劉銀屏 朱瀟

（安康市中醫(yī)醫(yī)院，陜西 安康，725000）

妊娠高血壓疾?。≒HD）屬于妊娠期間特有的疾病，簡稱妊高癥，主要是指妊娠20 周以后孕婦出現(xiàn)高血壓、水腫以及蛋白尿癥狀，嚴(yán)重時會出現(xiàn)抽搐、昏迷、心力衰竭等現(xiàn)象，同時伴有多臟器損傷，如腎臟、大腦等。由于其危害性嚴(yán)重，甚至導(dǎo)致母嬰死亡［1］。但是其病因及發(fā)病機制迄今仍然不清楚，給臨床診斷、治療及護(hù)理造成一定困難。另外由于妊高癥患者病情變化快，病程發(fā)展迅速，并發(fā)癥嚴(yán)重，病死率高，因此早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，針對妊高癥危險因素進(jìn)行干預(yù)，采取有效的護(hù)理措施可以減少并發(fā)癥的發(fā)生率、患者及胎兒損傷率，進(jìn)而提高母嬰的生活質(zhì)量。隨著國內(nèi)外專家對妊高癥相關(guān)危險因素、病因及發(fā)病機制的不斷深入研究，臨床治療及護(hù)理經(jīng)驗的不斷積累，以及護(hù)理理念的不斷更新，使得妊高癥患者的綜合護(hù)理水平不斷提高。加強對高危人群的健康教育和護(hù)理干預(yù)，對妊高癥患者在加強基礎(chǔ)護(hù)理工作的同時進(jìn)行健康宣教、心理護(hù)理、康復(fù)指導(dǎo)、嚴(yán)密觀察病情變化、預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，可有效降低孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒的病死率，以及孕婦和圍產(chǎn)兒致殘率。本文就國內(nèi)外專家對妊高癥患者的臨床護(hù)理研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 對妊高癥高危人群的健康教育及護(hù)理干預(yù)

1.1 高危人群的健康教育中醫(yī)理論認(rèn)為要治未病，可見對疾病的預(yù)防要比治療更重要，嚴(yán)格的產(chǎn)前檢查是防范子癇前期-子癇的重要手段，包括對高危孕婦的識別、早期癥狀和體征的識別并及時采取防范措施［2］。所以針對高危人群如初產(chǎn)婦、年齡≥35 歲或年齡＜19 歲、有妊娠期高血壓疾病史或家族史、孕前患有糖尿病、高血壓、腎病的患者、營養(yǎng)缺乏的孕婦要指導(dǎo)她們定期門診檢查，監(jiān)測血壓及胎兒胎盤發(fā)育情況，加強高危人群對產(chǎn)前檢查的重視程度。微量蛋白尿＞375mg/L 可作為高危孕婦是否發(fā)展為子癇前期的篩選試驗［3］。

1.2 護(hù)理干預(yù)（1）指導(dǎo)高危人群掌握孕產(chǎn)保健知識，保持積極的心態(tài)并適當(dāng)鍛煉身體；（2）注意飲食起居，科學(xué)合理搭配膳食，注意補充微量元素如鈣、鐵、鋅、錳、銅等，防止貧血和低蛋白血癥的發(fā)生；（3）對于肥胖孕婦要控制體重增加；（4）慢性疾病患者應(yīng)繼續(xù)治療原發(fā)病，保持病情平穩(wěn)，將用藥改為孕期安全用藥并使用最低有效劑量［4］；（5）注意監(jiān)測血壓、體重的變化；（6）對于首發(fā)癥狀如上腹部疼痛、視物模糊等癥狀應(yīng)警惕妊高癥的可能；（7）每天保持充足的睡眠對胎兒的健康成長是必不可少的，同時避免劇烈運動及意外損傷的發(fā)生。

2 妊高癥患者的孕期護(hù)理

2.1 心理護(hù)理初產(chǎn)婦缺乏分娩常識與經(jīng)驗，擔(dān)心疼痛，因此對于分娩產(chǎn)生較大的恐懼心理［5］。另外當(dāng)?shù)弥加腥焉锔哐獕杭膊?，產(chǎn)婦會擔(dān)心治療疾病使用的藥物對胎兒造成不良后果，以及對自身產(chǎn)生的損傷，心理上會更加恐懼不安，從而導(dǎo)致過度的精神緊張與焦慮［6］，進(jìn)而使交感神經(jīng)興奮，導(dǎo)致血壓升高，胎盤血供不足，導(dǎo)致妊高癥病情加重的惡性循環(huán)。李運平等［7］研究者在重度妊高癥的臨床觀察及護(hù)理中指出，護(hù)理組患者的宮縮乏力與新生兒窒息發(fā)生率均低于對照組患者，可見心理護(hù)理對妊高癥患者起到積極作用。心理護(hù)理措施主要包括：①對患者進(jìn)行有效的心理指導(dǎo)，對患者講解分娩的整個過程以及妊高癥及其并發(fā)癥的相關(guān)知識，讓患者在了解的基礎(chǔ)上不斷消除恐懼心理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，提倡陪伴分娩與無痛分娩，必要時行剖宮產(chǎn)。②對患者家屬進(jìn)行心理疏導(dǎo)。指導(dǎo)家屬鼓勵患者，及時釋放患者的不良心理情緒，做患者堅實的后盾并幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

③指導(dǎo)患者采用積極的心理暗示。告知孕婦把妊娠看作是自身價值的體現(xiàn)，享受整個妊娠過程，避免消極心理暗示，如擔(dān)心身材走形、記憶力下退及對其它臟器的損傷。囑其保持樂觀的態(tài)度，可采用松弛療法陶冶心靈，如聽音樂、看書、聊天、看風(fēng)景等。④鼓勵患者和家屬多溝通交流。對于妊高癥比較嚴(yán)重的患者，應(yīng)將病情避開患者告知家屬，使家屬做好思想準(zhǔn)備［8］。

2.2 用藥護(hù)理用藥指導(dǎo):向患者指導(dǎo)藥物治療的主要作用是解痙、降壓、鎮(zhèn)靜、抗凝。護(hù)理人員應(yīng)熟悉掌握各種藥物的劑量、作用以及不良反應(yīng)，并根據(jù)患者的病情調(diào)整藥物劑量，向患者宣教藥物的服用方法及不良反應(yīng)。解痙藥物:硫酸鎂是子癇前期解痙和預(yù)防子癇發(fā)作療效最確切、應(yīng)用最廣泛的藥物。何納娟等［9］對硫酸鎂與苯妥英鈉的治療作用進(jìn)行研究比較后表明，硫酸鎂治療子癇的效果優(yōu)于苯妥英鈉。硫酸鎂控制子癇再次發(fā)作的效果優(yōu)于地西泮和冬眠合劑等鎮(zhèn)靜藥物，屬于治療妊高癥的首選藥物，鎂離子可有效抑制運動神經(jīng)末梢對乙酰膽堿的釋放，阻斷對神經(jīng)與肌肉間的傳導(dǎo)，使得患者骨骼肌松弛，對子癇的發(fā)作進(jìn)行有效控制與預(yù)防，并且對孕婦的宮縮以及胎兒均無不良影響［10］。在子癇前期的患者，硫酸鎂可預(yù)防抽搐的發(fā)生及抽搐時吸入性窒息，但不能預(yù)防重度子癇前期導(dǎo)致的靶器官受累所致的母體并發(fā)癥，也不能降低圍產(chǎn)兒死亡率和患病率。

一般使用4～5g的硫酸鎂加入20mL的葡萄糖溶液，以1.0 g～1.5g/h的速度進(jìn)行靜脈注射，每日注射量最多為15～20 g。由于鎂離子比較容易蓄積而中毒，因此在護(hù)理過程中應(yīng)時刻記錄用藥劑量，觀察尿量、呼吸、腱反射和氧飽和度。硫酸鎂的副作用主要有自覺發(fā)熱、面頰潮紅、惡心嘔吐、肌肉無力、頭暈和注射部位刺激感等，發(fā)生率15%～67%。嚴(yán)重時出現(xiàn)運動麻痹、腱反射消失、呼吸抑制、心率失常等。當(dāng)出現(xiàn)消化系統(tǒng)癥狀和疲乏無力時要警惕藥物過量中毒。當(dāng)患者出現(xiàn)不良反應(yīng)時應(yīng)停止用藥，并及時報告醫(yī)生，注射10%的氯化鈣或葡萄糖酸鈣注射液進(jìn)行解救［11］。降壓藥物:血壓輕度升高是機體自我調(diào)節(jié)的一部分，可確保胎盤血供。目前仍無充分證據(jù)證明輕度血壓升高是否值得應(yīng)用降壓藥物治療，但合并肝臟、心臟或凝血功能障礙時降壓標(biāo)準(zhǔn)要降低［12］。目前降壓藥種類很多，應(yīng)選擇不減少腎臟、胎盤灌注，同時對胎兒影響小的藥物，選用熟悉的藥物，并規(guī)范使用。二氮嗪、銅色林、尼莫地平和硫酸鎂不應(yīng)用作妊高癥患者的降壓藥物，禁止使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑［13］。降壓藥的效果有很大的個體差異性，故無法精確地預(yù)測出降壓效果，應(yīng)根據(jù)用藥后的反應(yīng)調(diào)整用藥劑量。要注意平穩(wěn)降壓減少血壓的波動，從而防止心腦血管并發(fā)癥和胎盤早剝的發(fā)生［14］。對于剖宮產(chǎn)的患者要緩慢降壓或停用降壓藥，防止血壓過低。對于有腎病或心臟病的患者可加用利尿劑?；颊咴谑褂美騽r，應(yīng)注意觀察是否存在低血鉀的現(xiàn)象，患者是否會出現(xiàn)腹脹、乏力或者肌張力低等異常癥狀；硝普鈉具有較快且短暫的降壓效果，對患者進(jìn)行靜脈注射時降壓效果顯著，在搶救治療的過程中倘若不按照患者的血壓對滴速進(jìn)行調(diào)整，孕婦會出現(xiàn)過度降壓引發(fā)心悸、頭暈、惡心以及心慌等不良反應(yīng)［15］。在臨床治療中應(yīng)把握好藥物劑量，50mg 的硝普鈉加入500mL的葡萄糖溶液中，滴速為6滴/min，隨后可以每5min 內(nèi)增加2滴，直至達(dá)到滿意的降壓效果［16］。為了更好控制滴速，應(yīng)使用注射泵或輸液泵避光輸入?；颊咴谑褂秒卤絿}嗪靜脈注射時，速度不宜太快，避免由于患者血壓驟減而引發(fā)心悸甚至休克；當(dāng)患者在使用甘露之前應(yīng)仔細(xì)觀察是否有結(jié)晶，若有結(jié)晶體需加熱溶化后使用，并以最快速度輸入，避免不良反應(yīng)的發(fā)生；由于低分子右旋糖酐有擴充血容量的作用，在滴注過程中應(yīng)嚴(yán)格觀察患者的脈搏、血壓以及尿量狀態(tài)，預(yù)防孕婦出現(xiàn)肺水腫和心力衰竭。鎮(zhèn)靜藥物：（1）地西泮：2.5mg～5mg口服，2～3 次/d，或者睡前服用，可緩解患者緊張、焦慮情緒，改善睡眠，預(yù)防和控制子癇。但有學(xué)者認(rèn)為地西泮控制子癇發(fā)作有心搏驟停的風(fēng)險，故不推薦使用［17］。（2）苯巴比妥：鎮(zhèn)靜時口服劑量為30mg/次，控制子癇時肌內(nèi)注射0.1g。（3）冬眠合劑：由氯丙嗪50mg，異丙嗪50mg，哌替啶100mg組成，可抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，有助于解痙、降壓、控制子癇抽搐，通常以1/3～1/2 的量肌注或以半量加入5%的葡萄糖溶液250mL中靜脈滴注。在使用冬眠合劑時出現(xiàn)體位性低血壓現(xiàn)象，則應(yīng)當(dāng)臥床休息，防止摔倒。由于冬眠合劑具有較強的抑制效果，降壓速度比較快，因此患有腦血管疾病或肝臟損傷的患者禁止使用該藥物［18］。其他用藥:（1）糖皮質(zhì)激素：糖皮質(zhì)激素有利于促進(jìn)孕齡＜34 周早產(chǎn)兒胎肺成熟，在早發(fā)型重度子癇前期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可明顯降低新生兒呼吸窘迫的發(fā)生，同時降低新生兒腦室內(nèi)出血、感染和死亡的發(fā)生，并且不增加母親并發(fā)癥的發(fā)生率［19］?？墒褂玫厝姿?mg肌內(nèi)注射，每日2 次，共4次。（2）抗凝治療：抗凝治療可改善重度子癇前期患母兒結(jié)局，目前常用達(dá)肝素40m g皮下注射，每日1～2 次。主要副作用有過敏反應(yīng)、出血、血小板減少和骨質(zhì)疏松等［20］。

2.3 一般護(hù)理（1）休息：采用左側(cè)臥位休息可減輕子宮對腹主動脈、下腔靜脈的壓迫，使回心血量增加，改善子宮胎盤血供，同時降低舒張壓。（2）飲食：給予高熱量、高蛋白、維生素豐富的食物，避免產(chǎn)氣食物和不容易消化的食物，同時注意補充微量元素，少量多餐促進(jìn)吸收。對于水腫的患者應(yīng)該低鹽飲食。（3）每3～4 周做B超了解胎兒、胎盤、羊水情況。

3 妊高癥患者圍產(chǎn)期的護(hù)理

3.1 產(chǎn)前的護(hù)理終止妊娠的時機及分娩方式的選擇：觀察患者病情變化，根據(jù)患者妊高癥程度，選擇合適的分娩方式。輕度子癇前期可等到孕37 周以后，重度子癇＞26 周，經(jīng)治療不穩(wěn)定者建議終止妊娠，孕26～28 周根據(jù)母胎情況決定期待治療是否可行。孕28～34 周，若病情不穩(wěn)定，經(jīng)積極治療24～48 h病情仍加重，應(yīng)終止妊娠。子癇控制2h后或胎心異常超過10min 即使未滿2h也要積極終止妊娠。分娩方式應(yīng)通過對孕婦和胎兒的整體狀況、生育家庭經(jīng)濟狀況進(jìn)行充分評估后選擇最佳方式。由于早發(fā)型重度子癇極低出生體重兒和超低出生體重兒的死亡率仍較高，剖宮產(chǎn)并非最佳選擇[21-24]。監(jiān)測指標(biāo)：監(jiān)測生命體征、胎心音、胎心率的變化，觀察有無子癇的癥狀，如視物模糊、抽搐、昏迷等癥狀并觀察尿量、尿蛋白的變化，必要時做好剖宮產(chǎn)準(zhǔn)備。

3.2 產(chǎn)時的護(hù)理觀察病情變化及孕婦護(hù)理：生產(chǎn)時會因為過度的緊張、宮縮加強、分娩等因素導(dǎo)致產(chǎn)婦的血壓急劇上升，最終導(dǎo)致抽搐，因此臨產(chǎn)時應(yīng)安置孕婦于產(chǎn)房，并給予持續(xù)低流量吸氧、多參數(shù)心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)，密切觀察產(chǎn)婦生命體征的變化情況，判斷是否出現(xiàn)持續(xù)性的頭疼、惡心、嘔吐、腹痛、視物模糊等顱內(nèi)高壓癥狀，以判斷有無顱內(nèi)出血的可能。急查心電圖、肝腎功能、血尿常規(guī)評估有無臟器功能衰竭。觀察孕婦的尿量、宮縮狀況以及胎心等，同時判斷產(chǎn)婦宮口擴張程度以及先露下降狀況，當(dāng)產(chǎn)程進(jìn)展緩慢，胎心緩慢和孕婦狀態(tài)不佳時緊急剖宮產(chǎn)終止妊娠。搶救準(zhǔn)備：（1）用物準(zhǔn)備：在生產(chǎn)時應(yīng)做好孕婦子癇發(fā)作及新生兒的搶救準(zhǔn)備工作，準(zhǔn)備好開口器、氣管切開包、產(chǎn)鉗、抬頭吸引器、助產(chǎn)會陰側(cè)切器械與局部麻醉藥物等，還要準(zhǔn)備好新生兒窒息復(fù)蘇的搶救物品，如吸引器、小兒吸痰管、吸氧管、袖帶、暖箱等。（2）心理護(hù)理：護(hù)士應(yīng)沉著冷靜、嫻熟地進(jìn)行搶救工作，而不是手忙腳亂增加患者的恐懼心理。給予患者肯定的信念，消除患者恐懼心理，給予患者鼓勵的語言，使患者積極配合醫(yī)生。（3）產(chǎn)程觀察：第一產(chǎn)程中安排孕婦充分休息，調(diào)整好心情，注意監(jiān)測血壓，防止抽搐發(fā)生并持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)；第二產(chǎn)程應(yīng)縮短，做好新生兒的搶救及護(hù)理工作；第三產(chǎn)程應(yīng)預(yù)防產(chǎn)后大出血，當(dāng)胎兒的前臂娩出以后應(yīng)對產(chǎn)婦注射10～20U的催產(chǎn)素，嚴(yán)禁使用麥角新堿，避免產(chǎn)婦靜脈血壓升高。當(dāng)胎盤娩出后檢查胎盤的完整性，當(dāng)胎盤不完整時取出殘留在子宮內(nèi)的胎盤碎片，并及時的按摩子宮促進(jìn)收縮。（4）新生兒搶救：胎兒娩出后，立馬清理呼吸道，進(jìn)行Apgar 評分，8～10 分屬正常新生兒，4～7 分為輕度窒息，需清理呼吸道、人工呼吸、吸氧、用藥等措施，0～3 分為重度窒息，需緊急搶救行氣管插管并吸氧，對于低體重兒，評分低的患兒要放到暖箱專人看護(hù)。

3.3 產(chǎn)后護(hù)理（1）預(yù)防產(chǎn)后子癇和大出血：分娩以后大部分產(chǎn)婦均會逐漸恢復(fù)正常，但還有少數(shù)的產(chǎn)婦在產(chǎn)后的24h～5 d之間仍然會發(fā)生子癇或大出血，因此對妊高癥患者的治療不能松懈。由于孕婦使用了硫酸鎂藥物，因此在產(chǎn)后比較容易發(fā)生宮縮乏力，惡露較多，護(hù)理人員在護(hù)理過程中應(yīng)及時觀察產(chǎn)婦的血壓、宮縮以及陰道的流血量，避免產(chǎn)后子癇的發(fā)作?？刹捎名}袋壓迫子宮，防止產(chǎn)后因回心血量增加導(dǎo)致血壓急劇升高和心衰的發(fā)生。（2）預(yù)防產(chǎn)褥感染：產(chǎn)褥期孕婦子宮底會每天下降1～2cm，此時應(yīng)保持孕婦的膀胱空虛，預(yù)防尿潴留。每6h測量孕婦的體溫，倘若體溫≥38℃、脈搏加快或惡露較多等癥狀時，應(yīng)考慮產(chǎn)褥熱并進(jìn)行處理。每天消毒更換切口輔料，做好會陰的清洗及消毒工作，使用消毒好的衛(wèi)生用品。每天按摩子宮促進(jìn)子宮恢復(fù)及惡漏的排出。（3）心理護(hù)理：產(chǎn)后應(yīng)做好新生兒的護(hù)理工作，可使產(chǎn)婦安心，減少產(chǎn)婦的焦慮與過度緊張，時刻觀察產(chǎn)婦的情緒變化，進(jìn)行有效的溝通，緩解產(chǎn)婦的焦躁情緒，可以有效預(yù)防子癇的發(fā)生。糾正患者及家屬對新生兒性別錯誤認(rèn)識，指導(dǎo)家屬體諒愛護(hù)患者，可明顯緩解產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁。（4）康復(fù)指導(dǎo)：根據(jù)患者重要臟器功能狀況判斷是否給予母乳喂養(yǎng)，在病情允許的情況下鼓勵產(chǎn)婦早期下床做運動，需要臥床休息的患者指導(dǎo)患者活動四肢，以防止深靜脈血栓，并有利于促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，避免肺部感染。

4 子癇的護(hù)理

子癇可發(fā)生在產(chǎn)前、產(chǎn)時、產(chǎn)后。子癇為妊娠高血壓疾病最嚴(yán)重的階段，是導(dǎo)致母兒死亡的最主要原因，因此子癇患者的護(hù)理極為重要。發(fā)生子癇時，應(yīng)做到協(xié)助醫(yī)生控制抽搐，保持呼吸道通暢，立即吸氧，并用開口器在上、下臼齒之間放置一纏好紗布的壓舌板，用舌鉗固定舌頭，以防舌咬傷或致舌后墜而堵塞氣道。采用固定套固定患者，防止跌打損傷，設(shè)專人護(hù)理，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征及意識的變化，記錄出入量。配合醫(yī)生做好用藥及搶救護(hù)理，并為隨時為終止妊娠做好準(zhǔn)備。將患者置于暗室靜臥，減少刺激。在對患者治療和護(hù)理時，動作要做到輕、快、準(zhǔn)、穩(wěn)，防止對患者造成刺激而發(fā)生再次抽搐。

5 并發(fā)癥的護(hù)理

當(dāng)發(fā)生高血壓腦病和腦血管意外時，要嚴(yán)密觀察意識、瞳孔、判斷有無腦疝的發(fā)生，并做好生活護(hù)理，防止與長期臥床有關(guān)的并發(fā)癥。HELLP 綜合征指在重度子癇前期基礎(chǔ)上伴有溶血、肝酶升高和血小板降低的綜合征。當(dāng)患者出現(xiàn)上腹部疼痛，伴惡心、嘔吐、黃疸、全身出血等癥狀時警惕發(fā)生本病，應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、記錄出入量、監(jiān)測肝腎功能。預(yù)防高血壓心臟病及肺水腫的發(fā)生，當(dāng)患者出現(xiàn)端坐呼吸，呼吸困難，咳粉紅色泡沫痰、肺部出現(xiàn)濕羅音時要警惕，做好心衰和肺水腫的護(hù)理工作。

6 小結(jié)

妊娠高血壓疾病嚴(yán)重威脅孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒生命安全，需加強高危人群的健康教育，提高孕婦自我識別、自我監(jiān)測自身高危因素，并促進(jìn)其主動尋求相關(guān)專業(yè)知識和專業(yè)指導(dǎo)。嚴(yán)格產(chǎn)前檢查和監(jiān)測，防止妊高癥的發(fā)生。懷孕過程中合理給予營養(yǎng)，補充微量元素、蛋白質(zhì)、維生素。需根據(jù)妊高癥患者病情的不同程度給予不同的護(hù)理措施，加強整個妊娠過程中的心理護(hù)理和用藥安全護(hù)理，積極治療原發(fā)病，提高對并發(fā)癥的預(yù)見能力，防止并發(fā)癥的發(fā)生，可有效降低孕產(chǎn)婦以及圍產(chǎn)兒的死亡率，提高產(chǎn)婦和新生兒生活質(zhì)量。