隆鳳跡

（南寧市第四人民醫(yī)院，廣西 南寧，530023）

耐多藥性結(jié)核?。∕DR-TB）是指至少對異煙肼、乙胺丁醇、利福平等抗結(jié)核藥物同時耐藥結(jié)核病，依據(jù)2015年WHO 全球結(jié)核病報告，我國全球MDR-TB 患者總數(shù)為48 萬例，而新發(fā)病例為10 萬例。MDR-TB 特點為痰菌陰轉(zhuǎn)慢、不良反應(yīng)多及傳染期長、管理復(fù)雜等，MDR-TB 流行于傳播成為全球公共衛(wèi)生、結(jié)核病防治工作面臨嚴峻考驗。研究指出[1]，患者基于“規(guī)范化、完成規(guī)定療程”用藥治療前提下，多數(shù)MDR-TB 患者仍然可治愈。對臨床MDR-TB 患者而言，以中老年人群多見，該類人群特點為文化程度偏低、知識掌握程度偏低、依從性偏低、臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)，肺結(jié)核患者不遵醫(yī)囑行為發(fā)生率高達52.30%。但對于MDR-TB 患者而言，需長期治療，對藥物副作用擔憂，病情好轉(zhuǎn)后自行減藥、停藥，停服、漏服現(xiàn)象明顯，遵醫(yī)囑行為能力較差[2]。結(jié)核菌耐藥情況多見于在家聯(lián)合用藥、單一用藥及不規(guī)則治療等情況，其敏感菌被殺滅，部分耐藥變異菌存留繁殖，并形成耐多藥結(jié)核病惡性循環(huán)。為此，分析耐多藥肺結(jié)核患者依從性影響因素，并擬定合理化護理措施干預(yù)，對保證耐多藥肺結(jié)核病治療療效起著重要臨床意義。文章就耐多藥肺結(jié)核及其患者治療依從性的護理措施研究進展如下闡述，現(xiàn)報道如下。

1.影響耐多藥肺結(jié)核治療依從性因素

1.1 年齡目前對結(jié)核病耐藥發(fā)生是否與年齡相關(guān)存在多重觀點。青壯年結(jié)核患者與其他年齡階段結(jié)核患者相比較，耐藥發(fā)生率顯著偏高。對其原因分析得出，青壯年患者流動性大、工作及生活壓力大等因素有關(guān)，導(dǎo)致抗結(jié)核治療不規(guī)范發(fā)生耐藥[3]。老年結(jié)核病患者因自身身體素質(zhì)、免疫力差，加之老年患者自理能力差、自我衛(wèi)生意識薄弱、服藥不規(guī)律及合并多種疾病等因素綜合下，導(dǎo)致抗結(jié)核治療依從性差，往往會存在不規(guī)范用藥，甚至?xí)袛嘀委?，引起耐藥發(fā)生。

1.2 經(jīng)濟條件結(jié)核耐藥產(chǎn)生重要原因之一為結(jié)核病患者經(jīng)濟條件差。對耐藥結(jié)核病患者而言，往往需要服用價格昂貴二線抗結(jié)核藥物，會對患者造成很大經(jīng)濟負擔，對部分患者而言，會因經(jīng)濟壓力較大并中斷治療，患者得不到規(guī)范化治療[4]。同時，耐藥結(jié)核患者因治療昂貴、療程長及治愈難，極易形成慢性傳染源，會導(dǎo)致耐藥結(jié)核病擴散傳播，為耐藥結(jié)核病防治造成巨大挑戰(zhàn)。

1.3 文化程度對文化程度偏低人群而言，從事工作環(huán)境較差，往往對結(jié)核病防治知識知曉程度偏低，且經(jīng)濟條件相對較差，抗結(jié)核治療依從性顯著偏低，患病后不知道正規(guī)結(jié)核病防治機構(gòu)就醫(yī)，往往會延誤病情，并造成耐藥發(fā)生[5]。為此，耐藥結(jié)核病依從性偏低重要危險因素之一為文化程度偏低。

1.4 不規(guī)范治療患者自身對結(jié)核病危險性認知程度不足、健康保健意識相對薄弱、經(jīng)濟壓力大、文化水平低及醫(yī)療條件差，治療過程中會合并多種不良反應(yīng)等原因，導(dǎo)致抗結(jié)核病治療中斷、反復(fù)用藥及不規(guī)律用藥等不規(guī)范治療，會引起耐藥發(fā)生。而耐多藥結(jié)核病患者依從性偏低重要危險因素之一為不規(guī)范治療[6]。研究指出[7]，當抗結(jié)核治療次數(shù)越多、治療時間越長，則耐藥可能性顯著增加。不規(guī)范治療會造成抗菌濃度出現(xiàn)亞抑菌濃度，促使藥物針對敏感性，對非敏感菌而言，因濃度不足導(dǎo)致變異，產(chǎn)生耐藥甚至耐多藥。因此，治療過程中，盡可能縮短抗結(jié)核病治療時間，依據(jù)藥敏結(jié)果選擇合理治療方案。遵醫(yī)囑服藥、不間斷、不漏服，一次性治愈。現(xiàn)代結(jié)核病控制策略上，針對非住院肺結(jié)核患者，實行全面監(jiān)督化治療，可保證患者規(guī)律用藥，提高治愈率。

2.耐多藥肺結(jié)核提高治療依從性的護理措施

2.1 健康宣教健康教育開展作為短時間內(nèi)提高治療依從性重要措施。研究指出[8]，對不同年齡段耐多藥肺結(jié)核患者開展健康教育，結(jié)果得出，相比較未開展健康教育人群，開展后，30～、50～、70～患者依從性從50.25%、60.45%、65.48%上升至75.26%、85.26%、89.59%。健康教育作為一項成本偏低、效果顯著護理措施，被廣泛用于臨床各類疾病干預(yù)中，并獲得顯著成效。對耐多藥肺結(jié)核患者而言，以提高患者對疾病知識掌握程度尤為重要[9]。應(yīng)當依據(jù)患者個人特點進行調(diào)查，并擬定合理應(yīng)對措施，開展針對性護理措施。發(fā)放疾病知識相關(guān)手冊，定期為結(jié)核病耐多藥肺結(jié)核患者播放結(jié)核病教育視頻，住院期間每周進行一次研討會、講座，及時向患者講解疾病相關(guān)知識，耐心回答患者疑慮，消除耐多藥肺結(jié)核患者顧慮，加強患者對疾病知識認知，積極配合醫(yī)師開展治療。

2.2 心理干預(yù)對耐多藥肺結(jié)核患者而言，因作為一類傳染性疾病，家人、朋友往往會存在遠離、躲避情況，且外界歧視程度偏高[10]。對上述患者而言，往往會伴有多種不良情緒，如焦慮、抑郁等，會對后期治療順利開展造成影響。研究指出[11]，采取針對性心理護理措施干預(yù)耐多藥肺結(jié)核患者，則干預(yù)后，患者焦慮情緒、抑郁情緒得到顯著改善。對其結(jié)果指出，心理干預(yù)下，以緩解耐多藥肺結(jié)核患者不良情緒，對提高依從性起著重要臨床意義。目前有關(guān)心理干預(yù)模式較多，如個性化心理護理、自我認知意識提升、家庭聯(lián)合干預(yù)等，上述多種心理干預(yù)模式側(cè)重點均為緩解患者不良情緒，提高對治療信心，幫助患者提高治療依從性[12]。隨著現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)事業(yè)不斷發(fā)展，QQ、微信等新媒體應(yīng)用下，護理人員利用新媒體可加強與患者溝通，展開心理指導(dǎo)工作，了解患者日常生活習(xí)慣，推薦音樂，幫助患者樹立健康作息習(xí)慣等措施，轉(zhuǎn)移注意力，以提升依從性。

2.3 政府支持根據(jù)《中國全球基金結(jié)核病項目》，可適當對經(jīng)濟困難MDR-TB 患者提供資金支持，進而有效緩解經(jīng)濟壓力，免費提供抗結(jié)核藥品，免費提供痰涂片、痰菌、肝功能等檢查（前6 個月免費檢測1 次，后18 個月每2 個月免費檢測1 次），并在0、3、6 個月免費進行胸片檢測，并適當報銷路費，解除MDR-TB患者經(jīng)濟后顧之憂[13]。

2.4 層級管理成立醫(yī)師、護士組成患者支持小組，依據(jù)患者遵醫(yī)囑差異性，開展層級責任制服藥督導(dǎo)。設(shè)置專人負責與家屬溝通，對患者認知能力、不愿服抗拒程度、特殊需求進行評估，分層次對患者進行服藥指導(dǎo)。當患者認知能力、受教育水平及服藥依從性等處于較低層次患者，可開展支持小組強化對患者用藥指導(dǎo)[14]。小組成員對患者提供關(guān)懷，使其感受到醫(yī)務(wù)人員溫暖，有效減輕心理壓力。每周開展2 次電話隨訪、每月進行1 次家庭隨訪，并向患者強調(diào)不間斷用藥及按時用藥重要性，督導(dǎo)患者全程規(guī)律用藥。及時電話隨訪了解患者用藥不良反應(yīng)狀況，指導(dǎo)患者按時復(fù)診，定期查看肝、腎及X 線胸片[15]。對受教育程度偏高患者，因工作原因所致服藥依從性較差患者，可由家屬、朋友督促服藥、復(fù)查，家屬對患者服藥后不良反應(yīng)及時觀察，對癥開展處理，依據(jù)復(fù)查時間，復(fù)查前2d，責任護士及時予以電話提醒，督導(dǎo)復(fù)診及取藥。

3.小結(jié)

耐多藥結(jié)核病病程時間長，且治療費用偏高，治愈率偏低，會影響人體正常健康。但耐多藥結(jié)核病治療中，多數(shù)患者缺乏對疾病知識了解程度，造成治療依從性較差或喪失信心停藥治療。因此，臨床多數(shù)耐多藥結(jié)核病患者整體治療效果欠佳。對上述患者而言，醫(yī)護人員如何提高耐多藥結(jié)核病患者治療依從性，保證后續(xù)治療療效，降低并發(fā)癥發(fā)生率尤為重要。通過分析耐多藥結(jié)核病相關(guān)影響因素，并擬定合理應(yīng)對護理措施干預(yù)，對保證整體診療順利開展尤為重要。對臨床護理人員而言，護理措施開展中，仍需依據(jù)患者個人特點進行擬定，最大程度保證護理效果，提高治療依從性。