比較值t 治療后組間比較值P 治療后組間比較值31.72±4.88 25.25±3.76 5.752＜0.001 0.102 0.919 3.758＜0.001 18.51±0.69 19.42±0.84 4.585＜0.001 0.164 0.871 5.183＜0.001

2.2 兩組患者止血有效率、并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

觀察組患者24 h 內(nèi)止血有效率為96.67%（29/30），高于對照組的73.33%（22/30），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.706，P=0.030）。兩組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率的比較[n（%）]

2.3 兩組患者分流道再狹窄率、復發(fā)出血率、病死率的比較

隨訪至治療后1年，觀察組患者的分流道再狹窄率、復發(fā)出血率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組患者的病死率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表3）。

表3 兩組患者分流道再狹窄率、復發(fā)出血率、病死率的比較[n（%）]

3 討論

門靜脈高壓多為肝硬化引起，也可見于肝靜脈梗阻、慢性右心衰竭等，可引起食管靜脈擴張、腹水，甚至導致食管胃底靜脈擴張，一旦發(fā)生破裂則可引起UGIB，危及患者生命[5]。傳統(tǒng)的治療以藥物、三腔管氣囊壓迫治療為主，雖然能起到降低門靜脈壓、止血的作用，但對于出血量多、病情危急的患者，效果并不理想。

單一支架進行TIPS 治療部分患者易發(fā)生分流道功能障礙，尤其是早期單獨使用裸支架支撐，由于肝內(nèi)膽管損傷，引起分流道內(nèi)膽汁滲漏，導致假性內(nèi)膜過度增生；或術(shù)中支架位置放置不佳或操作技術(shù)不嫻熟等，易對肝靜脈造成損傷，引起內(nèi)膜增生；加上術(shù)中肝內(nèi)創(chuàng)面與血液接觸后，可促使凝血系統(tǒng)激活，而術(shù)后抗血小板、抗凝治療不規(guī)范，可引起的分流道血栓形成，進一步導致支架狹窄、阻塞，降低術(shù)后通暢率，從而導致復發(fā)性出血、腹水，影響患者預后[7-8]。本研究結(jié)果顯示，治療24 h 時，觀察組患者的PVP 低于對照組，PVV 高于對照組，止血有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示支架聯(lián)合覆膜支架TIPS治療可提高門靜脈高壓合并UGIB 患者止血有效率，降低門靜脈壓力，促進腹水吸收。覆膜支架由2 mm的靜脈端裸區(qū)及覆膜區(qū)組成，支架呈直筒狀，在置入時能夠直觀、精確地進行定位，且該支架具有較好的柔順性，可較好地與肝內(nèi)弧形穿刺道順和，對門靜脈側(cè)支血流影響較小，有利于肝臟血流的改善[9-10]。但單獨使用覆膜支架時易受肝硬化程度及自身彈性回縮力的影響，導致支架兩端覆蓋血管壁，引起分流道閉塞[11]。而覆膜支架聯(lián)合裸支架使用，先將裸支架釋放后，再根據(jù)門靜脈端裸支架的壓跡釋放覆膜支架，肝實質(zhì)段定位精確度更高，能夠減少支架影響門靜脈血流流入肝內(nèi)，兩種支架重疊放置，不僅能夠提高分流道通暢率，還能預防覆膜支架單獨使用時與血管壁形成的成角狹窄[12-13]。

本研究結(jié)果還顯示，兩組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率、病死率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），觀察組患者的分流道再狹窄率、 復發(fā)出血率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示裸支架聯(lián)合覆膜支架TIPS 治療可降低門靜脈高壓合并UGIB 患者遠期分流道再狹窄、復發(fā)出血風險，未增加并發(fā)癥的發(fā)生，且病死率略低。傳統(tǒng)的三腔管氣囊壓迫止血易對患者胃黏膜、食管造成損傷，引起潰瘍、出血等并發(fā)癥。而裸支架聯(lián)合覆膜支架TIPS 治療，能夠延長肝實質(zhì)分流，降低血栓素A2、前列腺素等水平，抑制血栓形成，改善靜脈端血流動力學，保證肝臟的血供，降低肝性腦病的發(fā)生風險[14-15]。同時在透視下進行操作，對機體損傷較小，通過支架支撐改善了門靜脈血流，從而降低了分流道再狹窄的發(fā)生風險，預防了復發(fā)出血的風險，降低了患者病死率。本研究中有1 例患者出現(xiàn)了分流道再狹窄的情況，考慮雖然支架在早期對分流道的適應性較好，但在自身回彈力的作用下，逐漸由弧形變直，若支架位置不理想或長度較短，可導致門靜脈壁、肝實質(zhì)對近心或遠心端分流道造成阻塞，使分流道兩端狹窄，形成“蓋帽”，導致再狹窄的發(fā)生。

綜上所述，裸支架聯(lián)合覆膜支架TIPS 治療可提高門靜脈高壓合并UGIB 患者的止血有效率，并降低門靜脈壓力，且未增加并發(fā)癥發(fā)生風險，遠期分流道再狹窄、復發(fā)出血、病死率較低。