馬紅燕 孫一峰 楊小娟 王燕清 孟祥慧

牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院皮膚病與性病科，黑龍江牡丹江 157000

瘢痕疙瘩是一種只發(fā)生在人類身上的，以皮膚結(jié)締組織異常增生為特點(diǎn)的疾病，具有難治且易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)。該病屬于病理性瘢痕的一種，黃色人種的發(fā)病率在4.5%～16%，最高可以達(dá)到20%[1]。與其它瘢痕比較，它具有不斷向周圍正常皮膚侵襲生長(zhǎng)、嚴(yán)重疼癢不適和容貌損毀等特性，往往會(huì)對(duì)患者的身心健康造成嚴(yán)重影響，一旦跨越關(guān)節(jié)部位，還會(huì)造成關(guān)節(jié)功能障礙，導(dǎo)致殘疾。由于其發(fā)病機(jī)制尚不明確，導(dǎo)致了臨床上治療方案多樣繁雜，目前我國(guó)最常用的治療方法包括手術(shù)治療、皮損內(nèi)激素注射、激光治療和放療[2]，但單一治療常常有療效差、副作用大、治療周期長(zhǎng)而要求患者具有良好依從性等缺點(diǎn)。提高療效、減少不良反應(yīng)嚴(yán)重程度和縮短治療周期方便患者一直是本病的研究的熱點(diǎn)。本研究通過(guò)術(shù)后皮下埋沒垂直褥式縫合聯(lián)合90Sr-90Y 敷貼治療瘢痕疙瘩，治療1年后分析療效，旨在為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年8月至2020年2月牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院收治的100 例瘢痕疙瘩患者作為研究對(duì)象，按擲硬幣法分為觀察組（58 例）和對(duì)照組（42例）。觀察組中，女36 例，男22 例；年齡8～70 歲，平均（35.10±13.56）歲；病程1.5～22年，平均（6.17±5.23）年；治療前溫哥華瘢痕量表（Vancouver scar scale，VSS）評(píng)分（11.69±3.07）分。對(duì)照組中，女22 例，男20例；年齡6～73 歲，平均（35.79±14.10）歲；病程1～26.5年，平均（6.35±4.41）年；治療前VSS 評(píng)分（11.48±2.60）分。兩組患者性別、年齡、病程、治療前VSS 評(píng)分等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)Berman 等[3]制定的瘢痕疙瘩診斷標(biāo)準(zhǔn)確診者；②同意接受術(shù)后皮下埋沒垂直褥式減張縫合聯(lián)合90Sr-90Y 敷貼或單純90Sr-90Y 敷貼治療者；③自愿加入本研究并接受隨訪者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①瘢痕疙瘩生長(zhǎng)＜1年者；②存在90Sr-90Y 敷貼或手術(shù)禁忌證者（嚴(yán)重感染、急性期皮炎、嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病不能耐受手術(shù)或嚴(yán)重精神疾病等）； ③由于各種原因不能進(jìn)行皮下埋沒垂直褥式減張縫合者； ④病變部位曲度過(guò)大不能接受90Sr-90Y 敷貼治療者；⑤病變范圍過(guò)大不能進(jìn)行瘢痕疙瘩根治手術(shù)者；⑥各種原因不能接受或拒絕隨訪者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

對(duì)照組采用單純90Sr-90Y 敷貼治療： ①治療前交代注意事項(xiàng)，排除90Sr-90Y 敷貼治療禁忌證，患者簽署知情同意書；②醫(yī)用酒精消毒90Sr-90Y 敷貼器，碘伏消毒皮損部位，選用3 mm 厚的鉛片按皮損形狀覆蓋保護(hù)周圍正常皮膚，照射野擴(kuò)至皮損外2 mm；③皮損較大導(dǎo)致90Sr-90Y 敷貼器不能完全覆蓋時(shí)，按規(guī)定時(shí)間更換部位繼續(xù)治療，用鉛片覆蓋的方式避免病變部位重復(fù)照射，照射方式為一次大劑量法，給予每野照射劑量30 Gy；④2 個(gè)月后復(fù)診，根據(jù)患者情況決定是否給予重復(fù)治療。觀察組采用術(shù)后皮下埋沒垂直褥式減張縫合聯(lián)合90Sr-90Y 敷貼治療： ①術(shù)前常規(guī)檢查，排除手術(shù)及90Sr-90Y 敷貼治療禁忌證，告知患者術(shù)前及術(shù)后注意事項(xiàng)，患者簽署手術(shù)知情同意書，設(shè)計(jì)手術(shù)切口并標(biāo)記；②常規(guī)消毒鋪單，1%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，沿設(shè)計(jì)好的切口完全切除瘢痕疙瘩，充分止血，縫合采用皮下埋沒垂直褥式減張縫合，自創(chuàng)面一側(cè)底部的脂肪層進(jìn)針，向外上穿針行走大約1 cm，縫線水平穿過(guò)真皮基底層平行于皮膚表面，再自另一創(chuàng)面基底層進(jìn)針，縫線平行皮膚表面，向內(nèi)下進(jìn)針，沿脂肪層底部穿出，器械打結(jié)，縫線呈D 字形，使對(duì)合后切緣以及切口兩側(cè)相鄰皮膚可以在較大的范圍內(nèi)處于無(wú)張力狀態(tài)。在切口處加用垂直褥式縫合進(jìn)一步減張；③術(shù)后適當(dāng)加壓包扎，每日換藥，觀察手術(shù)切口情況，根據(jù)外科學(xué)的規(guī)定確定拆線時(shí)間：頭面部4～5 d，頸部5～6 d，會(huì)陰部、下腹部6～7 d，上腹部、胸部、背部7～9 d，四肢10～12 d；④拆線后根據(jù)情況制定90Sr-90Y 敷貼治療時(shí)間，保證所有入組病例在術(shù)后11～14 d 內(nèi)接受90Sr-90Y 敷貼治療，治療方式同對(duì)照組。兩組患者治療結(jié)束后觀察隨訪1年。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

分別對(duì)兩組瘢痕疙瘩的治療效果和瘢痕疙瘩癥狀改善情況進(jìn)行評(píng)估。治療效果標(biāo)準(zhǔn)參考蔡景龍版瘢痕整形美容外科學(xué)[4]，具體如下。①治愈：瘢痕疙瘩完全軟化變平，觸摸柔軟，無(wú)結(jié)節(jié)，治療結(jié)束后12 個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)； ②顯效： 瘢痕疙瘩軟化變平達(dá)到60%以上，治療結(jié)束后12 個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)；③無(wú)效：瘢痕疙瘩質(zhì)地、大小僅有輕微變化或無(wú)變化，或皮損范圍超過(guò)原瘢痕疙瘩；有效率=（治愈+顯效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。瘢痕疙瘩癥狀改善情況采用最新版本VSS 評(píng)分[5]，包括色澤、血管分布、厚度、柔軟度、疼痛、瘙癢6 個(gè)方面，滿分18分，最低0 分，分?jǐn)?shù)越低則表明瘢痕疙瘩癥狀越輕微。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，組間比較用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果的比較

觀察組的總有效率高于對(duì)照組有效率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組治療效果的比較[n（%）]

2.2 兩組治療前后VSS 評(píng)分的比較

治療前兩組瘢痕疙瘩VSS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組治療1年后的VSS 評(píng)分均低于治療前，且觀察組VSS 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組治療前后VSS 評(píng)分的比較（分，±s）

表2 兩組治療前后VSS 評(píng)分的比較（分，±s）

組別 例數(shù) 治療前 治療1年后 t 值 P 值觀察組對(duì)照組t 值P 值58 42 11.69±3.07 11.48±2.60 0.38＞0.05 4.55±2.29 7.81±3.94 5.21＜0.05 16.89 7.63＜0.05＜0.05

2.3 兩組的不良反應(yīng)情況

觀察組接受90Sr-90Y 敷貼治療1～2 周后治療部位出現(xiàn)紅斑，隨后紅斑處逐漸脫屑、結(jié)痂伴瘙癢，結(jié)痂脫落后留有較輕的色素沉著或色素減退斑，隨著時(shí)間推移上述不良反應(yīng)逐漸緩解。對(duì)照組在經(jīng)過(guò)第一次90Sr-90Y 敷貼治療后，42 處瘢痕疙瘩均出現(xiàn)上述不良反應(yīng)，變化同實(shí)驗(yàn)組。實(shí)驗(yàn)組增加90Sr-90Y 敷貼治療次數(shù)，有17 處出現(xiàn)水皰、滲出，1 處出現(xiàn)全皮壞死，給予干預(yù)后18 處瘢痕疙瘩滲出、壞死癥狀消失，留有較明顯色素減退斑及瘙癢癥狀。

3 討論

瘢痕疙瘩是一種皮膚科、整容外科及耳鼻喉科常見的疾病，屬于活動(dòng)性瘢痕，因具有侵襲生長(zhǎng)、無(wú)自限性、嚴(yán)重疼癢不適癥狀以及毀容、致殘等特性而對(duì)患者的身心健康造成嚴(yán)重影響[6]。瘢痕疙瘩發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，具體機(jī)制尚不明確，但學(xué)者們普遍認(rèn)為它屬于各種因素導(dǎo)致的成纖維細(xì)胞（fibroblast，F(xiàn)b）異常增生和分泌的疾病[7-8]。90Sr-90Y 敷貼釋放出的β 射線可以使異常Fb 中的Caspase-8 自我活化，進(jìn)而啟動(dòng)Caspase-3，使細(xì)胞蛋白分解，促使其進(jìn)入正常的凋亡程序，避免形成瘢痕疙瘩[9-11]。90Sr-90Y 敷貼所釋放的β射線射程只有3～4 mm，超過(guò)4 mm 后β 射線會(huì)迅速衰減，單次90Sr-90Y 敷貼治療的有效率極低，往往需要多次照射，逐步削減瘢痕疙瘩厚度，而逐漸累加的放射劑量勢(shì)必加重放射性皮炎的嚴(yán)重程度，為患者造成了極大的困擾。

手術(shù)切除瘢痕疙瘩是一種快速、 簡(jiǎn)便的治療方式，但由于術(shù)后切口部位會(huì)出現(xiàn)Fb 的異常增殖和分泌，因此單純手術(shù)治療復(fù)發(fā)率高達(dá)到45%～100%[12]。但有研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)可以消除厚度對(duì)于90Sr-90Y 敷貼療效的影響，患者術(shù)后往往接受1 次90Sr-90Y 敷貼治療就能獲得理想的療效，大大縮短了治療周期，同時(shí)避免了多次90Sr-90Y 敷貼治療導(dǎo)致的發(fā)生嚴(yán)重放射性皮炎的可能。

目前越來(lái)越多的學(xué)者認(rèn)為機(jī)械張力是促進(jìn)瘢痕疙瘩生長(zhǎng)和影響瘢痕疙瘩預(yù)后的重要原因[13-14]。以往瘢痕疙瘩手術(shù)中，術(shù)者常常采用垂直褥式縫合的方式減少切口兩側(cè)張力，但拆線后這種減張作用即消失，皮下埋沒垂直褥式減張縫合可以更加持久的減少機(jī)械張力[15]，更加適合瘢痕疙瘩手術(shù)。本研究將手術(shù)、術(shù)后皮下埋沒垂直褥式減張縫合和90Sr-90Y 敷貼治療聯(lián)合應(yīng)用，提升治愈率，減少副反應(yīng)的嚴(yán)重程度。

本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，治療完成1年后對(duì)兩組瘢痕疙瘩進(jìn)行療效評(píng)估，觀察組的有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組治療1年后的VSS 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示術(shù)后皮下埋沒垂直褥式減張縫合聯(lián)合90Sr-90Y 敷貼治療瘢痕疙瘩療效確切，這考慮和以下作用機(jī)制有關(guān)：第一，手術(shù)切除瘢痕疙瘩后，切口部位新生的幼稚纖維母細(xì)胞較原本趨于成熟的Fb 對(duì)β 射線更加敏感[16]，進(jìn)而提升了90Sr-90Y 敷貼治療的療效；第二，術(shù)后采用皮下埋沒垂直褥式減張縫合的方式減少切緣兩側(cè)及其周圍的機(jī)械張力，抑制促炎因子分泌，進(jìn)而減少免疫細(xì)胞釋放多種炎性介質(zhì)，避免了Fb 分泌大量的細(xì)胞外基質(zhì)[17-18]；同時(shí)，減少機(jī)械張力抑制了角質(zhì)形成細(xì)胞增生，進(jìn)而使血小板源性生長(zhǎng)因子和成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子-β 分泌減少，F(xiàn)b 不能向活性更強(qiáng)的肌成纖維細(xì)胞轉(zhuǎn)化，避免了手術(shù)切口瘢痕疙瘩增生，提升了療效[19-21]。觀察兩組瘢痕疙瘩治療的安全性，發(fā)現(xiàn)觀察組治療后均未發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)，而對(duì)照組隨著90Sr-90Y 敷貼治療次數(shù)的增加放射性皮炎的嚴(yán)重程度逐漸加重，1 例在接受第5 次90Sr-90Y敷貼治療后發(fā)生了全皮壞死，雖經(jīng)對(duì)癥處理后癥狀好轉(zhuǎn)，但遺留的色素減及瘙癢癥狀仍持續(xù)存在。因此術(shù)后皮下埋沒垂直褥式減張縫合聯(lián)合90Sr-90Y 敷貼治療更加安全。

綜上所述，術(shù)后皮下埋沒垂直褥式減張縫合聯(lián)合90Sr-90Y 敷貼治療瘢痕疙瘩有效率高、療程短、副作用小，值得臨床推廣。