黃小夢(mèng) 戴肖婷
(廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院,廣西 南寧,530021)
腦卒中也稱中風(fēng)或腦血管意外,是因腦血管阻塞或破裂引起的以腦血液循環(huán)障礙和腦組織功能或結(jié)構(gòu)損害為表現(xiàn)的急性腦血管疾病,可分為缺血性腦卒中和出血性腦卒兩大類,是我國(guó)成年人第一大致死、致殘性疾病,近5年來我國(guó)腦卒中發(fā)病率達(dá)345.1/100000,城市人群死亡率達(dá)128.23/100000[1]。腦卒中所致的吞咽障礙主要由雙側(cè)大腦皮質(zhì)或皮質(zhì)腦干束導(dǎo)致假性延髓性麻痹和舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)和舌下神經(jīng)的核性或核下性損害導(dǎo)致真性延髓麻痹,臨床以假性延髓性麻痹更為常見。吞咽障礙指為受雙唇、下頜、咽喉、食管功能受損等影響造成的進(jìn)食障礙,可分成功能性與器質(zhì)性吞咽障礙。該狀況屬于腦卒中患者常見一種并發(fā)癥,已明確被世界衛(wèi)生組織列入國(guó)際疾病分類ICD-9、ICD-10 及國(guó)際功能、健康和殘疾分類,吞咽障礙可導(dǎo)致多種并發(fā)癥,包括吸入性肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良、抑郁、社交障礙等,嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致死亡。早期評(píng)估吞咽障礙可以為患者擬定恰當(dāng)?shù)闹委熀涂祻?fù)方案提供科學(xué)依據(jù)[2]。
SSA 是EIIuI[3]等于1966年首先報(bào)道,經(jīng)科學(xué)設(shè)計(jì)專門用于評(píng)定患者的吞咽功能。該量表分為3 個(gè)部分:(1)首先檢查患者是否意識(shí)清楚、對(duì)言語刺激是否有反應(yīng); 能否控制體位、維持頭部位置; 自主咳嗽能力; 有無流涎; 舌的活動(dòng)范圍; 有無呼吸困難; 有無構(gòu)聲障礙、濕性發(fā)音。評(píng)分8 ~23 分。如上述7 項(xiàng)指標(biāo)中出現(xiàn)1 項(xiàng)異常,即認(rèn)為患者未通過吞咽功能評(píng)估,存在吞咽障礙; 如上述指標(biāo)均無異常,進(jìn)一步行吞咽水試驗(yàn)。(2)受訪者采取坐位或直立位,囑其放松,吞咽3 次5ml 水,觀察受訪者每次吞咽中及吞咽后有無以下情況發(fā)生: ①水溢出口外; ②缺乏吞咽動(dòng)作; ③重復(fù)吞咽; ④吞咽時(shí)氣促、咳嗽;⑤吞咽后發(fā)音異常如濕性發(fā)音、聲音嘶啞等。評(píng)分5~11 分,重復(fù)3 次,若完成2 次以上者,可進(jìn)行第三步的60 ml 水吞咽試驗(yàn)。(3)吞咽1 次60 ml 水,觀察: ①是否能全部飲完; ②吞咽中或吞咽后有無咳嗽; ③吞咽中或吞咽后有無喘息; ④吞咽后有無發(fā)音異常如濕性發(fā)音、聲音嘶啞等; ⑤初步判斷誤咽是否存在。該量表的得分為18~46 分,分?jǐn)?shù)越高,說明吞咽功能越差。如果受訪者在全部檢查步驟中,有任意1 項(xiàng)異常,立即停止檢查,認(rèn)為其吞咽功能異常。
適合飲水吞咽困難患者的一般初篩,阮順莉等[4]總結(jié):SSA量表具有一般初篩功能,可用于吞咽障礙患者的初步判斷。2017年JBI 循證護(hù)理數(shù)據(jù)庫(kù)更新的2 篇證據(jù)總結(jié)中指出,GUSS 和SSA是吞咽功能敏感的篩查評(píng)估工具,可用于老年腦卒中患者的吞咽功能評(píng)估,推薦級(jí)別為GradeA。李慧等[5]提出,針對(duì)不同年齡階段,特別是老年人的吞咽障礙篩查選擇不同的篩查表。李萍?xì)g等[6]研究表明,顱腦疾病老年人若未采取合理干預(yù),誤吸發(fā)生率可高達(dá)48% ~53%左右。
SSA 是在2000年提出的用于篩查急性卒中患者吞咽障礙的工具。該工具由三部分組成:第一部分是檢查患者是否具有身體篩查能力;第2 和第3 部分是篩查試驗(yàn)。評(píng)估患者的咳嗽、唾液控制能力、口腔運(yùn)動(dòng)的靈活性、呼吸障礙和發(fā)聲情況;如果沒有出現(xiàn)問題,則觀察患者吞咽水的能力。該工具的敏感性為97%,特異性為90%,陽性和陰性預(yù)測(cè)值分別為92%和96%,是一項(xiàng)簡(jiǎn)單、有效的篩查工具,并且通過病房護(hù)士就能進(jìn)行。該工具在國(guó)內(nèi)外都主要應(yīng)用于腦卒中的患者。由于SSA 引入我國(guó)較早,所以目前SSA 已廣泛的應(yīng)用于評(píng)估腦卒中患者的吞咽功能[7]。SSA 作為敏感的吞咽功能評(píng)估工具,篩查用時(shí)較短,篩查工具也較容易獲取,故研究團(tuán)隊(duì)一致認(rèn)為,吞咽障礙篩查工具明確為SSA,這與復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院開展的循證實(shí)踐項(xiàng)目相同[8]。
4.1 SSA 與進(jìn)食評(píng)估問卷調(diào)查工具-10(Eating AssessmentToo I-10,EAT-10)該量表由Belafsky 等[9]研發(fā),評(píng)估內(nèi)容包括吞咽障礙癥狀、臨床特點(diǎn)、心理狀況和社交影響等方面。該工具簡(jiǎn)便、快速、易掌握,因其可使患者在2min 內(nèi)完成自評(píng)的獨(dú)有優(yōu)勢(shì)而被多個(gè)國(guó)家使用。EAT-10 可由患者進(jìn)行自評(píng),但以問卷形式評(píng)估吞咽功能具有一定的主觀性。分析EAT-10 評(píng)估內(nèi)容可發(fā)現(xiàn)其只適用于已經(jīng)飲水或進(jìn)食的患者。李敏等[10]研究采用SSA 篩查存在吞咽障礙的患者,并聯(lián)合才藤氏吞咽障礙評(píng)價(jià)法對(duì)患者進(jìn)行吞咽障礙評(píng)估,依據(jù)評(píng)分結(jié)果以行動(dòng)研究法為導(dǎo)向?qū)φ`吸風(fēng)險(xiǎn)患者實(shí)行攝食管理,取得良好效果。
4.2 SSA 與多倫多床旁吞咽篩查(TorontoBedsideSwaI-Iowin gScreening Test,TOR-BSST)該項(xiàng)篩查具有較高的陰性預(yù)測(cè)值,可以有效鑒別吞咽功能正常的患者,從避免了陰性結(jié)果患者再做更具體、更昂貴檢查帶來的不必要的成本浪費(fèi)。該量表僅能應(yīng)用于有基本吞咽功能的老年患者的篩查,篩查對(duì)象有一定的限制,并且只能初步篩查出患者是否存在吞咽障礙,產(chǎn)生吞咽困難具體的部位并不能準(zhǔn)確判定。王如蜜等將TOR-BSST首次用于中國(guó)急性腦卒中患者吞障礙的篩查,研究結(jié)果顯示篩檢效果不夠理想,可能與兩者的研究環(huán)境和使用環(huán)境的差異有關(guān),未來需要更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯糠椒▽W(xué)設(shè)計(jì)對(duì)此工具進(jìn)行調(diào)適和檢驗(yàn)。孫麗凱[11]研究采用SSA 對(duì)高齡患者的吞咽障礙狀況進(jìn)行評(píng)估,針對(duì)患者誤吸風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)狀況制定分級(jí)飲食護(hù)理方案,進(jìn)一步完善吞咽攝食護(hù)理安全預(yù)警系統(tǒng),降低吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn),保證了老年患者的飲食安全。
4.3 Gugging 吞咽功能評(píng)估表(TheGugging Swal-Iowing Screen,GUSS)該評(píng)估表通過對(duì)患者注意力、自主咳嗽、清嗓和吞咽口水等條目的觀察, 初步評(píng)估患者基本吞咽能力,對(duì)無異常者再依次吞咽糊狀、液體和固體食物,以累計(jì)得分評(píng)估患者吞咽困難和誤吸風(fēng)險(xiǎn)的程度,并給予飲食建議。肖樹芹等[12]在2013年將英文版GUSS 翻譯成中文,并在腦卒中吞咽障礙患者中進(jìn)行信效度檢驗(yàn),結(jié)果顯示GUSS 的評(píng)定信度、校標(biāo)、效度與區(qū)分效度均較好。鑒于神經(jīng)系統(tǒng)疾病在急性期病情改變迅速,重復(fù)評(píng)估時(shí)間點(diǎn)的科學(xué)性有待進(jìn)一步研究。GUSS 量表可以將有無吞咽障礙進(jìn)行有效區(qū)分,區(qū)分信效度較好。但是,該方法無法確定患者口腔和咽部吞咽過程中具體情況,也無法對(duì)細(xì)微食物靜止性誤吸進(jìn)行有效的篩查。GUSS 與SSA 都能對(duì)吞咽功能的評(píng)估具有良好的可靠性和靈敏度,但就評(píng)估方法而言,SSA 僅通過飲水進(jìn)行吞咽障礙篩查,不能用于不同性狀食物吞咽情況的評(píng)估,而GUSS 應(yīng)用于腦卒中后吞咽障礙患者康復(fù)過程中的飲食指導(dǎo)。GUSS 與SSA 均可應(yīng)用于急性腦卒中患者篩查,但SSA 可廣泛應(yīng)用于一 般老年人或其他疾病患者,并不局限于腦卒中患者[13]。而劉婷等[14]通過對(duì)洼田飲水試驗(yàn)、,GUSS、EAT-10、SSA 等8 個(gè)篩查量表得出結(jié)論,國(guó)內(nèi)關(guān)于腦卒中患者吞咽障礙的篩查方法較多,目前尚無通用的篩查工具,但現(xiàn)有的各類篩查方法均能有效提高吞咽障礙的檢出率、改善患者的預(yù)后。
減少誤吸和吸入性肺炎的發(fā)生是吞咽困難護(hù)理的主要目標(biāo),只有經(jīng)過規(guī)范的篩查,篩選出存在吞咽困難的患者,并對(duì)患者展開相應(yīng)的之類與護(hù)理,才能真正使患者獲益。SSA 可以有效地判斷誤吸,并且評(píng)定過程科學(xué)可靠,循序漸進(jìn),患者不會(huì)覺得不適,是一種簡(jiǎn)便的臨床篩查方法。SSA 評(píng)估誤吸風(fēng)險(xiǎn)并分級(jí)后進(jìn)行護(hù)理干預(yù),對(duì)低、中風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行不同的護(hù)理措施,對(duì)高度風(fēng)險(xiǎn)患者盡早的留置胃管,使腦卒中誤吸風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估流程進(jìn)一步規(guī)范,不僅能防止或減少誤吸、吸入性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生,還能幫助患者恢復(fù)正常吞咽功能,增加護(hù)士及患者家屬對(duì)誤吸風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí),使預(yù)防誤吸工作常規(guī)化、規(guī)范化。腦卒中后誤吸篩查工具和標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一,量表內(nèi)容存在差異,除SSA 和洼田飲水試驗(yàn)在我國(guó)較為常用外,其余工具推廣性均不佳。在臨床實(shí)踐中,護(hù)理人員需綜合考慮患者病情及配合能力,選擇合適的吞咽障礙篩查工具。