黃小玲

（貴港市港北區(qū)人民醫(yī)院，廣西 貴港，537100）

子宮瘢痕妊娠(GSP)多見于剖宮產(chǎn)手術(shù)后，病情特殊，具體指剖宮產(chǎn)術(shù)后滋養(yǎng)葉細(xì)胞與受精卵在子宮瘢痕處著床，胚囊由瘢痕組織的纖維組織與肌肉層包裹，使其完全與子宮腔隔離，胚囊可在瘢痕組織中繼續(xù)生長發(fā)育，增加自然破裂、致命性出血風(fēng)險[1-2]。因子宮瘢痕是無收縮的纖維結(jié)締組織，如果誤行人工流產(chǎn)或繼續(xù)妊娠，則可能無法閉鎖血管，引起不受控制的大量出血，GSP 合并大出血患者多需要采取切除子宮術(shù)式治療，較大程度上降低患者生活質(zhì)量，嚴(yán)重影響患者身心健康[3-4]。

1.分析病因

目前臨床尚未明確GSP 的病因，但有研究認(rèn)為子宮峽部瘢痕處厚度較周邊肌層薄弱凹陷，同時可能伴隨增生血管、肌層炎癥、玻璃樣變性[5]，提出子宮峽部瘢痕處肌層血管增生與缺陷是導(dǎo)致GSP 的主要病機，此外也可能與子宮蛻膜發(fā)育不良、子宮內(nèi)膜炎、子宮切口部位合并慢性炎癥因子對受精卵的趨化效果等有關(guān)[6-7]。

2.主要癥狀

GSP 無特殊性癥狀，大部分患者均存在剖宮產(chǎn)史、人工流產(chǎn)史、停經(jīng)史等，主要癥狀以停經(jīng)后出現(xiàn)不規(guī)則的陰道流血、可能伴隨腹痛，部分患者可能早期被誤診為宮內(nèi)早孕，GSP 發(fā)展至中晚期可能被誤診為稽留流產(chǎn)、先兆流產(chǎn)等[8-9]，如被誤治則可能引發(fā)大出血，最終發(fā)展至需要切除子宮的結(jié)局，導(dǎo)致患者喪失生育功能，威脅患者生命安全[10-11]。也存在部分GSP 患者僅有停經(jīng)而無明顯陰道流血，患者可因停經(jīng)接受超聲檢查被確診[12]。

3.臨床診斷

超聲檢查:超聲檢查是臨床診斷GSP 的基礎(chǔ)檢查技術(shù)，應(yīng)用陰道彩色多普勒超聲檢查結(jié)果可清晰顯示宮腔、宮頸內(nèi)口、局部基層回聲與形態(tài)變化[13]，子宮縱切面聲像圖可直接顯示孕囊與子宮切口之間的關(guān)系，并且可評估孕囊周邊血流來源，輔助診斷切口妊娠[14]。因GSP 影像學(xué)表現(xiàn)相對特殊，因此臨床診斷難度不高，且針對合并剖宮產(chǎn)史的早孕患者行相關(guān)彩色多普勒檢查意義重大，尤其以經(jīng)陰道彩色多普勒可早期了解子宮切口處的血流表現(xiàn)，可提高診斷準(zhǔn)確性，降低誤診風(fēng)險[15-16]。MRI:MRI 檢查結(jié)果可顯示子宮前壁孕囊著床位置，檢查具有無創(chuàng)特點，可多個平面成像，具有強分辨力，可觀察孕囊與子宮肌層的關(guān)系，檢查結(jié)果準(zhǔn)確性高，但檢查成本高昂[17]。測定人絨毛膜促性腺激素(HCG):GSP 患者尿液與血液測定HCG 結(jié)果顯示陽性也可作為輔助診斷的觀察指標(biāo)[18]。

4.護理進展

心理疏導(dǎo):護士關(guān)注GSP 患者的情緒表現(xiàn)，了解患者陰道流血表現(xiàn)，詢問患者對疾病治療預(yù)期目標(biāo)，向患者解釋不是所有的GSP 患者都需要切除子宮，介紹治療進展，關(guān)注患者的心理壓力與影響因素，積極疏導(dǎo)，仔細(xì)介紹治療方法，積極給予心理安慰，維持穩(wěn)定情緒[19-20]。觀察病情變化:GSP 患者臨床癥狀以停經(jīng)后陰道流血為主，患者入院治療時需嚴(yán)密監(jiān)測腹脹與腹痛表現(xiàn)，及時向醫(yī)師反饋，重點監(jiān)測血變化，直至指標(biāo)恢復(fù)正常[21]。清宮術(shù)的有效護理配合:如子宮切口下段愈合不徹底、纖維化而引起瘢痕位置血液供應(yīng)量小的情況，并且瘢痕位置形成竇道與裂縫[22]，而竇道與裂縫則與子宮腔存在相通關(guān)系，該情況下受精卵可經(jīng)竇道、裂縫進入肌層內(nèi)部并種植，針對該類型患者是否可行清宮術(shù)治療，需要結(jié)合子宮前壁瘢痕水平肌層完整程度進行判斷[23-24]。對符合清宮術(shù)治療適應(yīng)證的患者，護士在術(shù)前積極給予健康教育，告知手術(shù)治療必要性，協(xié)助各項實驗室檢查，確保通暢輸液，加強心電監(jiān)護，觀察體征變化，術(shù)后密切監(jiān)測陰道流血表現(xiàn)，科學(xué)評估氣味、出血量與顏色、評估腹痛程度，盡快做好手術(shù)準(zhǔn)備工作[25-26]。子宮動脈栓塞術(shù)護理:子宮動脈栓塞術(shù)的應(yīng)用優(yōu)勢包括不會影響患者生育功能、對內(nèi)分泌功能影響較小等[27]，術(shù)后護士重點觀察穿刺點敷料有無滲血與瘀斑表現(xiàn)，將沙袋放置在穿刺點位置，控制時間<6h，確保敷料干燥[28]。指導(dǎo)患者穿刺側(cè)下肢制動2h，重點觀察下肢足背動脈搏動、皮膚溫度、顏色，指導(dǎo)患者保持絕對臥床休息24h，鼓勵患者增加飲水量，促進排出對比劑[29-30]。因動脈栓塞后局部組織可能存在缺血表現(xiàn)，甚至出現(xiàn)吸收壞死物質(zhì)導(dǎo)致溫度上升，因此術(shù)后監(jiān)測患者體溫變化，重視患者主訴，警惕妊娠未終止表現(xiàn)，及時上報醫(yī)師處理[31-32]。

5.小結(jié)

GSP 確診后可經(jīng)藥物保守治療與手術(shù)治療，其中藥物保守治療效果緩慢且不穩(wěn)定，而常見的手術(shù)治療方法包括子宮動脈栓塞術(shù)與清宮術(shù)，其中子宮動脈栓塞術(shù)應(yīng)用優(yōu)勢包括并發(fā)癥風(fēng)險低、微創(chuàng)，尤其適用于孕周大、藥物治療失敗、存在大出血、影像學(xué)檢查結(jié)果證實子宮切口嚴(yán)重愈合不良的患者。護士為GSP患者提供護理服務(wù)，從基礎(chǔ)護理、手術(shù)護理、心理護理、并發(fā)癥護理等方面干預(yù)，減輕患者身心痛苦，提高治療效果。